03. tbl. 95. árg. 2009
Fræðigrein
Verksvið læknis á hjúkrunarheimili
Ágrip
Læknisþjónusta á hjúkrunarheimilum á Íslandi hefur verið til umræðu meðal heimilislækna, öldrunarlækna og almennings á síðustu árum. Ábyrgð læknis við umönnun sjúklinga á hjúkrunarheimilum er illa skilgreind, fáir gæðavísar eru í notkun og ekkert fast opinbert eftirlit með heimilunum. Hér er því lýst hvað felst í góðri læknisþjónustu á hjúkrunarheimilum að mati höfunda sem byggja skoðun sína á rannsóknum, eigin reynslu og lagalegum forsendum. Mælt er með notkun RAI (raunverulegs aðbúnaðar íbúa) mælitækisins sem grundvöll eftirlits með heilsu, færni og forvörnum. Greinin lýsir hvaða kröfur ber að mati höfunda að gera til þeirra er stunda lækningar á hjúkrunarheimilum.
Inngangur
Íbúar hjúkrunarheimila eru fjölveikir aldraðir einstaklingar og hafa margbreytilegar þarfir sem kalla á góða hjúkrun og læknisþjónustu. Íbúar hjúkrunarheimila á Íslandi eru að meðaltali eldri, hrumari og veikari en áður fyrr.1 Meðaldvalartími á íslenskum hjúkrunarheimilum er um þrjú ár nú. Íslensk lög kveða á um að á hjúkrunarheimilum skuli vera læknisþjónusta2 en verkefni læknis á hjúkrunarheimilum eru ekki skilgreind, fáir gæðastaðlar og opinbert eftirlit lítið.
Það eru til dæmi um vanrækslu aldraðra á hjúkrunarheimilum víða í heiminum. Slík dæmi hafa leitt til mikils laga- og reglugerðarbákns um starfsemi hjúkrunarheimila í Bandaríkjunum.3, 4 Hér eru settar fram leiðbeiningar fyrir lækna sem sinna sjúklingum á hjúkrunarheimilum. Hafðar eru til hliðsjónar yfirlitsgrein úr blaði Félags lækna og stjórnenda amerískra hjúkrunarheimila um hlutverk og ábyrgð lækna á hjúkrunarheimilum,5 RAI-gagnagrunnurinn (raunverulegur aðbúnaður íbúa)6 auk álits og reynslu lækna sem vinna á hjúkrunarheimilum.7 Einnig er stuðst við vinnu sem norska læknafélagið hefur látið fara fram.8
Læknar sem sinna hjúkrunarheimilum þurfa að geta greint bráðavanda. Þeir þurfa að meðhöndla og fylgjast með langvinnum sjúkdómum, fötlun og færniskerðingu. Þeir þurfa að geta sinnt forvörnum, gert áhættumat og sinnt sálfélagslegum og fjölskylduvandamálum. Þeir þurfa að kunna til verka hvað varðar líknarmeðferð og lífslokameðferð. Þeir þurfa því að hafa þekkingu á öldrunarlækningum.4, 5
Læknar þurfa einnig að skilgreina markmið meðferðar, hafa þekkingu á sannreyndri meðferð sjúkdóma aldraðra og lyfjameðferð aldraðra. Einnig þurfa þeir að hafa þekkingu á RAI-mælitækinu og geta nýtt sér upplýsingar sem það gefur.6
Teymisvinna með hjúkrunarfræðingum, sjúkraþjálfum og öðrum starfsstéttum er forsenda góðrar læknisþjónustu á hjúkrunarheimili. Læknir þarf að vera tiltækur til að meta sjúklinginn brátt þegar þörf er á eða geta vísað á annan ef við á. Einnig þarf læknirinn að gera ráð fyrir að fylgja eftir vitjun vaktlækna vegna bráðra veikinda.5
Lög og reglugerðir
Samkvæmt íslenskum lögum eru hjúkrunarheimili heilbrigðisstofnanir og skal þar starfa yfirlæknir.9 Yfirlæknir situr stjórnarfundi með tillögurétt. Framkvæmdastjóri hjúkrunar situr einnig fundi stjórnar. Yfirlæknir ber faglega ábyrgð gagnvart forstjóra.
