Ágrip veggspjalda
V-01 Staðbundinn æxlisvöxtur með uppruna í fleiðru á Íslandi
Tryggvi Þorgeirsson, Helgi J. Ísaksson, Hrönn Harðardóttir, Hörður Alfreðsson, Tómas Guðbjartsson
Inngangur: Æxlisvöxtur upprunninn í fleiðru getur verið staðbundinn eða útbreiddur um himnuna. Æxli af fyrrnefndu gerðinni nefnast á ensku Solitary Fibrous Tumors of the Pleura (SFTP) en um 20% þeirra eru illkynja og draga þá þriðjung sjúklinga til dauða. Algengari og betur rannsökuð eru mesothelioma, sem vaxa með dreifðum hætti, tengjast útsetningu fyrir asbesti og hafa nær 100% dánarhlutfall. Markmið rannsóknarinnar er að nýta hagstæðar aðstæður hér á landi til lýðgrundaðrar (e. population-based) úttektar á SFTP og ákvarða nýgengi sjúkdómsins sem hingað til hefur ekki verið þekkt.
Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn og fengust upplýsingar um sjúklinga með SFTP úr sjúkragögnum og skrám rannsóknarstofu í meinafræði. Vefjafræði æxlanna var yfirfarin af meinafræðingi. Til samanburðar voru upplýsingar um nýgengi mesothelioma sóttar til Krabbameinsskrár Krabbameinsfélags Íslands.
Niðurstöður: Alls greindust 11 sjúklingar með SFTP á tímabilinu (8 konur og 3 karlar, meðalaldur 60 ár) en 35 með mesothelioma (4 konur og 31 karl, meðalaldur 68 ár). Árlegt aldursstaðlað nýgengi SFTP og mesothelioma er því 1,4 og 4,0 af 1.000.000 (95% öryggisbil 0,69-2,5 og 2,6-5,4). Aðeins 3 sjúklingar með SFTP höfðu einkenni af sjúkdómnum en hinir greindust fyrir tilviljun. Allir sjúklingarnir voru meðhöndlaðir með brottnámi æxlis í opinni aðgerð utan einn sem greindist við krufningu. Engir alvarlegir fylgikvillar komu upp í eða eftir aðgerð. Endurkoma sjúkdómsins hefur ekki verið skráð í neinu tilfelli og enginn sjúklinganna látist úr sjúkdómnum (miðgildi eftirfylgni 70 mán.).
Ályktanir: Á 24ra ára tímabili greindust hér á landi 46 tilfelli æxlisvaxtar með uppruna í fleiðru. Fjórðungur þeirra voru staðbundin SFTP æxli sem í öllum tilvikum sýndu af sér góðkynja klíníska hegðun og vefjagerð. Þótt um sé að ræða litla rannsókn og fá tilfelli er þetta fyrsta lýðgrundaða rannsóknin sem vitað er um á SFTP og gefur hún nýgengið á þessum sjaldgæfa sjúkdómi.
V-02 Þrívíddarlíkan af mjúkvefjaæxli í hnésbót og nærliggjandi vefjum
Eyþór Örn Jónsson, Paolo Garguilo, Hildur Einarsdóttir, Halldór Jónsson jr
Tilgangur: Tilgangur verkefnisins var að skapa þrívíddarlíkan af mjúkvefjaæxli í hnésbót ásamt nærliggjandi vefjum og meta hvort líkanið gagnaðist við undirbúning á brottnámi æxlisins.
Efniviður og aðferðir: Sjúklingurinn er áður hraustur 41 árs gamall karlmaður sem gekkst undir segulómskoðun vegna verkja í hné og greindist þá með mjúkvefjaæxli djúpt í hnésbótinni. Hefðbundnar segulómmyndir eru of grófar til að gera þrívíddarlíkön út frá og því var gerð sérstök segulómskoðun með þynnri og þéttari sneiðum. Út frá þeirri rannsókn voru vefir hnésbótarinnar einangraðir og endurbyggðir með myndvinnsluforritinu MIMICS (útgáfa 11.11).
Niðurstöður:Vel gekk að einangra og endurbyggja þá vefi í hnésbótinni sem skiptu máli með tilliti til brottnáms á æxlinu; lærbein, vöðva, æðar og taugar. Í MIMICS er hægt að skoða þrívíddarlíkanið út frá öllum sjónarhornum og birta og fjarlægja mismunandi vefi að vild. Einnig var gert haldbært gipsmódel. Við aðgerðina kom í ljós að líkanið spáði mjög vel fyrir um legu æxlisins og kringliggjandi líffæri.
Ályktun: Þrívíddarlíkön hafa reynst gagnleg við undirbúning ýmissa aðgerða, meðal annars á beinum. Líkangerð af mjúkvefjaæxlum er erfiðari og þau hafa ekki náð mikilli útbreiðslu. Þau gætu hins vegar verið gagnleg viðbót við hefðbundna myndgreiningu til undirbúnings aðgerða á krefjandi svæðum þar sem sem mjúkvefir koma við sögu, svo sem í hnésbótinni. Þrívíddarlíkön sýna afstöðu vefja með skýrum hætti og það er fljótlegra og auðveldara að átta sig á þeim heldur en hefðbundinni tvívíðri framsetningu á myndgreininargögnum. Reynslan sem fékkst með gerð þessa þrívíddarlíkans lofar góðu og þrívíddarlíkön af mjúkvefjum geta án efa nýst í öðrum sérgreinum.
V-03 Sjálfsprottið loftbrjóst báðum megin samtímis vegna lungnameinvarpa eistnakrabbameins. - Sjúkratilfelli af Landspítala
Gígja Guðbrandsdóttir, Ásgerður Sverrisdóttir, Adolf Þráinsson, Guðmundur Vikar Einarsson1, Tómas Guðbjartsson
Inngangur: Sjálfsprottið loftbrjóst er algengur sjúkdómur sem í 2-4% tilvika getur greinst báðum megin samtímis (simultaneous bilateral spontaneous pneumothorax, SBPS). Er þá oftast um lífshættulegt ástand að ræða, enda langflestir þessara sjúklinga með króníska lungnasjúkdóma, t.d. lungnaþembu og herpusjúkdóma. Í einstaka tilfellum getur SBPS greinst í sjúklingum með aðra sjúkdóma í lungum, oftast krabbamein. Hér er lýst ungum manni með SBSP vegna lungnameinvarpa eistnakrabbameins.
