Fræðigrein

á Íslandi

Ágrip

Tilgangur: Að kanna tíðni og árangur enduraðgerða vegna blæðinga eftir opnar hjartaaðgerðir á Íslandi á sex ára tímabili.

Efniviður og aðferðir: Sjúklingar ≥18 ára sem gengust undir enduraðgerð vegna blæðinga eftir opna hjartaskurðaðgerð á tímabilinu 2000-2005 voru fundnir eftir tveimur aðskildum skrám. Skráðar voru ýmsar breytur, svo sem lyf sjúklings fyrir aðgerð, blóðgjafir, fylgikvillar og legutími.

Niðurstöður: Alls voru gerðar 103 enduraðgerðir sem er 8% hjartaaðgerða á tímabilinu. Þriðjungur sjúklinganna var á acetýlsalicýlsýru og átta á klópídógreli síðustu fimm dagana fyrir aðgerð. Meðalblæðing í upphafi enduraðgerðar var 1523 ml og á fyrsta sólarhring 3942 ml (bil 690-10.740 ml). Helmingur sjúklinganna var tekinn í enduraðgerð innan tveggja klukkustunda og voru samtals gefnar 16,5 einingar af rauðkornaþykkni, 15,6 af blóðvökva (plasma) og 2,3 sett af blóðflögum. Helstu fylgikvillar eftir aðgerð voru hjartsláttaróregla, fleiðruvökvi sem þurfti að tæma út, hjartadrep og sýking í bringubeinsskurði. Miðgildi legutíma var 14 dagar (bil 6-85), þar af tveir dagar á gjörgæslu. Alls létust 16 sjúklingar (15,5%) ≤30 daga frá aðgerð en 79,6% sjúklinganna voru á lífi ári eftir aðgerð.

Ályktun: Tíðni enduraðgerða vegna blæðinga (8%) er í hærra lagi hér á landi, án þess að skýringin á því sé þekkt. Þetta er hættulegur fylgikvilli sem lengir legutíma, eykur kostnað og getur dregið sjúklinga til dauða.

Inngangur

Opnar hjartaskurðaðgerðir hafa verið framkvæmdar á Íslandi í rúma tvo áratugi og í lok ársins 2008 höfðu alls farið fram rúmlega 4200 aðgerðir hér á landi. Kransæðahjáveituaðgerðir eru langalgengastar (76%) en þar á eftir koma ósæðarlokuskipti (8%) og ósæðarlokuskipti ásamt kransæðahjáveituaðgerð (7%). Aðrar hjartaaðgerðir eru fátíðari, svo sem míturlokuskipti (1,1%) og aðgerðir vegna ósæðargúla (2%).¹

Hjartaskurðaðgerðum fylgir viss áhætta og má gera ráð fyrir að 2-4% sjúklinga lifi ekki af aðgerðina.² Í samanburði við minni aðgerðir eru fylgikvillar tíðir og sumir þeirra lífshættulegir, svo sem hjarta- og nýrnabilun, heilablóðfall eða sýkingar í bringubeinsskurði.³ Hjartsláttartruflanir, hjartadrep, lungnabólga og yfirborðssýkingar eru þó mun algengari fylgikvillar en afleiðingar þeirra ekki jafnalvarlegar fyrir sjúklinginn.³

Blæðing er algengur fylgikvilli þessara aðgerða, meðal annars vegna þess að við aðgerðirnar er blóðið þynnt með heparíni. Auk þess veldur snerting blóðsins við leiðslur hjarta- og lungnavélar truflun á starfsemi blóðflagna og storkukerfis. Loks geta lyf sem sjúklingarnir taka haft letjandi áhrif á blóðflögur (til dæmis acetýlsalicýlsýra og klópídógrel) og storkukerfi (til dæmis warfarín). Í flestum tilvikum er um vægar blæðingar að ræða sem stöðvast af sjálfu sér á fyrstu klukkustundunum eftir aðgerðina. Alvarlegar blæðingar koma þó oft fyrir eða í allt að fimmtungi tilfella.⁴ Er þá reynt að örva blóðstorku með því að gefa blóðvatn eða blóðflögur, en einnig lyf eins og tranexamsýru eða jafnvel einstaka storkuþætti líkt og fíbrínógen.⁵ Í 2-6% tilfella dugar þessi meðferð ekki til og er þá gripið til enduraðgerðar og þess freistað að stöðva blæðinguna. Við enduraðgerðina finnast oft orsakir blæðingarinnar, svo sem óþéttar æðatengingar eða leki frá æðagræðlingum. Í þriðjungi tilfella finnst hins vegar engin skýring á blæðingunni og er hún þá oftast rakin til truflunar á storkukerfi sjúklingsins án þess þó að hægt sé að sýna fram á sérstaka truflun.⁶