Með RAI-mati er lagt mat á andlega og líkamlega færni einstaklingsins, virkni hans og þörf fyrir aðstoð. Líðan bæði andleg og líkamleg er einnig metin auk virkra sjúkdómsgreininga. Samkvæmt reglugerð er RAI-mat framkvæmt þrisvar á ári, einu sinni er gert fullt mat en í hin tvö skiptin styttra mat.6 Fjölmargar fagstéttir koma að matinu, en hjúkrunarfræðingar heimilisins halda utan um framkvæmd þess. RAI-matið er fjölþátta mat með margvíslegt notagildi er grundvöllur hluta fjármögnunar hjúkrunarheimilanna. RAI-matið gefur af sér gæðavísa sem senn verða innleiddir á Íslandi skapar margvísleg rannsóknartækifæri og hefur leitt af sér umbótaverkefni. Mikið af klínískum upplýsingum er safnað við gerð matsins og því kjörið að nota RAI-matið við eftirlit og skipulag læknisfræðilegrar meðferðar.3, 5
Læknismönnun á hjúkrunarheimilum
Engar reglur eru til um læknismönnun á hjúkrunarheimilum. Það er mat Félags íslenskra öldrunarlækna að hið minnsta skuli miða við að hver sjúklingur í langtímadvöl njóti 1% af tíma læknis eða 0,4 klst. á viku, en 3% (1,2 klst.) ef um skammtímadvöl er að ræða. Gert er ráð fyrir að allt að 20% tímans sé notaður til stjórnunarstarfa.
Norska læknafélagið setur upp eftirfarandi viðmið:8
1 klst læknisþjónustu í viku fyrir hverja þrjá er dveljast í langtímarými (1 læknir á 90 sj).
1 klst á viku fyrir hverja tvo er dveljast í langtímarými á sérdeildum fyrir minnisveika með atferlistruflanir (1 læknir á 60 sjúklinga)
1,5 klst á viku fyrir hverja skammtímadvöl (3-4 vikur) (1 læknir á 26 sjúklinga)
3 klst á viku fyrir hvert rými í endurhæfingardvöl (1 læknir á 13 sjúklinga sem er í samræmi við viðmið sem notuð er á öldrunarsviði Landspítala)
5 klst á viku fyrir hvert rými sem ætlað er sérstaklega fyrir lífslokameðferð (1 læknir á 8 sjúklinga)
Hlutverk læknisþjónustu
Á hjúkrunarheimilum er meginhluti starfseminnar vistun aldraðra á síðustu árum ævinnar og aðeins að litlu leyti skammtímadvöl. Hlutverk læknisins er mismunandi eftir því hvort um er að ræða varanlega eða skammtímavistun. Ef um varanlega vistun er að ræða tekur læknir heimilisins að sér að sinna sjúklingnum alfarið. Læknirinn ber ábyrgð á heilsuvernd og eftirliti þeirra sem á heimilinu búa. Þeir sem koma í skammtímadvöl verða fyrir og eftir innlögn undir eftirliti heimilislæknis. Þeir sem nýta sér skammtímadvöl eru oft fjölveikir og þurfa umtalsverða læknisþjónustu. Bráð versnun eða ný sjúkdómseinkenni eru algeng hjá þessum sjúklingahópi og reynslan sýnir að um það bil 5% þeirra sjúklinga sem innritast til skammtímadvalar útskrifast ekki á áætluðum degi.
