Fræðigrein

Ágrip

Tilgangur: Rannsóknir sem lúta að heilsufari bænda hafa verið misvísandi hvað varðar andlega vanheilsu og algengi geðsjúkdóma. Markmið með þessari rannsókn var að meta geðheilsu og líðan íslenskra bænda borið saman við úrtak þjóðarinnar.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er þversniðsrannsókn á öllum fjár- og kúabændum á Íslandi (svarhlutfall 54%, N =1021) borið saman úrtak úr almennu þýði (svarhlutfall 46%, 637). Geðheilsa var metin með General Health Questionnaire-12 og CAGE-spurningalistunum. Vinnuumhverfi var metið með spurningum úr „General Nordic Questionnaire for Psychological and Social Factors at Work“.

Niðurstöður: Bændur notuðu síður áfengi en almenningur. Algengi geðsjúkdóma meðal bænda samkvæmt GHQ-12 var 17% en meðal almennings 22%. Samkvæmt CAGE áttu 16% karla borið saman við 11% karlbænda (p< 0,032) við áfengisvanda að etja. Karlkyns bændur sóttu síður hjálp en kynbræður þeirra vegna kvíða, og áfengis- og vímuefnanotkunar. Bændur töldu verkefni sín oftar skemmtilega krefjandi en almenningur en samtímis töldu þeir verkefni sín oftar of erfið fyrir sig.

Ályktun: Bændur hafa minni merki um andlega vanheilsu en úrtak fólks úr samfélaginu. Þeir leita síður hjálpar vegna geðheilsu sinnar. Vinnuumhverfi bænda er erfitt og krefjandi og virðist því brýnt að auka þekkingu á því hvernig bæta megi vinnuumhverfi þeirra.

Inngangur

Búskapur er starfsgrein sem víkur um margt í eðli sínu frá öðrum starfsgreinum og má þar sérstaklega nefna hve samtvinnuð vinnan er heimilislífi bóndans og fjölskyldu hans. Lífsstíll bænda er samtvinnaður vinnu þeirra með löngum og óreglulegum vinnustundum, iðulega í námum tengslum við heimili þeirra og fjölskyldu. Landbúnaður í hinum vestræna heimi hefur breyst mikið á liðnum áratugum, þá breytingu hafa sumir viljað kalla byltingu í starfsgreininni.¹ Byggt á þessu hafa sprottið upp þær hugmyndir að bændum væri hættara en öðrum í samfélaginu að finna fyrir geðsjúkdómum eins og til dæmis þunglyndi.^{1, 2} Rannsóknir um þetta efni hafa ekki gefið skýr svör. Rannsóknir frá Noregi og Bandaríkjunum hafa leitt í ljós meira algengi geðsjúkdóma meðal bænda en annarra í samfélaginu.^{3, 4} Það er hins vegar erfitt að bera saman bændur á milli landa. Sumir bændur eru einvörðungu með bústofn en aðrir eru einvörðungu í akuryrkju. Hérlendis hefur landbúnaður fyrst og fremst snúist um búpening og öflun fóðurs fyrir hann og afurðirnar verið kjöt, mjólkurafurðir og ullar- og skinnavörur. Flest bóndabýli eru lítil og rekin af einni eða tveimur fjölskyldum. Í lok tíunda áratugar síðustu aldar vöknuðu áhyggjur bænda um að þessi þróun, mikil tæknivæðing samfara fækkun fólks í sveitum, væri til þess fallin að geðheilsa þeirra yrði frekar í hættu en áður, engar rannsóknir voru þó til staðar til að styðja eða hrekja þessar áhyggjur.⁵ Bændasamtökin fóru því þess á leit við yfirvöld hér á landi árið 2002 að þau gengjust fyrir því að þetta yrði kannað og bændum veittur stuðningur í samræmi við þær niðurstöður sem fengjust.

Rannsókn þessi hefur að markmiði að rannsaka almenna (vel)líðan og algengi geðsjúkdóma samkvæmt skimunarprófun meðal bænda borið saman við sömu þætti meðal almennings. Með þessu yrði hægt að svara spurningunni hvort geðsjúkdómar og eða geðræn vanheilsa væru algengari meðal bænda en annarra í samfélaginu.