Dánarhlutall er umtalsvert aukið hjá sjúklingum sem þurfa að fara í enduraðgerð vegna blæðingar, eða 10-22% samkvæmt erlendum rannsóknum.^7-10 Einnig er tíðni fylgikvilla aukin og sama á við kostnað, bæði vegna lengri legutíma og dýrra blóðgjafa.^{7, 9-12}

Hér á landi hafa verið birtar fáar rannsóknir á árangri hjartaaðgerða.¹³ Til dæmis er tíðni alvarlegra blæðinga og enduraðgerða af þeirra völdum ekki þekkt. Tilgangur rannsóknarinnar var því að kanna tíðni þessara enduraðgerða á sex ára tímabili, kanna árangur aðgerðanna og afdrif sjúklinganna.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin er afturvirk og nær til allra einstaklinga 18 ára og eldri sem gengust undir enduraðgerð vegna blæðinga eftir opna hjartaskurðaðgerð á Íslandi frá 1. janúar 2000 til 31. desember 2005.

Listi yfir nöfn sjúklinga fékkst úr tveimur aðskildum skrám, annars vegar úr aðgerðaskrá hjarta- og lungnaskurðdeildar Landspítala og hins vegar úr sjúklingabókhaldi Landspítala. Leitað var eftir sjúkdómsgreiningunni „blæðing eftir opna hjartaaðgerð“ (ICD-10 T81.0) og aðgerðarnúmerum fyrir „enduraðgerð vegna blæðingar eftir opna hjartaaðgerð“ (FWE00 eða FWSE00). Upplýsingar um árlegan fjölda og tegund hjartaaðgerða fengust einnig úr aðgerðaskrá hjarta- og lungnaskurðdeildar Landspítala.

Klínískar upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og voru samtals skráðar 107 breytur, meðal annars aldur, kyn og áhættuþættir kransæðasjúkdóma (sykursýki, reykingasaga, hækkaðar blóðfitur, háþrýstingur og nýrnabilun). Einnig var litið sérstaklega á lyf sjúklings síðustu fimm dagana fyrir upphaflegu hjartaaðgerðina, sérstaklega þó blóðþynningarlyf og lyf sem hafa áhrif á virkni blóðflagna (til dæmis acetýlsalicýlsýru og klópídógrel). Einnig var skráð hvort sjúklingar hefðu áður fengið kransæðastíflu, hjartsláttaróreglu og hvert útstreymisbrot (ejection fraction, EF) vinstri slegils var fyrir aðgerð. Reiknaður var út líkamsþyngdarstuðull (Body Mass Index, BMI) sjúklinganna. Einkenni sjúklings fyrir aðgerð voru skráð og metin samkvæmt NYHA (New York Heart Association) flokkun.¹⁴ Einnig var reiknað út EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) sem er áhættulíkan sem metur dánarlíkur í aðgerð.¹⁵ Skráð var útbreiðsla kransæðasjúkdóms, til dæmis hvort svokallaður þriggja æða sjúkdómur og marktæk þrengsli í vinstri höfuðstofni voru til staðar, einnig hvort um val- eða bráðaaðgerð var að ræða, tegund aðgerðar (kransæðahjáveituaðgerð, ósæðar- eða míturlokuaðgerð og svo framvegis), aðgerðartími (skin-to-skin), tangartími (aortic cross-clamp time) og tími á hjarta- og lungnavél.