Tilfelli: 18 ára karlmaður leitaði á bráðamóttöku Landspítala með tveggja daga sögu um mæði og brjóstverk. Hann hafði aldrei reykt en sex mánuðum áður hafði hann greinst með eistnakrabbamein (non-seminoma) með meinvörpum í heila, augum, aftanskinurými og báðum lungum. Hægra eista var fjarlægt og gefin lyfjameðferð með bleomycin, etoposíð og cisplatin. Sjúkdómurinn í lungum svaraði meðferð mjög vel. Fjórum mánuðum síðar voru merki um stækkun meinvarpa í heila og var þá lyfjameðferð breytt í etoposíð, ifosfamide auk cisplatins. Þar að auki var beitt tveggja mánaða geislameðferð á höfuð og háskammta sterameðferð (prednisólon) sem hann hafði nýlokið við þegar hann kom á bráðamóttöku. Þar var hann einkennalítill í hvíld, cushingoid, með öndunartíðni 28, SO2 97% án súrefnis, BÞ 136/86 og púls 120. Öndunarhljóð voru minnkuð beggja vegna og á lungnamynd og TS af lungum sást loftbrjóst beggja vegna, með 48% samfalli á hægra lunga og 51% á því vinstra. Komið var fyrir brjóstholskera beggja vegna og tveimur dögum síðar, þegar loftleki hafði stöðvast, var gerð fleiðruerting (pleurodesis) með mepacrine (alls 4 skammtar hvoru megin á fjórum dögum) sem hann þoldi vel. Einkenni gengu til baka, brjóstholkerar voru fjarlægðir tveimur dögum síðar og síðan hafin ný lyfjameðferð. Stuttu eftir útskrift greindust lifrarmeinvörp og heilameinvörpin reyndust stækkandi. Lést hann úr þeim tæpum tveimur mánuðum síðar.
Umræða: SBPS getur greinst hjá sjúklingum með lungnameinvörp eistnakrabbameins. Um er að ræða afar sjaldgæft fyrirbæri og er orsök loftlekans talin blæðing inn í meinvarp aðlægt fleiðru eða drep, t.d. eftir krabbameinslyfjameðferð. Athyglisvert er hversu lítil einkenni þessi sjúklingur hafði í hvíld, jafnvel þótt stór hluti beggja lungna væri samanfallinn.
V-04 Risablaðra í lunga læknuð með skurðaðgerð
Hilmir Ásgeirsson, Dóra Lúðvíksdóttir, Ólafur Kjartansson, Tómas Guðbjartsson
Inngangur: Risablaðra í lungum (giant bulla) er loftfyllt rými sem nær yfir >1/3 lungans. Þetta er sjaldgæft fyrirbæri og orsökin eyðing og þensla á lungnavef líkt og sést í lungnaþembu. Í blöðrunum er lítið loftflæði og taka þær lítinn þátt í lofskiptum. Með vaxandi stærð blöðrunnar finna sjúklingar fyrir mæði og hætta á fylgikvillum eins og blæðingum, sýkingum og loftbrjósti eykst. Því getur þurft að fjarlægja risablöðrur með skurðaðgerð. Hér er lýst slíku tilfelli sem greindist á Landspítala.
Tilfelli: 49 ára stórreykingamaður var greindur á lungnamynd með risastóra blöðru í hægra lunga. Hann hafði 3ja mánaða sögu um endurteknar efri loftvegasýkingar, þurran hósta og vaxandi mæði. Hann var áður hraustur og hafði ekki fyrri sögu um lungnasjúkdóma. Á TS sást að blaðran var 17 cm í þvermál, staðsett í neðra blaði þar sem hún þrýsti á efra og miðblað. Einnig sáust minni blöðrur miðlægt í efra blaði en vinstra lunga var eðlilegt að sjá. Rúmmál risablöðrunnar mældist 3,1 L á sneiðmyndunum en heildarrúmmál blaðranna 3,2 L. Öndunarmæling sýndi talsverða herpu en þó með blandaðri mynd (tafla I). Með því að bera saman lungnarúmmálsmælingar með tveimur mismunandi aðferðum, þrýstingsaðferð (heildarlungnarúmmál) og þynningaraðferð (lungnarúmmál með virku loftflæði), var rúmmál blaðranna áætlað 2,9 L (tafla I). Vegna einkenna sjúklings og stærðar blaðranna var ákveðið að taka sjúkling í aðgerð. Blöðrurnar í efra blaðinu voru fjarlægðar með fleygskurði (bullectomy) þar sem notast var við Goretex®-remsur til styrkingar á heftilínunni. Risablaðran var síðan fjarlægð í heild sinni með leifum neðra blaðs (e. lobectomy). Einnig var gerð fleiðrulíming með talkúmi til að fyrirbyggja loftleka. Bati eftir aðgerð var góður, kerar voru fjarlægðir á 3. degi og sjúklingur útskrifaður viku frá aðgerð. Fjórum mánuðum síðar er hann við góða heilsu og aftur kominn til vinnu. Öndunarmælingar eftir aðgerð sýna verulega bætta öndunarstarfsemi (tafla I).
Umræða: Þetta tilfelli sýnir að hægt er að lækna risablöðrur í lunga með skurðaðgerð og að hægt er að mæla rúmmál blaðranna með myndgreiningarrannsóknum eða öndunarmælingum.
V-05 Sjálfsprottið loftmiðmæti eftir iðkun jóga
Einar Hafberg, Gunnar Guðmundsson, Tómas Guðbjartsson
Inngangur: Sjálfsprottið loftmiðmæti (e. spontanteous pneumomediastinum) er skilgreint sem óeðlileg loftsöfnun í miðmæti án augljóss orsakavalds (t.d. sýkingar eða áverka). Um er að ræða sjaldgæfan kvilla sem aðallega greinist í annars hraustum karlmönnum. Oftast þarf enga sérstaka meðferð og horfur eru ágætar. Hér er lýst einstæðu tilfelli af Landspítala.
Tilfelli: Áður hraustur 23 ára karlmaður leitaði á slysadeild Landspítala vegna brjóstverkja sem versnuðu við innöndun og komu skyndilega tæpum 10 klst. áður þegar hann var í svokölluðu Ashtanga-jóga. Var hann þá í bakfettu og andaði um leið í gegnum nefið með lokað spjaldbrjósk. Þetta kallast ujjayi-öndun og er eins konar afbrigði af svokallaðri valsalva-öndun. Hann var ekki veikindalegur að sjá við komu og lífsmörk voru eðlileg. Ekki sást loft undir húð og hlustun á lungum var eðlileg. Hins vegar heyrðust skruðningsóhljóð yfir hjarta en bæði hjartalínurit og -ómun reyndust eðlileg. Á röntgenmynd af lungum sást loft í miðmæti og loftrönd í hægri hluta gollurshúss. Verkirnir héldu áfram og 7 klst. eftir komu voru fengnar tölvusneiðmyndir af brjóst- og kviðarholi. Þar sást loftið í miðmætinu betur og umlukti það vélindað. Einnig sást loftrönd í gollurshúsi en ekki loftbrjóst eða merki um fleiðru- og/eða gollurshússvökva. Tæpum ½ sólarhring frá komu var gerð skuggaefnisrannsókn af vélinda og maga sem var eðlileg. Smám saman rénaði verkurinn og sólarhring síðar var hann útskrifaður nánast verkjalaus. Skoðun þremur dögum síðar var eðlileg og röntgenmynd af lungum sýndi minna loft í miðmæti, sérstaklega vinstra megin. Rúmu hálfu ári frá þessu er hann við góða heilsu. Ekki hefur borið á endurteknum einkennum. Hann hefur haldið áfram iðkun jógaæfinga.