Aðferðir

Um er að ræða þversniðsrannsókn meðal allra bænda á Íslandi sem árið 2002 stóðu fyrir búi með meira en 100 ærgildum eða ígildi þess í mjólkurkvóta. Þessi hópur var síðan borinn saman við slembiúrtak valið úr þjóðskrá.

 

Alls uppfylltu 2042 bændur skilyrði um þátttöku í rannsókninni samkvæmt skrám Bændasamtakanna. Þessir bændur fengu allir sendan ítarlegan spurningalista ásamt bréfi sem skýrði markmið rannsóknarinnar. Svarhlutfall reyndist vera 54% (N= 1107) eftir ítrekanir. Ástæða þess að miðað var við 100 ærgildi var það álit starfsmanna Bændasamtakanna að það væri lágmarksbústærð til þess að líta mætti á bóndastarfið sem aðalstarf. Til samanburðar voru valdin 1500 manns úr þjóðskrá sem fengu senda sambærilega spurningarlista og eins bréf til útskýringar á tilgangi rannsóknarinnar (svarhlutfall 46% N=689). Ekki svöruðu allir spurningalistanum í heild. Það að svara spurningalistanum var túlkað sem upplýst samþykki fyrir þátttöku í rannsókninni. Rannsóknin var samþykkt af Vísindasiðanefnd (03-082 Heilsufar og vinnuumhverfi íslenskra bænda) og vísindasiðanefnd Iowa háskóla. Hún var tilkynnt til Persónuverndar.

Spurningalistinn tók til lýðfræðilegra þátta, svo sem aldurs, kyns hjúskaparstöðu, menntunar, fjölda barna vinnu maka auk notkunar á tóbaki og áfengi. Til þess að fanga sálfélagslegt vinnuumhverfi voru notaðar átta spurningar frá Norræna spurningalistanum um sálfélagslega þætti i vinnunni (QPS-Nordic 34+).⁶ Spurningarnar voru valdar til þess að meta viðhorf og hug manna til verkefna og vinnustaðarins. Spurningum sem hafa tilvísun til stærri vinnustaða var sleppt.

Til að skima fyrir algengi geðeinkenna annarra en áfengissýki var notað General Health Questionnaire-12 (GHQ-12)^{7, 8} en þessi kvarði hefur verið notaður hérlendis í þessu augnamiði.8 Til þess að ákveða hverjir væru líklega með geðsjúkdóm var notast við þrjú stig eða fleiri. Fjögurra spurninga CAGE ⁹ spurningalistinn var notaður til að skima fyrir áfengissýki og viðmið um hverjir væru líklega misnotendur höfð þau sömu og í eldri íslensku rannsóknum þar sem listinn hefur verið notaður, það er þrjú stig eða meira.¹⁰

Almenn geðeinkenni á síðustu 12 mánuðum voru metin á fjögurra þrepa kvarða (aldrei, stundum oft, alltaf) með spurningum um kvíða og spennu, þunglyndi, skapsveiflur, þreytu og örmögnun. Almenn vellíðan á síðustu 12 mánuðum var metin með spurningum um líkamlega líðan og andlega líðan, ánægju með vinnu og fjölskyldu á kvarða frá 1-10 þar sem 1 er verst en 10 er best. Þá voru þátttakendur spurðir hvort þeir hefðu leitað læknis/meðferðar á síðustu 12 mánuðum vegna svefnerfiðleika, þunglyndis, kvíða, áfengis/fíknisjúkdóms og auk þess spurt um aðra sjúkdóma.

Við tölfræðilega úrvinnslu var notað χ2 próf fyrir tvíhliða (já - nei) breytur. Við skoðun á miðgildi mismunandi spurninga milli bænda og almennings var notast við Mann-Whitney próf. Það próf var valið þar sem það krefst þess ekki að munurinn milli safnanna sem prófaður er sé normaldreifður og nota má prófið þegar um raðanir er að ræða.¹¹ Lógistísk aðhvarfsgreining var gerð með hjálp Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc. Chicago, Illinois) útgáfu 12.01. Aldur var hafður með í öllum líkönum en í líkönum þar sem karlar og konur voru skoðuð samhliða var kyn sett með sem breyta.