Sjúkraskrá er gerð við komu einstaklinga inn á hjúkrunarheimili og við skammtíma- eða endurhæfingardvöl er læknabréf gert við útskrift. Við gerum greinarmun á skammtímadvöl á félagslegum forsendum og skammtímadvöl einstaklinga sem þurfa greiningu og/eða endurhæfingu. Ef sjúklingur þarf endurhæfingu metur læknir þær þarfir og vísar á viðeigandi þjálfun. Endurhæfing kallar á teymisvinnu og vikulega teymisfundi og skráningu á árangri meðferðar. Huga þarf að samfellu í meðferð og eftirfylgd þegar dvöl lýkur. Tafla I sýnir verkefni læknis við móttöku og umönnun sjúklinga í skammtímadvöl og í varanlega vistun.
Varanleg vistun
Íbúi sem vistast á hjúkrunarheimili fær þjónustu læknis staðarins eins og áður er nefnt. Tafla I sýnir hvaða þætti þarf að huga að við langtímadvöl.
Við komu er gerð sjúkraskrá þar sem heilsufarssaga sjúklings kemur fram, lyfjanotkun, ofnæmi, einkenni samkvæmt kerfalýsingu. Líkamleg og andleg færni metin og full líkamsskoðun gerð með þeim rannsóknum sem við eiga. Vegna þess hve aldraðir íbúar hjúkrunarheimila eru fjölveikir er heppilegt að skrá vandalista með virkum vandamálum. Slíkir vandalistar þurfa að vera á áberandi og augljósum stað í sjúkraskránni, gjarnan í upphafi, en þar er æskilegt að aðrar mikilvægar upplýsingar eins og um ofnæmi og óskir um meðferðarval við lífslok komi fram. Þá þarf að meta virkni einstaklingsins og þörf fyrir endurhæfingu. Sjúkrasagan er oft löng og flókin og nauðsynlegt að afla gagna bæði frá heimilislækni, sérfræðingum og frá sjúkrahúslegum. Sett er upp áætlun um heilsufarseftirlit og heilsuvernd og ræddar óskir um meðferðarval við lífslok.
Þetta er umfangsmikið verkefni og vinnst best í tveimur áföngum. Í fyrstu heimsókn er gerð sjúkraskrá, lyfjum ávísað og rannsóknir og upplýsingar pantaðar eftir því sem við á. Nokkru síðar þegar íbúinn hefur jafnað sig á flutningnum, niðurstöður fyrsta mats og upplýsingar um fyrra heilsufar liggja fyrir, er eðlilegt að hitta íbúann aftur, gjarnan með nánustu aðstandendum, til að fara yfir læknisfræðilegt eftirlit, heilsuvernd og hefja umræðu um meðferðaróskir við lífslok. Umræða um meðferðarval við lífslok felst í að ræða við hinn aldraða og/eða aðstandendur um gildismat, óskir og væntingar hans/þeirra og gera áætlun um meðferð, eftirlit og hvernig breytingar á ástandi íbúans hafa áhrif á meðferðarval hans. Leiðbeiningar landlæknis um gerð lífsskrár er hjálpleg við slíka umræðu.10
Í Bandaríkjunum eru reglugerðir um heimsóknir læknis á hjúkrunarheimili.5 Gert er ráð fyrir fyrstu og annarri heimsókn í anda þess sem ofan greinir. Á fyrstu þremur mánuðum dvalar er gert ráð fyrir heimsókn mánaðarlega þar sem ástand sjúklings er metið, meðferð og meðferðaráætlun endurskoðuð og farið er yfir niðurstöður rannsókna og ráðgjafar. Eftir það er gert ráð fyrir heimsókn á 1-2 mánaða fresti og þarf að fara yfir öll fyrirmæli um meðferð og skrá ábendingar. Á Íslandi hafa engar slíkar reglur verið í gildi en mikilvægt er að hafa skráningu allra upplýsinga nákvæma og vandaða og í samræmi við lög og reglugerðir, en skráning heilsufarsupplýsinga í sjúkraskrá hjúkrunarheimila lýtur sömu lögum og skráning á öðrum heilbrigðisstofnunum. Við mælum með fjölskyldufundi með íbúa og aðstandendum hans fljótlega eftir komu og reglubundnu heilsufarseftirliti. Við skráningu á einstökum heimsóknum hentar vel að nota formið ERNA (einkenni, rannsóknir, niðurstöður og áætlun). Þá þarf að skrá rök og ábendingar fyrir meðferð og breytingum á meðferð, árangri og afstöðu til rannsóknaniðurstaðna og álitsgerða annarra.