Umræða: Loftmiðmæti getur greinst án áverkasögu, jafnvel eftir iðkun jóga eins og í þessu tilviki. Slíku tilfelli hefur aðeins verið lýst einu sinni áður. Þetta tilfelli sýnir mikilvægi þess að rannsaka einstaklinga með brjóstverki ítarlega til að finna orsakir.
V-06 Taugslíðursæxli á þvagfæraskurðdeild 2002-2007
Jóhann Páll Ingimarsson Guðmundur Geirsson1, Guðjón Haraldsson1, Guðjón Birigisson2, Bjarni Torfason, Ingvar Hákon Ólafsson, Ágústa Andrésdóttir, Sigfús Nikulásson, Eiríkur Jónsson
Inngangur: Taugaslíðursæxli (schwannoma) við þvagvegi eru sjaldgæf og jafnan góðkynja æxli. Einkenni og myndrannsóknir eru ósértæk og æxlin oft innvaxin í taugar við greiningu. Tilgangur greinarinnar er að lýsa slíkum tilfellum á Íslandi, greiningu þeirra, meðferð og afdrifum.
Efniviður og aðferðir: Á Landspítala greindust fimm taugaslíðursæxli við þvagvegi á árunum 2002-2007. Gögn voru fengin úr sjúkraskrám.
Niðurstöður: Tveir sjúklinganna voru konur og þrír karlar, 26 til 52 ára. Tveir greindust vegna viðvarandi verkja, tveir fyrir tilviljun og einn vegna verkja við holdris. Nokkur töf var á greiningu þeirra þriggja sem höfðu einkenni. Beðið var með eina aðgerð vegna meðgöngu. Þrjú æxlanna voru aftan skinu (retroperitoneal), þar af eitt einnig vaxið upp í brjósthol aftan fleiðru. Eitt æxli fannst í lim og eitt í sáðstreng (funiculus). Enginn sjúklinganna hafði von Recklinghausen sjúkdóm eða aðra þekkta taugasjúkdóma. Öll æxli voru kortlögð með tölvusneiðmynd og segulómun. Eitt var fjarlægt um kviðsjá en hin í opinni aðgerð. Í öllum tilvikum náðist að fjarlægja allan æxlisvöxt. Í fjórum tilvikum var komist hjá stórsæjum skaða á taug-um. Æxlin voru 1-8 cm og reyndust öll góðkynja. Sjúklingurinn með æxlið aftan fleiðru fékk loftbrjóst í kjölfar aðgerðar, en ekki voru aðrir snemmkomnir fylgikvillar við aðgerðir. Einu til fimm árum frá aðgerð eru allir sjúklingar á lífi án endurkomu á æxli. Tveir hafa langvinn taugaeinkenni, einn tilfinningarglöp (paresthesia) á skynsvæði fyrstu spjaldhryggstaugar og annar viðvarandi verki í aðgerðaröri.
Umræða: Æxli aftan skinu eru algengustu taugaslíðursæxli við þvagvegi. Skammtímahorfur af meðferð á Landspítala eru góðar, en fylgikvillar frá taugum til staðar. Ekki hefur áður verið lýst taugaslíðursæxli sem orsök verkja við holdris.
V-07 Tjáning próteina í nýrnakrabbameini og eðlilegum nýrnavef skoðuð með örflögutækni
Hrefna Guðmundsdóttir, Fjóla Haraldsdóttir, Eiríkur Jónsson, Guðmundur Vikar Einarsson, Rósa Björk Barkardóttir, Tómas Guðbjartsson,Sverrir Harðarson, Vigdís Pétursdóttir
Inngangur: Tíðni nýrnafrumukrabbameins hefur vaxið undanfarin ár, að hluta vegna bættra greiningaraðferða. Greinast nú fleiri sjúklingar á fyrri stigum sjúkdómsins, en dánartíðni hefur þó haldist tiltölulega óbreytt. Tilgangur rannsóknarinnar var að leita að mismunatjáðum próteinum í nýrnafrumukrabbameini og bera saman við eðlilegan nýrnavef.
Efniviður og aðferðir: Vefjasýni 48 sjúklinga með tærfrumugerð nýrnafrumukrabbameins voru fengin frá lífsýnasafni rannsóknarstofu í meinafræði. Vefjasneiðar úr hverju sýni voru smásjárskoðaðar og aðlægar sneiðar leystar upp í urea og CHAPS-lausn til próteingreiningar. Sýni voru slembiröðuð og tvíkeyrð á CM10 flögu (neikvætt hlaðið yfirborð, BioRad Inc.). Próteintjáning var greind með SELDI örflögutækni (Surface Enhance Lazer Desorption/ Ionization) og skoðuð með CiphergenExpressClient forriti (Ciphergen Inc.). Tjáning á próteinum í nýrnafrumukrabbameini og eðlilegum vef var borin saman með Mann Whitney prófi og var núll-tilgátan sú að ekki væri munur á tjáningu í vefjunum tveimur.
Niðurstöður: Samtals fengust 71 sýni frá 48 einstaklingum. Alls voru 59 sýni úr krabbameinsvef og 40 þeirra frá æxlum sem voru stærri en 7 cm (T2). Tólf sýni fengust frá eðlilegum vef. Þegar borin var saman próteintjáning milli eðlilegs nýrnavefs og tærfrumukrabbameins fundust 46 mismunatjáð prótein þar sem munurinn var marktækur upp á p-gildi <0,05, þar af 13 prótein mismunatjáð með p-gildi <0,001.
Ályktun: SELDI örflögutækni hentar vel til að skoða prótein-tjáningu úr nýrnavef, bæði á tærfrumukrabbameini og eðlilegum nýrnavef. Fjöldi próteina aðgreinir eðlilegan nýrnavef og tærfrumukrabbamein og má hugsanlega nota slík prótein í framtíðinni sem æxlismerki (tumor marker).