Blóðtap í upphaflegu aðgerðinni var skráð, einnig blæðing eftir aðgerð fram að enduraðgerð og heildarblæðing á fyrstu 24 klukkustundum frá upphaflegu hjartaaðgerðinni, þar með talin blæðing í enduraðgerðinni. Einnig var skráð hversu margar einingar af rauðkornaþykkni, blóðvökva og sett af blóðflögum voru gefin frá upphaflegu aðgerðinni og fram að útskrift. Ennfremur var skráð hvort sjúklingur fékk fíbrínógen fyrir eða eftir enduraðgerð. Kannað var hversu langur tími leið þar til sjúklingur var tekinn til enduraðgerðar og hvert ástand hans var þá, það er hvort hjartaþröng (cardiac tamponade) og/eða lost voru til staðar.

Fylgikvillar eftir aðgerð voru skráðir, meðal annars hjartsláttartruflanir, sýkingar, tíðni hjartadreps eftir aðgerð og fjölkerfabilun. Einnig var athugaður legutími og eru gefin upp miðgildi. Skurðdauði (operative mortality) var skilgreindur sem fjöldi sjúklinga sem lést innan 30 daga frá aðgerð. Loks var kannað hversu margir sjúklingar voru á lífi einu ári frá aðgerð (hráar tölur) og fengust þær upplýsingar úr Þjóðskrá.

Upplýsingar voru skráðar í forritið Excel og það síðan notað við tölfræðilega úrvinnslu. Við samanburð hópa var stuðst við t-próf fyrir samfelldar breytur og Fischer Exact eða Kí-kvaðrat próf fyrir hlutfallsbreytur. Marktæki miðaðist við p-gildi <0,05. Tölfræðiútreikningar voru gerðir í R, útgáfu 2.5.1.

Áður en rannsóknin hófst fengust öll tilskilin leyfi frá vísinda- og siðanefnd Landspítala, Persónuvernd og frá framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala.

Niðurstöður

Alls gengust 103 sjúklingar undir enduraðgerð vegna blæðingar á rannsóknar­tímabilinu, 75 karlar (72,8%) og 28 konur (27,2%). Á sama tíma gengust 1295 einstaklingar undir opna hjartaaðgerð á Landspítala og var tíðni endurblæðinga því 8% yfir allt tímabilið. Í töflu I er sýnd tíðni enduraðgerða á milli ára en hún var á bilinu 5,4% til 11,2%, án þess þó að munurinn á milli ára væri marktækur (p=0,38).

Meðalaldur var 67,9 ± 10,7 ár og var yngsti sjúklingurinn sem fór í enduraðgerð 18 ára og sá elsti 85 ára. Flestir höfðu gengist undir kransæðahjáveituaðgerð eða 60 talsins (58,3%), 23 fóru í bæði ósæðarlokuskipti og kransæðahjáveituaðgerð (22,3%), og 8 (7,8%) sjúklingar í ósæðarlokuskipti eingöngu. Loks voru 12 (11,7%) sjúklingar sem fóru í aðrar aðgerðir, þar af tveir sem fóru í aðgerð vegna ósæðargúls og einn vegna ósæðarflysjunar.

 

 

Í töflu II eru sýndir ýmsir áhættuþættir sem tengjast sjúklingunum, meðal annars áhættuþættir sem tengjast hjarta- og æðasjúkdómum. Líkamsþyngdarstuðull var að meðaltali 26,3 fyrir aðgerð og EuroSCORE 6,1. Alls reyndust 85,4% sjúklinga í NYHA flokki III og IV og fjórir (3,9%) voru með þekkta nýrnabilun (S-kreatínín >200 µmol/L) fyrir upphaflegu aðgerðina. Rúmlega helmingur sjúklinganna hafði hækkaðar blóðfitur og 22 voru með sykursýki. Aðrir áhættuþættir eru sýndir í töflu II.

Hvikul hjartaöng var algengasta ábending fyrir hjartaaðgerðinni, eða hjá 46 sjúklingum (44,7%), stöðug hjartaöng hjá 42 (40,8%) og mæði hjá 13 (12,6%). Tveir sjúklingar höfðu engin einkenni og sjö sjúklingar höfðu áður farið í hjartaaðgerð. Önnur atriði í hjartasögu eru sýnd í töflu II.