Góð skráning gerir nýjum heilbrigðisstarfsmönnum auðvelt að fá heildstæða mynd af ástandi íbúans, hvaða meðferð hann er á og auðveldar eftirlit með ástandi sjúklings.
Heilsufarseftirlit
Eftir upphafsskoðun og þegar upplýsingaöflun er lokið tekur við eftirlit. Á íslenskum hjúkrunarheimilum hefur skapast hefð fyrir vikulegum teymisfundum með hjúkrunarfræðingum heimiliseininganna. Þar er farið yfir ástand sjúklinga, viðtöl og skoðun eiga sér stað eftir þörfum.
Læknir þarf einnig að vera tiltækur til að sinna bráðum veikindum, bakvakt er því nauðsyn en oft koma upp heilsufarsvandamál sem hægt er að leysa á heimilinu öllum til hagræðis.
Félag Íslenskra öldrunarlækna mælir með að minnsta kosti árlegri læknisskoðun með yfirferð yfir heilsuvernd og heilsufarseftirlit, oft í tengslum við RAI-mat og er það í samræmi við álit Ouslanders og Osterweils.4 Íbúar á hjúkrunarheimilum eru oft ekki meðvitaðir um þá sjúkdóma sem þeir hafa, stundum vegna minnisveiki eða vegna fjölda greininga. Þá eiga þeir oft erfitt um vik að komast til skoðunar vegna fötlunar.
Með aukinni tækni hefur læknisfræðilegum möguleikum fjölgað og meðferð sem í fyrra var ómöguleg er staðall morgundagsins. Læknum ber samkvæmt lögum skylda til að halda við þekkingu sinni um meðferðarmöguleika og eiga að hafa frumkvæði fyrir hönd skjólstæðinga sinna í ráðleggingum um meðferðarkosti.
Meðferð fjölda sjúkdóma samtímis er flókin og nauðsynlegt að læknir hafi forsendur meðferðar á takteinum og hagsmuni sjúklinga sinna ætíð í fyrirrúmi. Samkvæmt reynslu höfunda er meðferð sjúkdóma sem valda sjúklingum einkennum, svo sem hjartabilun, langvinn lungnateppa, oft fullnægjandi, en meðferð og eftirlit með sjúkdómum sem eru þögulir, svo sem beinþynning, háar blóðfitur, hár blóðþrýstingur og sykursýki, ábótavant nema komi til skipulagt eftirlit.7
Heilsuvernd
Að mati höfunda er RAI-matið kjörinn grunnur heilsuverndar og skimunar fyrir sjúkdómum.3, 5 RAI-matið eitt og sér er ekki nægjanlegt til sjúkdómsgreiningar en virkar vel sem ábending um vandamál og getur þjónað sem minnislisti yfir þá þætti sem ber að hafa í huga þegar farið er yfir heilsufar einstaklinga. RAI-matið gefur meðal annars upplýsingar um minni, andlega og líkamlega líðan, færni, byltur, ástand húðar, þvag- og hægðalosun. Það metur hins vegar ekki alla þá þætti sem við teljum nauðsynlega til heilsuverndar og mælum við með að einnig sé fylgst með sjón, tannheilsu og beinþynningu, mælt TSH og B12 með reglulegu millibili. Í töflu I er gátlisti fyrir heilsufarseftirlit og heilsuvernd tengt RAI-matinu. Höfundar hafa nokkurra ára reynslu af slíkri vinnu og hafa oft borið þá reynslu undir fundi Félags íslenskra öldrunarlækna og er það álit öldrunarlækna að mæla með gátlista í töflu I.7 Í viðhengi er hver liður útskýrður nánar.