V-08 Ígræðsla á nýrnahluta (autotransplantation) vegna nýrnakrabbameins í báðum nýrum
Bjarni G. Viðarsson, Jón Guðmundsson, Ólafur S. Indriðason, Eiríkur Jónsson
Inngangur: Hlutabrottnám á nýra er viðurkennd aðgerð vegna nýrnakrabbameins. Sérstaklega á hún við ef til staðar er minnkuð starfsemi eða vöntun á gagnstæðu nýra. Forsenda slíkrar meðferðar eru krabbameinsfríar skurðbrúnir. Ef erfitt reynist að framkvæma slíkt hlutabrottnám, á nýrnastaðnum, kemur til greina að fjarlægja allt nýrað, kæla niður og framkvæma hlutabrottnámið á hliðarborði.
Tilfelli: 55 ára kona greinist, í kjölfar gallblöðrubólgu, með æxli í báðum nýrum. Ekki merki um meinvörp. Þar sem æxlin lágu miðlægt í báðum nýrum var ákveðið að fjarlægja og kæla hægra nýrað og framkvæma hlutabrottnám á hliðarborði.
Niðurstaða: Heilbrigður efri hluti nýrans var græddur í grindarholsæðar og nýrnaskjóða tengd beint við þvagblöðru. Í kjölfarið var vinstra nýrað fjarlægt. Slagæða-bláæðafistill kom fram í ígrædda nýrnahlutanum sem var stíflaður með gormi í æðaþræðingu. Fjórum mánuðum eftir aðgerð er konan við góða heilsu, án krabbameinsmerkja, með væga kreatininhækkun.
Umræða: Lýst er fyrsta autotransplantation nýrnahluta á Íslandi. Aðgerðin leiddi til varðveislu á nýrnastarfsemi og forðaði viðkomandi frá tafarlausri blóðskilunarmeðferð. Þá tókst með æðaþræðingu að meðhöndla alvarlegan fylgikvilla aðgerðarinnar.
V-09 Broddþensluheilkenni. - Sjúkratilfelli
Björn Gunnarsson, Gunnar Þór Gunnarsson, Sigurður E. Sigurðsson, Þórir Svavar Sigmundsson, Jón Þór Sverrisson
bjorngun@fsa.is
Sjúkratilfelli: 68 ára gömul kona var lögð inn á sjúkrahús vegna slappleika. Hún hafði neytt áfengis í óhófi og ekki farið fram úr rúmi í margar vikur. Verulega slöpp við komu en ekki bráðveik að sjá. EKG við komu sýndi gáttatif, 120-130/mín. TnT mældist <0,01 µg/mL (0.0-0.1). Sjúklingur hefur háþrýsting, þvagsýrugigt, þunglyndi og áfengissýki. Meðferð fólst í áframhaldandi gjöf B-blokkara. Eftir tæplega sólarhrings sjúkrahúslegu fór hún skyndlega í sleglahraðtakt (Torsade de pointes). Skömmu eftir að grunnendurlífgun hófst fór hún í hægan sínus takt, en nokkrum mínútum síðar í sleglaflökt sem svaraði rafmeðferð. Blóðþrýstingur mældist 70/50 mmHg. Hjartalínurit sýndi sínus takt 65/mín, 1 gráðu AV blokk, lágspennt rit með Q tökkum í V1 og V2, QTc 528ms. Aðeins kom fram mjög væg hækkun á hjartaensímum. Ómskoðun af hjarta var framkvæmd.
Umræða: Við teljum að hér sé um að ræða tilfelli af broddþensluheilkenni (Takotsubo cardiomyopathy, transient LV apical ballooning syndrome, stress-induced cardiomyopathy). Meingerð þessa ástands er flókin. Heilkennið sést oftast hjá konum eftir tíðahvörf, mögulega vegna áhrifa kynhormóna á samspil sjálfvirka taugakerfisins og innkirtlakerfisins. Kynhormónar kunna einnig að hafa áhrif á tilhneigingu kransæða til að dragast saman og konum virðist hættara við myocardial stunning af völdum áreitis frá semjuhluta sjálfvirka taugakerfisins. Breytingar á starfi innanþekju vegna lækkunar á estrógenum gætu haft sitt að segja. Aðrar orsakir kunna að vera meðvirkandi í þessu tilfelli, s.s. hjartakvilli vegna áfengisneyslu, hraðtakts eða blóðþurrðar. Ekki er búið að framkvæma hjartaþræðingu. Sjúklingur var meðhöndlaður með levosimendan í tvo sólarhringa og dóbútamíni í þrjá sólarhringa. Magnesíum og kalíum var gefið í æð og bar ekki á frekari hjartsláttaróreglu. Tveimur sólarhringum eftir hjartastoppið var ástand vinstri slegils orðið mun betra.
V-10 Ósæðarflysjun - sjúkratilfelli
Þórir Svavar Sigmundsson, Bjarni Torfason, Björn Gunnarsson
Sjúkrasaga: 29 ára heilsuhraustur karlmaður kom á bráðamóttöku Sjúkrahússins á Akureyri með bráðan svæsinn brjóstverk sem leiddi niður bak og vinstri ganglim. Blóðþrýstingur mældist 158/69 í hægri upphandlegg og púls 59 slög/mín. Púls þreifaðist ekki í vinstri fæti og var alger flæðisskerðing staðfest með doppler. Tölvusneiðmynd sýndi Stanford A flysjun frá ósæðarrót niður í mjaðmaslagæðar. Blóðþrýstingur hækkaði verulega (250/67) en með gjöfhemlandi og æðavíkkandi lyfja náðist góð blóðþrýstingsstjórn. Þremur klst. eftir komu var sjúklingur fluttur á Landspítala til bráðaaðgerðar. Við aðgerð kom í ljós að flysjunin náði inn í gollurshús og niður í tvíblaða ósæðaloku sem lak heiftarlega. Gerð var umfangsmikil lokusparandi ósæðaraðgerð með gerviæð og blóðflæði til líffæra komst þá í eðlilegt horf. Sjúklingur er að ljúka endurhæfingu og farnast vel.
Umræða: Ósæðarflysjun orsakast af rofi á æðaþeli ósæðar. Blóð brýtur sér leið gegnum miðhjúp æðarinnar, mislangt í báðar áttir. Við það myndast nýtt falskt holrúm sem þrengir að hinu rétta holrúmi. Í versta tilviki flysjast öll ósæðin eins og í þessu tilfelli. B-hemlandi lyf eru talin kjörmeðferð ef blóðþrýstingur er hár þar sem þau minnka útflæði hjarta og þar af leiðandi skerspennu (e. shear stress) á veiklaða ósæð. Nítróprússíð og nítróglýserín dreypi er notuð til viðbótar ef viðunandi blóðþrýstingsstjórn (?=<100-120 mmHg í efri mörkum) næst ekki. Vísindalegur grunnur fyrir notkun æðavíkkandi lyfja í ósæðarflysjun er ekki gagnreyndur. Við teljum mögulegt að lyf sem minnka viðnám slagæðlinga geti verið skaðleg á þann hátt að meiri þrýstingsfallandi yfir svæði með flysjun leiði til hraðara flæðis og æðaþelsflipi sogist þá inn og þrengi eða loki rétta holrými æðarinnar (Venturi áhrif).