 

Niðurstöður

 

Lýðfræðilegar breytur fyrir bændur (n=1021) og samanburðarhóp almennings (n=637) eru í töflu I. Bændur voru eldri, frekar karlar og reyktu minna en ekki bændur. Þá neyttu bændur síður áfengis og menntunarstig var heldur lægra en í samanburðarhópnum. Maki bóndans var eins og vænta má síður en maki í samanburðarhóp í starfi utan heimilis.

Í samræmi við GHQ-12 voru 65% af bændum án nokkurra merkja um geðsjúkdóm borið saman við 53% almennings í samanburðarhóp byggt á því að fá engin stig á GHQ-12 kvarðanum. Ef horft er til þess að þeir sem fá þrjú stig eða fleiri á GHQ-12 séu sennilega með merki um geðsjúkdóm má ætla að algengi geðsjúkdóma sé um 17% á meðal bænda en um 22% meðal almennings.

Við skimun með CAGE-spurningalistanum fyrir áfengissýki miðað við þrjú eða fleiri jákvæð svör reyndust 16% karla í samfélaginu en 11% karlkyns bænda með merki um áfengisvanda (p<0,032). Meðal kvenna var þó ekki marktækur munur hér á (5% á móti 4%). Þegar spurt var um hvort viðkomandi hafi verið ölvaður við störf sögðust 18,7% bændakvenna borið saman við 4% annarra kvenna hafa staðið í þeim sporum (p< 0,001). Karlkyns bændur játtu þessu í 33% tilfella borið saman við 13% karla í samanburðarhópi. (p<0,001). Algengi þess að bændur væru þannig með einhver merki um geðsjúkdóm byggt á því að uppfylla annaðhvort fyrrgreind skilyrði um áfengissýki byggt á CAGE eða skilyrði um geðsjúkdóm byggt á GHQ-12 reyndist þannig vera 25% meðal karlkyns bænda en 22% meðal kvenna í bændastétt. Í samanburðarhópnum var algengi meðal karla 29% en 28% fyrir konur.

Kvenkyns bændur leituðu síður meðferðar vegna svefnvandræða en konur í samanburðarhópi (5,6% á móti 15,1% p=0,01) en hins vegar var ekki að finna mun hvað þetta varðar milli karlkyns bænda og annarra karla (6,3% á móti 8,1%). Um 4,7% og 4,2 kvenna og karla í bændastétt höfðu leitað sér lækningar vegna þunglyndis borið saman við 10,9% kvenna og 5,6% karla í samanburðarhópnum. Karlkyns bændur leituðu síður meðferðar en kynbræður þeirra í samanburðarhópnum vegna kvíða (4,6% á móti 9,2%) og áfengis og annarrar vímuefnafíknar (0,3% á móti 2,0%).

Þegar spurt var um geðeinkenni á síðastliðnum 12 mánuðum voru merki um kvíða og spennu marktækt meiri meðal karlkyns bænda en annarra karla (tafla II).

Hins vegar hvað lýtur að einkennum þunglyndis, geðsveiflna og driftarleysis er ekki munur á bændum eða samanburðarhópnum, hvorki meðal karla né kvenna. Eins og vænta má búa bændur lengra frá heilsugæslustöðvum en aðrir. Þegar horft er með lógístískri aðhvarfsgreiningu að teknu tilliti til kyns og aldurs hvort fjarlægð meðal bænda til heilsugæslu skipti máli er það ómarktækt með tilliti til notkunar kvíða- (p=0,1), þunglyndis- (p=0,17) og svefnlyfja (p=0,24).

 

 

Þegar litið er á almenna vellíðan á mælikvarðanum frá einum til tíu var ekki marktækur munur milli karlkyns bænda og karla í bænum eins og fram kemur í töflu III en kvenkyns bændur voru ánægðari með störf sín en kynsystur þeirra í samanburðarhópi  (p<0,001).