 

 

Helstu lyf sem hafa áhrif á blóðflögur og storkukerfið eru sýnd í töflu III. Alls voru 36 sjúklingar á háskammta léttheparíni (LMWH) á síðustu fimm dögum fyrir aðgerð og 28 (27,2%) á acetýlsalicýlsýru. Önnur lyf eru sýnd í töflu III.

 

 

Atriði tengd upphaflegu hjartaaðgerðinni eru sýnd í töflu IV, meðal annars fjöldi æðatenginga í kransæðahjáveituaðgerðum. Heildaraðgerðartími var 268 mínútur að meðaltali og tími á hjarta- og lungnavél 130 mínútur.

 

 

Upplýsingar um magn blæðingar er að finna í töflu V. Blæðing í upprunalegu aðgerðinni var að meðaltali 3237 ml (bil 350-35.330 ml), og á fyrstu 24 klukkustundum eftir upprunalegu aðgerðina 3943ml, eða frá 690 ml og upp í 10.740 ml. Sjúklingar fengu að meðaltali 16,5 einingar af rauðkornaþykkni, 15,6 einingar af blóðvatni og 2,3 sett af blóðflögum fram að útskrift. Fimm sjúklingar (4,9%) fengu fíbrínógen. Hjá einum sjúklingi vantaði upplýsingar um magn blæðingar og gjöf blóðhluta og var hann því ekki tekinn með í útreikninga.

Blæðing í upphafi enduraðgerðar var að meðaltali 1523 ml (bil 300-4780). Á mynd 1 sést hversu langur tími leið frá upphaflegu aðgerðinni að enduraðgerð. Flestir sjúklinganna, eða 48,5%, voru teknir í enduraðgerð innan tveggja klukkustunda og hafði þá blætt að meðaltali 1151 ml. Þeim sjúklingum sem teknir voru til aðgerðar ≤12 klukkustundum frá upphaflegri aðgerð blæddi á milli 420 og 4780 ml en ≤24 klukkustundir frá 465 ml og upp í 4385 ml. Þrír sjúklingar voru teknir í aðgerð eftir 24 klukkustundir. Hafði þeim þá blætt 2707 ml að meðaltali.

 

 

Heildartíðni fylgikvilla var 73,8%, það er 76 sjúklingar af 103 fengu einhver konar fylgikvilla en 27 (26,2%) enga fylgikvilla aðra en enduraðgerð og blóðgjöf tengda henni. Algengustu fylgikvillar voru gáttaflökt eða gáttatif hjá 60 sjúklingum og í liðlega fjórðungi tilfella þurfti að tappa af fleiðruvökva. Aðrir fylgikvillar, þar á meðal sýking í bringubeinsskurði (11,7%), voru fátíðari ( VI). Heildarlegutími var 14 dagar (miðgildi, bil 6-85), þar af tveir dagar (bil 1-38) á gjörgæslu. Ári frá aðgerð voru 82 sjúklingar eða 79,6% á lífi.

 

 

Alls létust 16 sjúklingar innan 30 daga frá enduraðgerð, sem jafngildir 15,5% skurðdauða, þar af voru sex sem létust á fyrstu tveimur sólarhringunum eftir enduraðgerðina. Í töflu VII eru nánari upplýsingar um þá 16 sjúklinga sem létust, 8 karla og 8 konur. Meðalaldur þeirra var hærri en fyrir þá sem lifðu enduraðgerð (73 vs. 67,9 ár, p=0,016). Helmingur sjúklinganna sem lést hafði gengist undir kransæðahjáveituaðgerð og þrjár þessara aðgerða voru bráðaaðgerðir. EuroSCORE sjúklinganna sem létust var að meðaltali 9,9 sem er marktækt hærra en þeirra sem lifðu enduraðgerðina eða 5,4 (p<0,0001). Blæðing fyrstu 24 tímana eftir upprunalegu aðgerðina var einnig marktækt hærri en fyrir þá sem lifðu aðgerðina, eða 5920 ml samanborið við 3703 ml (p=0,013). Sama á við um fjölda eininga af rauðkornaþykkni sem gefnar voru (34,4 vs.13,5 ein, p=0,003).