Um 7% þeirra sem fá ósæðarflysjun eru =<40 ára og 68% þeirra eru með Stanford A. Dánartíðni er 1-2% á klst. eftir upphaf einkenna ef ómeðhöndlað og 10% innan 24 klst. þrátt fyrir skurðaðgerð. Yngri einstaklingar hafa síður háþrýsting við komu og eru líklegri til að hafa tvíblöðku ósæðarloku eða bandvefssjúkdóm sem veikir miðhjúp ósæðar. Nákvæm greining, örugg blóðþrýstingsstjórnun og hraður flutningur á hjarta- og lungnaskurðdeild er forsenda góðrar útkomu.
V-11 Æsavöxtur (acromegaly) vegna villiframleiðslu á vaxtarhormónakveikju frá krabbalíki í lunga. - Sjúkratilfelli
Páll S. Pálsson, Ari Jóhannesson, Tómas Guðbjartsson
Inngangur: Æsavöxtur stafar langoftast af offramleiðslu vaxtarhormóns (VH) frá góðkynja æxli í heiladingli. Í einstaka tilvikum (<1%) getur æxli annars staðar í líkamanum, t.d. ?briseyjaæxli eða krabbalíki í lungum, orsakað æsavöxt með framleiðslu á vaxtarhormónakveikju (growth hormone releasing hormone, GHRH). Hér er lýst einu slíku tilfelli.
Tilfelli: 42ja ára kona greindist fyrir tilviljun með 7 cm stórt æxli miðlægt í hægra lunga. Hún hafði aldrei reykt eða kennt sér meins frá lungum. Tveimur árum áður hafði greinst hjá henni hnútur í skjaldkirtli með vægri skjaldvakaofseytingu (subclinical thyrotoxicosis). Hálfu ári síðar greindi einn höfunda (AJ) hjá henni æsavöxt. Segulómun sýndi vægt stækkaðan heiladingul og IGF-1 mældist langt yfir efri mörkum. Hafin var meðferð með lanreótíð og síðar einnig með cabergolin. Rúmu ári eftir að meðferð hófst var fyrirhuguð aðgerð á heiladingli en fyrir þá aðgerð var tekin lungnamynd sem sýndi áðurnefnt æxli. Gerð var ástunga á æxlinu og kom í ljós dæmigert krabbalíki án illkynja frumna. Í skurðaðgerð var æxlið fjarlægt ásamt mið- og neðra lungnablaði, og voru skurðbrúnir hreinar og eitilmeinvörp ekki til staðar. Gangur eftir aðgerð var góður og var sjúklingur út-skrifaður viku eftir aðgerð. Sermisgildi vaxtarhormónakveikju var 82 pg/ml (viðmiðunargildi 5-18 pg/ml) fyrir aðgerð, en 24 pg/ml nokkrum dögum eftir aðgerð. Tæpum 5 mánuðum síðar er konan við góða heilsu og einkenni æsivaxtar hafa að hluta til gengið til baka. S-VH gildi hafa lækkað úr 21,4ng/ml í 0,8ng/ml (viðmiðunargildi 0,5?5 ng/ml) og IGF-1 er nú eðlilegt.
Umræða: Þetta tilfelli sýnir að æxli utan heiladinguls geta framleitt vaxtarhormónakveikju og valdið æsavexti. Um afar sjaldgæft fyrirbæri er að ræða og aðeins nokkrum tugum tilfella hefur áður verið lýst. Hjá sjúklingum með æsavöxt er mikilvægt að hafa krabbalíki í lungum í huga, sérstaklega ef niðurstöður myndgreiningarrannsókna á heiladingli eru ekki afgerandi, og útiloka slík æxli með rannsóknum á lunga.
V-12 Rúmmálstilfærsla og geirvörtuuppbygging við miðlæga brjóstakrabbameinshnúta: Aðferðir og snemmkominn árangur
Eyrún Valsdóttir, Höskuldur Kristvinsson, Þorvaldur Jónsson, Kristján Skúli Ásgeirsson
Bakgrunnur: Þekkt er að það getur verið tæknilega erfitt að fjarlægja miðlæga brjóstakrabbameinshnúta með fleygskurði án þess að valda verulegu lýti á brjóstinu. Vegna þessa, er brottnám oft ráðlagt. Með notkun aðferða sem byggja að grunni til á brjóstaminnkun og miða að rúmmálstilfærslu á brjóstvef, má auka vægi fleygskurða í skurðmeðferð þessara sjúklinga.
Efni og aðferðir/niðurstöður: Á veggspjaldi verður fórum tilfellum lýst þar sem þessum aðferðum hefur verið beitt á skurðdeild Landspítala á tímabilinu september 2007 til febrúar 2008. Meðalaldur sjúklinganna var 46 ár (30-60) og allar áður heilsuhraustar. Allar fóru í segulómskoðun fyrir aðgerð og var meðalstærð krabbameinshnútanna 2,15 cm í mesta þvermál (1,8-2,7 cm). Tvær konur reyndust vera með eitlajákvæðan sjúkdóm. Allar nema ein gengust undir brjóstaminnkun á brjóstinu sem ekki var með krabbamein. Meðalþyngd fleygskurðanna 170,5 g (74-294 g). Þrjár fengu uppbyggingu á geirvörtu í sömu aðgerð. Þrjár voru með æxlisfríar skurðbrúnir, en ein reyndist vera með fjöluppsprettu ífarandi ductal krabbamein og forstigsbreytingar (DCIS) og gekkst hún eina af þessum fjórum undir heilbrjóstabrottnám eftir aðra tilraun til útvíkkunar á fleygskurði. Tvær fengu afmarkað brjóstfitudrep sem meðhöndlað var án aðgerðar. Í veggspjaldinu verður tilfellum þessum nánar lýst myndrænt og í töfluformi, auk þess sem niðurstöður úr hlutlausu mati á útlitsútkomum birtar.
Ályktun: Aðferðirnar sem verður lýst sýna að hægt er að ná góðum snemmkomnum árangri í skurðmeðferð sjúklinga með miðlæga brjóstakrabbameinshnúta og geta þær hlíft sumum við brjóstabrottnámi. Erlendar rannsóknir sýna að síðkominn árangur er einnig góður, bæði hvað varðar staðbundnar endurkomur og útlitslegar. Ekki er hægt að segja til um þessar útkomur hjá okkar sjúklingum, enda eftirfylgnitíminn stuttur.