 

 

Í töflu IV eru sýndir þættir sem tengjast andlegri og vinnutengdri líðan. Konur í bændastétt fundu síður fyrir því að vinnutengt álag væri of mikið en konur í samanburðarhópi. Slíkan mun var þó ekki að finna meðal karlanna. Það var hins vegar algengara meðal bænda að verkefni væru of flókin að þeirra mati en á meðal samanburðarhópsins. Þá fundu karlkyns bændur frekar fyrir því að kunnáttu þeirra við að leysa verkefni vinnunnar væri áfátt og jafnframt að kunnátta þeirra nýttist ekki eins vel og þeir væntu. Bændum fannst vinnan frekar vera krefjandi en samanburðarhópnum á jákvæðan hátt. Þó voru karlkyns bændur ekki eins sáttir við getu sína til að leysa vinnutengd vandamál eins og karlar í samanburðarhópnum.

 

 

Tafla V sýnir tengsl milli bænda og saman-burðarhóps og geðheilsu að teknu tilliti til átta sálfélagslegra vinnuþátta auk kyns og aldurs. Samkvæmt þessu var ekki munur á milli bænda og samanburðarhópsins með tilliti til að skimast jákvæður fyrir geðsjúkdómi samkvæmt GHQ-12. Það að skimast jákvæður á GHQ-12 var tengt óreglulegu vinnuálagi þannig að verkefni hlaðast upp, því að hafa of mikið að gera og standa frammi fyrir of flóknum verkefnum. Það að vera sáttur við getu sína til að leysa vinnutengt vandamál tengdist því að skimast neikvætt. Það að vera með áfengisvanda tengist körlum í samanburðarhópnum og því að finnast verkefni vinnunnar vera of flókin.    

 

 

Tafla VI sýnir tengsl með bændum og samanburðarhópi við það að leita sér meðferðar vegna geðraskana, að teknu tilliti til átta sálfélagslegra vinnuþátta auk kyns og aldurs. Samanburðarhópurinn var líklegri til að leita sér meðferðar vegna kvíðaraskana en bændurnir. Þá voru konur, þeir sem standa frammi fyrir óreglulegu vinnuálagi þannig að vinna hleðst upp og þeir sem þurftu að glíma við of flókin verk líklegri til að sækja sér hjálp vegna kvíða. Þá var samanburðarhópurinn einnig líklegri til að leita sér hjálpar vegna svefnvanda. Konur, þeir sem eldri eru og þeir sem þurftu að glíma við of flókin verk sóttu sér frekar hjálp vegna svefnvandræða. Það að vera sáttur við getu til að leysa vinnutengd verkefni var tengt minni ásókn í meðferð vegna svefnsvanda. Það var ekki munur á bændum og samanburðarhópi þegar kom að því að leita sér meðferðar vegna þunglyndis. Þeir sem sóttu sér meðferð vegna þunglyndis voru frekar yngri einstaklingar, konur og þeir sem töldu vinnu sína óreglulega þannig að verk hlæðust upp eða að verkefni væru of flókin fyrir sig. Það að vera sáttur við getu sína við leysa vandamál í vinnu tengdist sem fyrr minni meðferðarsækni, einnig hvað varðar þunglyndi.

 