 

Umræða

Þessi rannsókn sýnir að tíðni enduraðgerða vegna blæðingar er með hærra móti hér á landi, eða 8%. Í erlendum rannsóknum er hlutfall enduraðgerða oftast á bilinu 2-6% (tafla VIII). Skýringin á hárri tíðni hér á landi er ekki þekkt, til dæmis virðast EuroSCORE og áhættuþættir sjúklinganna vera sambærileg við aðrar rannsóknir.^{8, 10} Í sumum erlendu rannsóknanna voru ekki teknar með allar hjartaaðgerðir. Við rannsökuðum hins vegar allar opnar hjartaaðgerðir hjá heilli þjóð á sex ára tímabili, bæði val- og bráðaaðgerðir, og verður það að teljast styrkur rannsóknarinar.

 

 

Tæplega þriðjungur sjúklinga tók acetýlsalicýl-sýru fram að aðgerð. Engu að síður er hlutfallið lægra en í fjölda rannsókna þar sem tíðni endurblæðinga er lægri.^{8, 16} Hér á landi hefur tíðkast að stöðva gjöf lyfsins 5-7 dögum fyrir hjartaaðgerð, sé því við komið. Víða erlendis er acetýlsalicýlsýra gefin fram að aðgerð og sem fyrst eftir aðgerð, enda slíkt talið minnka líkur á hjartadrepi.¹⁷ Áhrif acetýlsalicýlsýru á magn blæðingar í kransæðahjáveituaðgerðum hafa verið umdeild,¹⁸ en nýlegar rannsóknir virðast þó benda til þess að áhrifin séu minni en áður var talið.^19-21 Til dæmis sást í rannsókn Bybee og félaga vægt aukin blæðing í brjóstholskerum sjúklinga sem tóku acetýlsalicýlsýru en tíðni blóðgjafa og enduraðgerða var hins vegar sambærileg.²⁰ Öðru máli gegnir um klópídógrel, en áhrif þess á magn blæðingar eru óumdeild.²² Er því reynt að stöðva notkun lyfsins að minnsta kosti 7-10 dögum fyrir aðgerð. Aðeins 8% sjúklinga fengu klópídógrel á síðustu fimm dögunum fyrir aðgerð og klópídógrel skýrir því varla háa tíðni enduraðgerða. Í þessum tilfellum var oftast um bráðaaðgerð að ræða og því ekki unnt að stöðva notkun lyfsins fyrir aðgerðina. Sama átti við um rúmlega þriðjung sjúklinga sem voru á háskammta léttheparíni fram að aðgerð. Flestir þessara sjúklinga voru með hvikula hjartaöng eða kransæðastíflu og því ábending fyrir blóðþynnandi meðferð fram að aðgerð.²³

Fræðilega geta mismunandi ábendingar haft áhrif á tíðni enduraðgerða, samanber rannsóknirnar sem sýndar eru í töflu VII. Ábendingar enduraðgerða eru þó yfirleitt skýrar og frekar spurning um hvenær en ekki hvort þessir sjúklingar eru teknir í enduraðgerð. Leitast er við að forða sjúklingunum frá hjartaþröng (cardiac tamponade) sem er lífshættulegt ástand. Ekki liggja fyrir upplýsingar í þessari rannsókn um hversu stórt hlutfall sjúklinga var með hjartaþröng við upphaf enduraðgerðar. Í langflestum tilvikum var aðgerðin gerð við bestu aðstæður á skurðstofu þótt í fimm tilvikum hafi þurft að framkvæma aðgerðina brátt í rúmi sjúklings á gjörgæsludeild. Aðrar rannsóknir hafa sýnt fram á mikilvægi þess að bíða ekki of lengi með enduraðgerð, til dæmis var sýnt fram á lægra dánarhlutfall ef enduraðgerð var gerð innan 12 klukkustunda og áður en blæðing fór yfir 1500 ml.^{6, 9, 10} Í rannsókn okkar voru 56% sjúklinga með heildarblæðingu undir 1500 ml fram að enduraðgerð og 87% þeirra voru teknir til enduraðgerðar innan 12 tíma sem verður að teljast ásættanlegt.