V-13 Árangur skurðaðgerða við miðblaðsheilkenni
Jón Þorkell Einarsson, Jónas G. Einarsson, Helgi J. Ísaksson, Gunnar Guðmundsson, Tómas Guðbjartsson
Inngangur: Miðblaðsheilkenni (MLS) er tiltölulega sjaldgæft sjúkdómsástand sem einkennist af endurteknu og/eða viðvarandi samfalli á miðblaði hægra lunga. Einkenni tengjast endurteknum lungnasýkingum þar sem hósti, uppgangur, takverkur og mæði eru algengust. Oftast dugar lyfjameðferð en þegar hún gerir það ekki til er gripið til skurðaðgerðar. Tilgangur þessarar afturskyggnu rannsóknar var að kanna árangur þessara skurðaðgerða hér á landi.
Efniviður og aðferðir: Rannsóknin nær til allra sjúklinga sem gengust undir brottnám á miðblaði vegna miðblaðsheilkennis á Íslandi 1984-2006. Alls greindust 16 einstaklingar, 3 karla og 13 konur, meðalaldur 53 ár (bil 2-86 ár). Sjúklingar fundust með leit í gagnagrunni meinafræðideildar Landspítala og í greiningar-skrám sjúkrahúsa. Klínískar upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og gögnum frá stofum lungnalækna. Skráðar voru ábendingar fyrir aðgerð, fylgikvillar í og eftir aðgerð og skurðdauði (<30 d.). Einnig voru könnuð afdrif sjúklinganna og reiknaðar lífshorfur (hráar) í mánuðum en útreikningar miðast við 31. desember 2007 og var meðaleftirfylgni 81 mánuðir.
Niðurstöður: Aðgerðirnar tóku að meðaltali 86 mín. (bil 40-215 mín). Alls greindust tveir sjúklingar (12,5%) með fylgikvilla í aðgerð en í báðum tilvikum var um blæðingar að ræða. Hjá 5 (31%) sjúklingum greindust fylgikvillar eftir aðgerð, viðvarandi loftleki (>72 klst.) hjá tveimur og sá þriðji með samfall í neðra lungnablaði. Í einu tilfelli þurfti enduraðgerð vegna blæðingar og loftleka. Allir sjúklingarnir lifðu af aðgerðina og útskrifuðust heim, en miðgildi legutíma voru 9 dagar (bil 5-37 d.). Í dag eru 13 af sjúklingunum á lífi en enginn hefur látist úr lungnasjúkdómi eða sjúkdómi sem tengist aðgerðinni. Fimm ára sjúkdómsfríar lífshorfur eru því 100% og 94% og 81% sjúklinga eru á lífi 5 og 10 árum frá aðgerð. Enginn sjúklinganna hefur þurft endurinnlögn eftir aðgerð vegna fylgikvilla sem tengjast MLS.
Ályktanir: Brottnám á miðblaði er örugg meðferð við miðblaðsheilkenni og fylgikvillar eftir aðgerð oftast minniháttar. Enda þótt efniviður í þessari rannsókn sé lítill og samanburðarhópur ekki til staðar, þá virðast flestir af sjúklingunum ná bót á ein-kennum sínum eftir að miðblaðið er fjarlægt og langtímalífs-horfur eru ágætar.
V-14 Notkun gervilunga við alvarlegri öndunarbilun á grunni lungnablæðinga vegna smáæðabólgu
Unnur Guðjónsdóttir, Guðmundur Klemenzson, Runólfur Pálsson, Bjarni Torfason, Aðalbjörn Þorsteinsson
Inngangur: Notkun gervilunga við alvarlegri öndunarbilun hjá fullorðnum fer vaxandi. Ávinningur var lengi vel óviss. Betri tækjabúnaður og markvissari ábendingar hafa bætt árangur meðferðar. Við greinum frá 19 ára gamalli stúlku með dreifðar blæðingar í lungum af völdum ANCA (anti-neutrophilic cytoplasmic antibody) jákvæðrar smáæðabólgu sem meðhöndluð var með góðum árangri.
Tilfelli: Nítján ára stúlka með tveggja vikna sögu um hita, slappleika og útbrot auk loftvegaeinkenna. Versnar snögglega innlagnardag með aukinni mæði og blóðhósta. Við komu er slagæðamettun (SaO2) 94% og hlutþrýstingur súrefnis í slagæðablóði (PaO2) 71 mmHg með 15 L O2 í sarpmaska. Dreifðar íferðir í lungum á röntgenmynd. Þvagskoðun sýnir merki um gauklablóðmigu. Öndunarbilunin versnar hratt og komin á hátíðniöndunarvél 5 tímum eftir komu. Þrátt fyrir það er hlutfall PaO2 á móti hlutfalli súrefnis í innöndunarlofti (PaO2/FIO2) =86. Nær hvít lungu á röntgenmynd. Próf fyrir ANCA jákvætt og hafin innleiðslumeðferð gegn smáæðabólgu með blóðvökva-skiptum auk barkstera og cýklófosfamíðs í æð. Þremur dögum síðar er PaO2/FIO2 ?50 og ákveðið að tengja sjúkling við gervilunga (bláæð-bláæð). Notað var heparín-húðað kerfi og reynt að halda virkum storkutíma (ACT) 160-200 sek. með smáskammta-heparíni. Fer strax upp í PaO2/FIO2 60 og SaO2 100%. Greiðlega gekk að draga úr þrýstingsstuðningi og tveimur dögum síðar dugði hefðbundin öndunarvél. Gervilungameðferð stöðvuð eftir 8 daga og rúmum sólarhring síðar var sjúklingur komin af öndunarvél. Fjórum mánuðum síðar er lungnastarfsemi orðin svo til eðlileg.
Umræða: Til þessa hefur lungnablæðing verið talin frábending gervilungameðferðar vegna blóðþynningar sem óhjákvæmilega fylgir. Við héldum blóðþynningu í lágmarki og ekki varð vart við auknar blæðingar. Mögulega hefur minni þrýstingsstuðningur á öndunarvél hindrað frekari skemmdir á lungunum og þannig minnkað blæðingar.
V-15 Bráðaflokkun og áverkamat
Brynjólfur Mogensen, Haraldur Briem
Inngangur: Í slysum, hópveikindum, hryðjuverkum, stríði og hamförum eru skjót og markviss viðbrögð samfélagsins nauðsynleg þegar margir slasast eða veikjast. Það verður m.a. að bráðaflokka hina slösuðu eða veiku og gera nánara áverkamat ef nauðsyn krefur. Líflæknir Napóleons, Baron Dominique Jean Larrey, innleiddi bráðaflokkunina til þess að flokka þá sem voru lítið slasaðir frá þeim sem voru mikið særðir. Markmiðið var að koma lítið særðum sem fyrst aftur á vígvöllinn. Bráðaflokkunin hefur síðan verið í stöðugri þróun. Flokkunarkerfið fyrir slasaða og veika verður að vera heildstætt, einfalt, fljótlegt og áreiðanlegt. Sérmerkingar eru nauðsynlegar fyrir eiturefni, smithættu og geislun m.a. til að fyrirbyggja smitun, auðvelda hreinsun og bæta meðferð. Markmiðið í dag er að koma þeim sem hafa mestu áverkana sem fyrst í meðferð til þess að auka lifun og minnka örkuml.