Umræða

Þessi rannsókn á íslenskum bændum og samanburðarhópi úr úrtaki þjóðarinnar leiddi ekki í ljós mun milli þessara hópa á algengi geðraskana þegar skimað var eftir þeim með GHQ-12 spurningalistanum. Þetta var öðruvísi en það sem hvatamenn rannsóknarinnar hjá Bændasamtökunum höfðu gert ráð fyrir og haft áhyggjur af og þar sem nokkrar aðrar erlendar rannsóknir á bændum^1-4 höfðu sýnt. Hins vegar eru aðrar rannsóknir á breskum bændum frá 2003 sem hafa fundið að algengi geðsjúkdóma mælt með stöðluðum mælitækjum sé lægra meðal þeirra en á meðal almennings.¹² Þannig sýna fyrri rannsóknir að geðheilsa bænda er ýmist betri eða verri en annarra íbúa. Á þessum misvísandi niðurstöðum geta verið nokkrar skýringar. Ein af skýringunum er mögulega að mismunandi mælitæki voru notuð til að meta geðsjúkdóma. Nortvedt og félagar¹³ skoðuðu réttmæti Hospital Anxiety and Depression-mælikvarðans sem notaður var í rannsókn á bændum í Noregi en þeir fundu vísbendingar um að kvarðinn mæti þunglyndi karla meira en efni voru til. Helsti kostur þeirrar rannsóknar sem hér er kynnt er að notaður var vel þekktur mælikvarði.⁷

Okkar rannsókn sýnir eins og margar aðrar rannsóknir frá öðrum löndum hlutfallslega lágt algengi áfengisvandræða meðal bænda.^14-16 Það verður þó að túlka þessar niðurstöður með varúð þar sem bændur sem brugðið hafa búi eru ekki með, hvort sem það er vegna aldurs, heilsubrests eða af öðrum ástæðum. Þá er lágt svarhlutfall til þess að auka á óvissu um túlkun á þessum niðurstöðum. Í þessari rannsókn kemur í ljós að bændur eru hins vegar til muna líklegri en aðrir til að hafa einhvern tímann verið ölvaðir við vinnu. Þessi staðreynd verður einna helst skýrð með því að þeir eru sjaldan færir um að taka sér alveg frí frá störfum, og jafnvel þó árshátíð, þorrablót eða annar mannfagnaður sem tengdur er neyslu víns sé uppi, þarf að sinna bústörfum. Það verður að teljast afar sennilegt að þetta tengist ásamt fleiri þáttum hárri slysatíðni í hópnum.¹⁷ Reykingar voru heldur fátíðari meðal bænda en annarra líkt og fundist hefur í öðrum rannsóknum.^{18, 19}

Í þessari rannsókn leituðu karlkyns bændur síður en aðrir karlar læknismeðferðar vegna kvíða, og áfengis- og fíknisjúkdóma. Þetta gæti átt sér nokkrar skýringar. Það eru vísbendingar um að áfengissýki sé sjaldgæfari meðal bænda.^{14-16, 20} Þá er það mögulegt að þröskuldur bænda til að leita sér hjálpar vegna geðraskana sé meiri en í rannsókn á sjálfsvígum bænda kom fram að þó bændur leituðu heilsugæslu álíka oft og aðrir var mun lægra hlutfall þeirra heimsókna vegna geðraskana.²¹ Þessi skýring samrýmist allavega að hluta til þeim niðurstöðum sem hér eru kynntar. Þriðja skýringin gæti verið að það er einfaldlega lengra fyrir bændur á heilsugæslustöðina og vegalengdin væri þannig farartálmi. Þessi tilgáta var þó ekki staðfest í þessari rannsókn. Þegar spurt var um almenn geðeinkenni á síðustu 12 mánuðum sögðust mun fleiri bændur finna fyrir kvíða og spennu en í samanburðarhópnum.

Margar getgátur eru upp um orsakir kvíða og spennu meðal bænda. Í þessu sambandi er rétt að nefna að nokkrar rannsóknir hafa undirstrikað fjárhagsáhyggjur sem sérstakan spennuvald á meðal bænda en hjá þeim tvinnast saman fjárhagur fyrirtækis og heimilis.^{22, 23}

Þegar skoðaðir eru streituþættir tengdir neikvæðum vinnuþáttum og andlegri vellíðan finnst bændum síður en öðrum að vinnuálag sé of mikið, vinna hlaðist upp eða að þeir hafi of mikið að gera. Hins vegar finnst þeim verkefni sín oftar of flókin eða að þá skorti kunnáttu til að glíma við þau. Þetta styður þá hugmynd að bæta mætti geðheilsu og vinnuumhverfi bænda með átaki í menntun þeirra. Bændur hafa verið sér meðvitaðir um þetta lengi og nægir að benda til umsvifa bændaháskóla og annarra menntastofnana á vegum bænda. Þetta gæti leitt til þess að bændur sinntu síður verkum undir áhrifum áfengis sem er ekki viðunandi og jafnframt styrkja þá þekkingarlegu undirstöðu sem þeir hafa til að leysa flókin verk.