Sjúklingum sem fara í enduraðgerð blæðir mikið, eða tæplega 4 L að meðaltali. Þeir fá einnig mikið af blóðgjöfum en samtals voru þeim gefnar rúmlega 16 einingar af rauðkornaþykkni. Þetta er umtalsvert meiri blæðing en eftir kransæðaaðgerðir hér á landi, en þar er meðalblæðing í kringum 1 L og sjúklingunum gefnar 1,6 einingar af rauðkornaþykkni.²⁴ Rétt er þó að hafa í huga að í rannsókn okkar voru teknar með allar hjartaaðgerðir á fullorðnum, en ekki eingöngu kransæðahjáveituaðgerðir, til dæmis voru aðgerðir við ósæðarflysjun og ósæðargúlum teknar með en þar er tíðni enduraðgerða há.^6-8

Fylgikvillar eftir enduraðgerðir eru tíðir og EuroSCORE þessara sjúklinga er hátt, eða 6,1. Þeir virðast því oft hafa alvarlegan hjartasjúkdóm og ættu því að vera líklegir til að fá fylgikvilla óháð enduraðgerð. Niðurstöðum okkar ber saman við erlendar rannsóknir sem sýnt hafa fram á aukna tíðni fylgikvilla eins og hjartsláttaróreglu, sýkinga, hjartadreps, öndunarbilunar og loss á bringubeini eftir enduraðgerðir.^7-10 Auknum fjölda aðgerða fylgja fleiri fylgikvillar en þar að auki geta blóð- og blóðhlutagjafir veikt ónæmissvörun sjúklinganna og gert þá móttækilegri fyrir sýkingum.^{25, 26}

Legutími eftir enduraðgerð er langur eða 14 dagar. Þetta er fjórum dögum lengri legutími en hjá sjúklingum sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð á Landspítala.²⁷ Langur legutími eykur kostnað verulega en hver legudagur á gjörgæsludeild (desember 2008) kostar í kringum 234.000 kr. og rúmlega 50.000 kr. á legudeild samkvæmt kostnaðarkerfi Landspítalans. Auknar blóðgjafir kosta einnig mikið fé, til dæmis kostar eining af rauðkornaþykkni í kringum 11.000 kr. og sett af blóðflögum um það bil 60.000.²⁸

Ekki lágu fyrir upplýsingar í þessari rannsókn um hversu oft orsök blæðingar fannst við enduraðgerð, enda rannsóknin afturskyggn og upplýsingar í aðgerðarlýsingum ekki nægjanlega nákvæmar hvað þetta atriði varðar. Í öðrum rannsóknum hefur verið sýnt fram á að hjá allt að þriðjungi sjúklinga finnst ekki skýring á blæðingunni við enduraðgerð og er hún þá oftast rakin til truflunar á storkukerfi sjúklingsins.

Áður en kemur að enduraðgerð hefur oftast verið reynd lyfjameðferð með storkuhvetjandi lyfjum og blóðhlutum, til dæmis blóðvatni, blóðflögum, tranexamsýru (Cyklokapron®) og desmopressíni (Octostim®). Áður var einnig notast við aprótínín (Trasylol®) en lyfið var tekið af skrá snemma árs 2008 vegna fylgikvilla sem taldir voru tengjast gjöf þess, aðallega nýrnabilunar og heilablóðfalls.²⁹ Virkjaður storkuþáttur VIIa (Novoseven®) er annað lyf sem á síðustu árum er farið að nota við alvarlegum blæðingum í hjartaaðgerðum og var fyrstu 10 tilfellunum lýst í Læknablaðinu á síðasta ári.³⁰ Lyfið er afar dýrt og fylgikvillar þess ekki fullrannsakaðir við þessar ábendingar, enda lyfið fyrst og fremst notað í meðferð meðfæddra blæðingarsjúkdóma en ekki við blæðingar í eða eftir skurðaðgerðir. Í okkar sjúklingahópi var aðeins einn sem fékk Novoseven® í upphaflegu aðgerðinni.