Efniviður og aðferðir: Undanfarin misseri hefur verið unnið að því að taka í notkun einfalt en áreiðanlegt bráðaflokkunarkerfi fyrir slasaða á Íslandi sem heilbrigðisstarfsmenn og aðrir vel þjálfaðir geta notað þegar á reynir. Á vettvangi eru viðmiðin í bráðaflokkun: Göngugeta, öndun, öndunartíðni, púls og meðvitund.
Læknar, hjúkrunarfræðingar, sjúkraflutningsaðilar, lögregla og björgunarsveitir eiga að geta framkvæmt bráðaflokkunina. Á söfnunarsvæði slasaðra er áverkamatið nákvæmara og byggir m.a. á Glasgow coma scale, öndunartíðni og blóðþrýstingi ásamt nákvæmri líkamsskoðun. Læknar og hjúkrunarfræðingar gera yfirleitt áverkamatið. Sérmerkingar fyrir eiturefni, lífrænt eitur eða sýklavá og geislun eru hluti af bráðaflokkuninni. Sérmerkingar eru eingöngu notaðar ef grunur er um slíka vá.
Umræða: Í endurskipulagningu á bráðaflokkun vegna slysa, hópveikinda hryðjuverka, stríðs og hamfara er m.a. verið að taka í notkun nýja bráðaflokkun, áverkamat og sérmerkingar vegna eiturefna, smithættu og geislun. Matið á hinum slösuðu á að taka skamman tíma. Þjónustan við hina slösuðu verður markvissari og áreiðanlegri. Bráðaflokkun er líka hægt að nota dagsdaglega þótt um fá slasaða sé að ræða. Bráðaflokkunarkerfið verður tekið í notkun á vormánuðum 2008.
V-16 Serum-lipid predictors of hemodynamic instability after noncoronary heart surgery with cardiopulmonary bypass
Petru Liuba, Tomas Gudbjartsson, Sune Johansson
Background: Hemodynamic instability in the early postoperative phase after open heart surgery is related to the use of cardiopulmonary bypass (CPB) and often leads to increased morbidity. We assessed the relationship between pre-operative inflammatory lipids and arterial endothelial phenotypes and hemodynamic instability following CPB surgery.
Material and methods: Plasma high-sensitivity C-reactive protein (CRP), fibrinogen, troponin T (TnT), high-density lipoprotein (HDL) and total cholesterol (TC) were measured before, 4-6 hr and 48 hr after CPB surgery in 22 patients (mean age 28±5 yrs.) with congenital or acquired cardiovascular disease. Systemic arterial endothelial-dependent and independent vaso- ?motor function was assessed preoperatively and 4-6 hr after surgery by measuring flow-mediated dilatation (FMD) and nitroglycerine-induced dilatation of brachial artery. Occurrence of drug-requiring systemic hypertension (HT) was followed for the first 12 hrs after surgery and supraventricular tachyarrhythmia (TA) monitored until discharge.
Results: Preoperative HDL:TC ratio was lower in patients with TA and HT (n=9) compared to those without, irrespective of age, CRP, and BMI (p=0.008 by ANCOVA), and with a significant level of prediction by univariate logistic regression (odds ratio 5.1, p=0.02). Preoperative CRP showed no relation to postoperative complications (p=0.27). CRP increased stepwise after surgery with a significantly higher peak at 48 hr in patients with TA and HT than in those without (212±33 versus 140±15 mg/l; p=0.01 after adjustment for age, BMI, and preoperative HDL:TC ratio). FMD dropped from 7.9 to 4.1% after surgery (p=0.01) but did not vary in relation to TA and HT. However, the postoperative FMD correlated weakly with the preoperative HDL:TC ratio (r=0.5, p=0.06). Postoperative TnT were similar in both groups (p>0.03).
Conclusion: In this relatively small prospective study, preoperative HDL:TC ratio seemed to predict clinically significant tachyarrhythmia and hypertension following open heart surgery with CPB, and to a lesser extent, the early post surgical drop in systemic arterial vasomotor function. Our findings lend support to the concept that dyslipidemia could potentially be an additional target in order to lower cardiovascular morbidity after open heart surgery with CPB.
V-17 Ennissléttuflipi (Glabellar Island Flap) eða vöðvahúðeyjarflipi sem þekja á nefhrygg
Sigurður E. Þorvaldsson
Inngangur: 67 ára kona hafði gengist undir endursköpun nefbrodds með ennisflipa. Þó nefbroddur væri góður var áferð og útlit nefhryggs ófullnægjandi og gekkst konan undir frekari aðgerðir með svokölluðum eyjar-flipa.
Efniviður og aðferðir: Vöðvahúðeyja byggð eingöngu á augnkróksslagæð (arteria angularis a. facialis) var snúið niður á nefhrygg. Þessi flipi er sérstakur þar sem aðeins æðin tengir flipann við sjúklinginn engin húðtenging er til staðar. Flipinn var á neðri hluta ennis milli augnabrúna og losaður upp þannig að procerus vöðvinn (ennisfellir) var látinn hlífa æðinni en húð skorin alveg frá og flipa snúið 90 gráður. Þegar sýnt var að flipinn hefði nægjanlegt blóðflæði var öll húð á nefi fyrir ofan nefbrodd skorin í burtu og flipi saumaður niður. Flipinn tók vel en áberandi skil voru við nefbrodd og var því síðar gerð hlaupandi w-plastik. Þessar aðgerðir voru gerðar ambulant í Handlæknastöðinni.
Umræða: Þegar grædd er húð á nef þarf að huga að líkri áferð fluttrar húðar og anatomiskum einingum nefs. Húð sem líkust er húð á nefi er á neðri hluta ennissvæðis, þaðan er hægt að flytja flipa sem eingöngu hangir á einnri æð, augnkróksslagæð, án húðbryggju. McCarthy gerði árið 1985 grein fyrir blóðflæði til þessa svæðis í gegnum arteria facialis og endaæða hennar og tengingar við arteria angularis endaæð arteria opthalmica. Telliogulu flutti þennan flipa árið 2005 sem vöðvahúðeyjar-flipa og gerði grein fyrir 7 tilfellum.
Samantekt: Helstu kostir þessa flipa eru að hann hefur gott blóðflæði um öxulslagæð, er mjög hreyfanlegur þar sem eingöngu æð án nokkurar húðbryggju tengir flipann við sjúklinginn og því hægt að fella hann vel inn í svæðið sem á að þekja. Þetta afbrigði ennisflipa er sjaldgæft og hér er sagt frá einu aðgerð þessarar tegundar sem vitað er um hér á landi.