Það eru nokkrir styrkleikar við þessa rannsókn. Í fyrsta lagi má nefna að hún tekur til allra bænda á Íslandi með bústofn af ákveðinni lágmarksstærð. Má því gera ráð fyrir að rannsóknin gefi heildarmynd af bændum á Íslandi. Þá voru notaðar aðferðir í rannsókninni sem eru vel þekktar þannig að túlkun gagna er hefðbundin.

Aðalannmarki rannsóknarinnar er lágt svarhlutfall. Þá má færa rök fyrir því sem annmarka að spurningum var beint til þess sem skráður er fyrir búi en ekki allra heimilismanna. Gerir þetta túlkun erfiða, sérlega á lífi bændakvenna sem síður eru skráðar fyrir búi, og dregur mögulega úr gildi þeirra alhæfinga sem hægt er að hafa um bændakonur og byggjast á þessari rannsókn. Þá gildir þetta mögulega einnig um yngri bændur sem í raun réttri reka búið sem er enn skráð á eldri bóndann sem þeir búa með. Umfang þessa vanda er höfundum greinar þessarar ekki kunnugt. Þetta er ekkert einsdæmi en vel þekkt er að karlar hafa verið ráðandi í landbúnaði og margar aðrar rannsóknir sömu gerðar því seldar undir þessa sök.²² Rannsóknin er þversniðsrannsókn og er hún því einvörðungu lýsandi fyrir ástandið eins og það var á tíma rannsóknarinnar. Hún er þannig með alla fylgikvilla þversniðsrannsókna og því meðal annars óvarlegt að draga ályktanir um afleiðingu og orsök. Athugun á þeim sem ekki svöruðu leiddi í ljós að bændur eldri en 70 ára voru síður líklegir til að svara en ekki var hægt að finna annan mun á lýðfræðilegum þáttum milli bænda sem svöruðu og hinna. Hins vegar, meðal þeirra sem voru í slembiúrtaki, var fólk úr þéttbýlinu síður líklegt til að svara. Þetta þýðir að munur á búsetu milli bænda og samanburðarhóps er væntanlega minni en gera hefði mátt ráð fyrir, en við gerum ráð fyrir að þessi staðreynd minnki þann mun sem er á milli hópanna. Þá er rétt að undirstrika að þversniðsrannsókn eins og þessi gerir minna úr mikilvægi áhrifa af svokölluðum hraustum starfsmönnum¹ þar sem hraustustu bændurnir eru tilbúnir til að halda áfram að glíma við líkamlega og andlega krefjandi verkefni bóndans. Í síðari rannsóknum í framtíðinni væri æskilegt, til þess að fá betri skilning á því hvort sá munur sem hér kemur fram tengist bændastarfinu, að bera bændur saman við sjálfstætt starfandi iðnaðarmenn eða svipaða hópa.²⁴

Íslenskir bændur virðast hafa minni merki um andlega vanheilsu en úrtak fólks úr samfélaginu. Þó eru merki um að karlkyns bændur leiti síður hjálpar vegna geðheilsu sinnar. Þrátt fyrir minni áfengisvanda almennt talað eru þeir oftar í þeirri stöðu að sinna starfi sínu undir áhrifum víns. Munur á milli bænda og samanburðarhóps varðandi almenna vellíðan var ekki marktækur. Bændum fannst vinna sín oftar en öðrum ögrandi með jákvæðum formerkjum.

 

Þakkir

Rannsókn þessi var styrkt að hluta af Framleiðslusjóði landbúnaðarins. Lára Sigurvinsdóttir vann við gagnainnslátt og undirbjó úrvinnslu.