Lífshorfur sjúklinga sem fara í enduraðgerð eru marktækt síðri en þeirra sem ekki þurfa í slíka aðgerð.^6-10 Þannig létust rúmlega 15% sjúklinga í þessari rannsókn á fyrsta mánuði eftir aðgerð. Í erlendum rannsóknum er þessi tala oftast á bilinu 9,5-12,9%.^{6, 8-10} Okkar tölur eru svokallaðar hráar lífshorfur sem er tiltölulega grófur mælikvarði á lífshorfur. Fyrirhugað er að rannsaka betur dánarorsakir þessara sjúklinga, skoða lengra tímabil og áætla lífshorfur með aðferð Kaplan-Meier. Annar veikleiki við þessa rannsókn er að viðmiðunarhópur er ekki til staðar. Við höfum því ekki getað skilgreint nákvæmlega áhættuþætti fyrir enduraðgerðum en slíkt er mikilvægt til þess að draga megi úr blæðingum og fækka enduraðgerðum. Á næstu misserum er stefnt að því að bæta við sjúklingum í rannsóknina og jafnframt viðmiðunarhópi sem gerir kleift að rannsaka áhættuþætti með aðhvarfsgreiningu (logistic regression).

Að öllu samanlögðu virðist blæðing eftir hjartaaðgerðir stærra vandamál hér á landi en annars staðar og 8% sjúklinga þurfa að fara í enduraðgerð vegna þeirra. Legutími þessara sjúklinga er langur, þeir þurfa miklar blóðgjafir og sjötti hver sjúklingur deyr vegna blæðingarinnar. Blæðingin skerðir því ekki aðeins lífshorfur þessara sjúklinga heldur eykst kostnaður verulega. Því er til mikils að vinna að finna leiðir til að minnka blæðingu og um leið fækka enduraðgerðum.

 

Þakkir

Þakkir fær Gunnhildur Jóhannsdóttir skrifstofu-stjóri á skurðdeild Landspítala fyrir aðstoð við öflun sjúkraskráa, Martin Ingi Sigurðsson læknanemi fyrir aðstoð við tölfræðiúrvinnslu og Húnbogi Þorsteinsson læknanemi fyrir yfirlestur og þarfar ábendingar.

 

 

Heimildir

1. Arnórsson Þ, Torfason B, Ólafsson G, Alfreðsson H, Jóhannsson KB, Guðbjartsson T. Hjartaskurðlækningar á Íslandi í 20 ár. Læknablaðið 2007; 93: 320 [abstract].

2. Shroyer ALW, Coombs LP, Peterson ED, et al. The society of thoracic surgeons: 30-day operative mortality and morbidity risk models. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1856-64.

3. Durham S Ji, Gold JP. Late Complications of Cardiac Surgery. In: Cohn L, ed. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw-Hill; New York 2008: 535-48.

4. Woodman RC, Harker LA. Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass. Blood 1990; 76:1 680-97.

5. Levi M, Cromheecke ME, de Jonge E, et al. Pharmacological strategies to decrease excessive blood loss in cardiac surgery: a meta-analysis of clinically relevant endpoints. Lancet 1999; 354: 1940-7.

6. Hall TS, Brevetti GR, Skoultchi AJ, Sines JC, Gregory P, Spotnitz AJ. Re-exploration for hemorrhage following open heart surgery differentiation on the causes of bleeding and the impact on patient outcomes. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001; 7: 352-7.

7. Unsworth-White MJ, Herriot A, Valencia O, et al. Resternotomy for Bleeding After Cardiac Operation: A Marker for Increased Morbidity and Mortality. Ann Thorac Surg 1995; 59: 664-7.

8. Moulton MJ, Creswell LL, Mackey ME, Cox JL, Rosenbloom M. Reexploration for bleeding is a risk factor for adverse outcomes after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 1037-44.

9. Karthik S, Grayson AD, McCarron EE, Pullan DM, Desmond MJ. Reexploration for bleeding after coronary artery bypass surgery: Risk factors, outcomes, and the effect of time delay. Ann Thorac Surg 2004; 78: 527-34.

10. Choong CK, Gerrard C, Goldsmith KA, Dunningham H, Vuylsteke A. Delayed re-exploration for bleeding after coronary artery bypass surgery results in adverse outcomes. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 834-8.