V-18 Ábendingar og árangur meðferðar með ECMO-dælu á Íslandi 1991-2007
Þorsteinn H. Ástráðsson, Tómas Guðbjartsson, Bjarni Torfason, Líney Símonardóttir, Felix Valsson
Inngangur: ECMO-dæla (extracorporeal membrane oxygenation) hefur í rúma 3 áratugi verið eitt af meðferðarúrræðum við alvarlega öndunar- og/eða hjartabilun. Dælan er þá notuð til að "hvíla" lungu og/eða hjörtu sjúklinganna með því að veita blóði úr stórri bláæð í loftskiptatæki (gervilunga) og þaðan aftur í blá- eða slagæðakerfi sjúklings. Erlendis hefur góður árangur náðst í ECMO-meðferð nýbura en hjá fullorðnum eru ábendingar óljósari og árangur lakari. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna árangur ECMO-meðferðar hjá fullorðnum á Íslandi á árunum 1991-2007.
Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturvirk og nær til allra tilfella þar sem ECMO hefur verið beitt hér á landi. Upplýsingar um sjúklinga fengust úr sjúkraskrám. ?
Niðurstöður: 16 sjúklingar (meðalaldur 38,4 ár, bil 14-73, 12 karlar) voru meðhöndlaðir frá 1991, flestir á árinu 2007 eða 8 talsins. Níu þessara sjúklinga voru með öndunarbilun (ARDS), oftast vegna lungnabólgu (n=4) og 7 höfðu hjartabilun, oftast vegna kransæðastíflu (n=4). Heildarlifun var 50%, 56% fyrir sjúkl. þar sem ábendingin var öndunarbilun og 43% fyrir hjartabilaða sjúkl. Af sjúkl. <45 ára lifðu 75% meðferðina en 25% sjúkl. ?45 ára. Allar 4 konurnar lifðu en 8 af 12 körlum létust. Meðaltími í öndunarvél áður en ECMO meðferð var beitt var 4,4 dagar fyrir allan hópinn (bil 0,5-18) og meðaltími á ECMO 12,3 dagar (bil 5-40). Sjúklingar með öndunarbilun sem lifðu af meðferðina voru 5,2 daga í öndunarvél samanborið við 9,8 daga hjá þeim sem ekki lifðu meðferðina. Tveir sjúklingar hlutu alvarlegar blæðingar sem að hluta til mátti rekja til blóðþynningar í tengslum við meðferðina. Annars tengdist dánarorsök þeirra sem létust undirliggjandi sjúkdómsástandi og var ekki rakin beint til ECMO meðferðarinnar.
Ályktun: Árangur af notkun ECMO-dælu á Íslandi telst vera góður og stenst vel erlendan samanburð. Helmingur sjúklinganna hér á landi lifir af meðferðina, svipað fyrir sjúklinga með hjarta- og lungnabilun. Yngri sjúklingum virðast farnast heldur betur og þeim sem eru stutt í öndunarvél áður en ECMO-dælumeðferð er hafin. Í öllum tilvikum var ECMO-dæla síðasta meðferðarúrræði og telja höfundar að án dælunnar hefðu þeir allir látist. Við teljum því að þessi meðferð hafi sannað sig hér á landi.
V-19 Kviðarholsháþrýstiheilkenni í kjölfar ECMO meðferðar eftir bráða ósæðarlokuskiptaaðgerð
Haraldur Már Guðnason, Guðjón Birgisson, Alma Möller, Kári Hreinsson, Helgi K. Sigurðsson, Tómas Guðbjartsson
Inngangur: Kviðarholsháþrýstiheilkenni (Abdominal Compart-ment Syndrome, ACS) er skilgreint sem kviðarholsþrýstingur >20 mmH2O og einkennist af skertu blóðflæði til hjarta, lungna og líffæra í kviðarholi. Heilkennið sést oft á gjörgæslu, sérstaklega hjá sjúklingum með kviðarholsáverka og eftir stórar kviðarholsaðgerðir. Í alvarlegum tilfellum er dánarhlutfall mjög hátt (>50%). Hér er greint frá tilfelli af alvarlegu ACS í kjölfar bráðrar hjartaaðgerðar.
Tilfelli: 46 ára kona með þekkta ósæðarlokuþrengingu kom á bráðamóttöku þar sem hún fór endurtekið í hjartastopp sem ekki svaraði rafstuði eða hjartahnoði. Hún var færð beint á skurðstofu, hjartað hnoðað beint og með aðstoð hjarta- og lungnavélar var skipt um ósæðarloku. Í aðgerðinni, sem tók 18 klst., var dæluvirkni hjartans afar léleg (stone heart) og varð því að hvíla hjartað með því að koma fyrir ECMO-dælu úr hægri gátt yfir í ósæð sjúklings. Nokkrum klst. eftir að ECMO-meðferð var hafin þandist kviður sjúklings upp og mældist þrýstingur í þvagblöðru 27 mmH2O. Kviðarholið var opnað og lækkaði þrýstingurinn strax í eðlileg gildi. Kviðurinn var skilinn eftir opinn í sólarhring og síðan lokað með sárasogsvampi (VAC). ECMO-meðferðin tók alls 8 daga og fór sjúklingur í fjölkerfabilun þar sem blóðstorkuvandamál (DIC), nýrna-, lifrar- og öndunarbilun (ARDS) voru mest áberandi. Hún greindist einnig með sýklasótt og þurfti háa skammta af æðaherpandi lyfjum til að halda uppi blóðþrýstingi. Í kjölfarið greindist hjá henni drep í maga og görnum og þurfti að nema á brott þriðjung magans. Sárasogsvampi var beitt áfram og smám saman var hægt að draga saman opið á kviðarholinu. Fjölkerfabilun gekk til baka og útskrifaðist hún á legudeild eftir 108 daga á gjörgæslu. Heildarblæðing var 44 lítrar og hefur hún samtals gengist undir 38 skurðaðgerðir, flestar á kviðarholi. Fjórum mánuðum frá upphaflegu hjartaaðgerðinni er hún á góðum batavegi og innan skamms er fyrirhugað að loka kviðarholinu að fullu með skurðaðgerð.
Umræða: Kviðarholsháþrýstiheilkenni er lífshættulegt fyrirbæri sem mikilvægt er að hafa í huga hjá gjörgæslusjúklingum. Auðvelt er að greina það með þrýstimælingu í þvagblöðru og meðferð felst í að opna kviðarholið og létta þannig á þrýstingnum. Í þessu tilfelli voru orsakir heilkennisins sennilega margþættar, m.a. bjúgur í görnum vegna langrar hjartaaðgerðar og ECMO-meðferðar, mikil notkun æðaherpandi lyfja og blæðingar í aftanskinurými.