 

 

 

Heimildir

1. Gregoire A. The mental health of farmers. Occup Med 2002; 52: 471-6.

2. Fraser CE, Smith KB, Judd F, Humphreys JS, Fragar LJ, Henderson A. Farming and mental health problems and mental illness. Int J Soc Psych 2005; 51: 340-9.

3. Sanne B, Mykletun A, Moen BE, Dahl AA, Tell GS. Farmers are at risk for anxiety and depression: the Hordaland Health Study. Occup Med 2004; 54: 92-100.

4. Scarth RD, Stallones L, Zwerling C, Burmeister LF. The prevalence of depressive symptoms and risk factors among Iowa and Colorado farmers. Am J Ind Med 2000; 37: 382-9.

5. Ólafsdóttir S. Uggvænleg tíðni þunglyndis meðal íslenskra bænda. Bændablaðið 1999 1. júní: 12.

6. Lindström K, Elo A-L, Skogstad A, et al. General Nordic Questionnaire for Psycholoical and Social Factors at Work.Norræna ráðherranefni, Kaupmannahöfn 2000.

7. Goldberg DP. The Detection of psychiatric illness by questionnaire. Oxford University Press, London 1972.

8. Helgason T, Tómasson K, Sigfússon E, Zoëga T. Skimun fyrir algengi geðraskana 1984 og 2002 og ávísanir geðlyfja 1984 og 2001. Læknablaðið 2004; 90: 553-9.

9. Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire.[see comment]. JAMA 1984; 252: 1905-7.

10. Gíslason T, Tómasson K, Reynisdóttir H, Björnsson JK, Kristbjarnarson H. Heilsufarslegir áhættuþættir umferðaslysa. Læknablaðið 1994; 80: 193-200.

11. Daniel WW. Biostatistics. A foundation for analysis in the health sciences. 4 ed. John Wiley & Sons, New York 1987.

12. Thomas HV, Lewis G, Thomas DR, et al. Mental health of British farmers. Occ Environ Med 2003; 60:181-5; discussion 185-6.

13. Nortvedt MW, Riise T, Sanne B. Are men more depressed than women in Norway? Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. J Psychosomatic Research 2006; 60: 195-8.

14. Olkinuora M. Alcoholism and occupation. Scand J Work, Environ Health 1984;10(6 Spec No): 511-5.

15. Hemstrom O. Alcohol-related deaths contribute to socioeconomic differentials in mortality in Sweden. Europ J Public Health 2002; 12: 254-62.

16. Romeri E, Baker A, Griffiths C. Alcohol-related deaths by occupation, England and Wales, 2001-05. Health Statistics Quarterly 2007; 35: 6-12.

17. Lyman S, McGwin G, Jr., Enochs R, Roseman JM. History of agricultural injury among farmers in Alabama and Mississippi: prevalence, characteristics, and associated factors. Am J Ind Med1999; 35: 499-510.

18. McCurdy SA, Sunyer J, Zock JP, Anto JM, Kogevinas M, European Community Respiratory Health Survey Study G. Smoking and occupation from the European Community Respiratory Health Survey. Occl & Environ Med 2003; 60: 643-8.

19. Blair A, Sandler DP, Tarone R, et al. Mortality among participants in the agricultural health study. Ann Epidemiol 2005; 15: 279-85.

20. Thelin A. Morbidity in Swedish farmers, 1978-1983, according to national hospital records. Soc Sci Med 1991; 32: 305-9.

21. Booth N, Briscoe M, Powell R. Suicide in the farming community: methods used and contact with health services. Occ Environ Med 2000; 57: 642-4.

22. Simkin S, Hawton K, Fagg J, Malmberg A. Stress in farmers: a survey of farmers in England and Wales. Occ Environ Med 1998; 55: 729-34.

23. Walker JL, Walker LJ. Self-reported stress symptoms in farmers. J Clin Psychol 1988; 44: 10-6.

24. Tuomi K, Vanhala S, Nykyri E, Janhonen M. Organizational practices, work demands and the well-being of employees: a follow-up study in the metal industry and retail trade. Occ Med 2004; 54: 115-21.