11. Dacey LJ, Munoz JJ, Baribeau YR, et al. Reexploration for hemorrhage following coronary artery bypass grafting - Incidence and risk factors. Arch Surg 1998; 133: 442-6.

12. Wolfe R, Bolsin S, Colson M, Stow P. Monitoring the rate of re-exploration for excessive bleeding after cardiac surgery in adults. Qual Saf Health Care 2007; 16: 192-6.

13. Steingrímsson S, Gottfreðsson M, Kristinsson KG, Guðbjartsson T. Deep sternal wound infections following open heart surgery in Iceland. A population-based study. Scand Cardiovasc J 2008; 42: 208-13.

14. Koren-Morag N, Goldbourt U, Tanne D. Poor functional status based on the New York Heart Association classification exposes the coronary patient to an elevated risk of ischemic stroke. Am Heart J 2008; 155: 515-20.

15. Nashef SAM, Rogues F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardio-Thorac Surg 1999; 16: 9-13.

16. Sethi GK, Copeland JG, Goldman S, Moritz T, Zadina K, Henderson WG. Implications of preoperative administration of aspirin in patients undergoing coronary-artery bypass-grafting. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 15-20.

17. Mangano DT, the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Aspirin and Mortality from Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med 2002; 347: 1309-17.

18. Alghamdi AA, Moussa F, Fremes SE. Does the use of preoperative aspirin increase the risk of bleeding in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery? Systematic review and meta-analysis. J Cardiac Surg 2007;22:247-56.

19. Dacey LJ, Munoz JJ, Johnson ER, et al. Effect of preoperative aspirin use on mortality in coronary artery bypass grafting patients. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1986-90.

20. Bybee KA, Powell BD, Valeti U, et al. Preoperative aspirin therapy is associated with improved postoperative outcomes in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Circulation 2005; 112:I286-I92.

21. Kamran M, Ahmed A, Dar MI, Khan AB. Effect of aspirin on postoperative bleeding in coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008; 14: 224-9.

22. Leong JY, Baker RA, Shah PJ, Cherian VK, Knight JL. Clopidogrel and bleeding after coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2005; 80: 928-33.

23. Jones HU, Muhlestein JB, Jones KW, et al. Preoperative use of enoxaparin compared with unfractionated heparin increases the incidence of re-exploration for postoperative bleeding after open-heart surgery in patients who present with an acute coronary syndrome - Clinical investigation and reports. Circulation 2002; 106:I19-I22.

24. Sigurjónsson H, Torfason B, Viðarsson BG, Guðbjartsson T. Blæðing er aukin eftir kransæðahjáveituaðgerðir á sláandi hjarta í samanburði við aðgerðir framkvæmdar með aðstoð hjarta-og lungnavélar. Læknablaðið 2008; 94/suppl 55: 15 [abstract]. 

25. Leal-Noval SM, Rincon-Ferrari MD, Garcia-Curiel A, et al. Transfusion of blood components and postoperative infection in patients undergoing cardiac surgery. Chest 2001; 119: 1461-8.

26. Chelemer SB, Prato BS, Cox PM, O'Connor GT, Morton JR. Association of bacterial infection and red blood cell transfusion after coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2002; 73: 138-42.

27. Sigurjónsson H, Torfason B, Viðarsson BG, Guðbjartsson T. Samanburður á kransæðahjáveituaðgerðum framkvæmdum á sláandi hjarta og með aðstoð hjarta- og lungnavélar. Læknablaðið 2007; 93: 328-9 [abstract].

28. Blóðbankinn. Handbók Blóðbankans. In: Björn Harðarson, Marín Þórsdóttir, eds. 2 ed. Reykjavík; 2008.

29. Schneeweiss S, Seeger JD, Landon J, Walker AM. Aprotinin during coronary-artery bypass grafting and risk of death. N Engl J Med 2008; 358: 771-83.

30. Ingimarsson JP, Önundarson PT, Valsson F, Viðarsson B, Guðbjartsson T. Árangur á notkun líftæknigerðs espaðs storkuþáttar VIIa við meiriháttar blæðingum í opnum hjartaskurðaðgerðum. Læknablaðið 2008; 94: 607-12.