Sjúkrahúslegur
Með tímanlegu mati á einkennum má koma í veg fyrir ótímabæra versnun þeirra og alvarleg veikindi. Sjúklingar með lungnabólgu sem meðhöndluð er á hjúkrunarheimili farnast jafn vel eða betur en þeim sem fluttir eru á sjúkrahús, nema ef um sýklasótt er að ræða.11 Því er það kostur fyrir íbúa að heimilin geti greint og meðhöndlað lungnabólgu og ýmis önnur veikindi á staðnum. Ef koma á í veg fyrir sjúkrahúslegur, sem alltaf teljast neyðarúrræði vegna óþæginda fyrir sjúkling, kostnaðar og hættu á mistökum, þarf að vera gott aðgengi að læknum utan vinnutíma og möguleiki á að gefa lyf eða vökva í æð.12
Til þess að tryggja öryggi þeirra sjúklinga sem þurfa að fara á sjúkrahús er einnig mikilvægt að góðar upplýsingar fylgi sjúklingi á sjúkrahúsið. Nauðsynlegt er að lyfjablað, yfirlit yfir heilsufar, nýjustu nótur lækna og hjúkrunarfræðinga fylgi með. Einnig er mikilvægt að upplýsingar um meðferðarval, ofnæmi og símanúmer aðstandenda komi fram. Heimilið ber ábyrgð á að viðunandi upplýsingar fylgi sjúklingi á sjúkrahúsið, en starfsfólk sjúkrahússins að upplýsingar fylgi sjúklingi til baka. Þar til sameiginlegt heilbrigðisupplýsinganet fyrir allar heilbrigðisstofnanir landsins verður að veruleika þurfa ítarlegar upplýsingar að fylgja sjúklingnum. Þar sem oft líður tími frá útskrift af sjúkrahúsi þar til læknabréf berst er æskilegt að stutt nóta með aðalvandamálum, aðgerðum og lyfjabreytingum fylgi við útskrift og þar komi fram hvaða einkennum og rannsóknum þurfi að fylgja eftir. Einnig er æskilegt að símanúmer fylgi með í báðar áttir þannig að læknar geti haft samráð símleiðis.
Stjórnun
Hlutverk framkvæmdastjóra lækninga eða staðgengils hans er að bera ábyrgð á læknisfræðilegri meðferð og eftirliti sjúklinga. Því fylgir stefnumótun, gæðaeftirlit og fræðsla annarra starfsmanna. Mikilvægt er að læknir kynni sér nýjungar í meðferð sem nýst geta vistmönnum. Fjárhagsleg og rekstrarleg ábyrgð liggur oftast hjá framkvæmdastjórum en þar sem umtalsverður kostnaður er við lyfjameðferð, eftirlit og rannsóknir sjúklinga þurfa læknar að taka ábyrga afstöðu gagnvart slíkri meðferð, bæði siðferðilega með hag sjúklinga að leiðarljósi og rekstrarlega.
Heimili þurfa að hafa vinnureglur varðandi lyfjanotkun og eftirlit með henni. Einnig þarf að huga að sýkingarvörnum, byltu- og beinvernd, meðferð hegðunartruflana og geðsjúkdóma, endurhæfingu og gæðaeftirliti. Það þarf að huga að rétti sjúklinga til að ráða sínu lífi á stofnun sem er heimili þeirra. Íbúar hjúkrunarheimila hafa rétt á friðhelgi innan síns heimilis eins og aðrir. Þar með talinn réttur til að lifa kynlífi eins og aðrir og réttur til að hafna meðferð.
Lokaorð
Það er von okkar að þessi grein verði hjálpleg þeim sem stunda lækningar á hjúkrunarheimilum hér á landi. Tilmælin um að tengja heilsufarseftirlit við RAI-mat hafa ekki verið metin á skipulegan hátt en virðist skynsamlegt og í samræmi við skoðanir annarra.4 Vonir standa til að með tímanum verði hægt að slípa og meta það sem er hér sett fram og gera formlegar klínískar leiðbeiningar um einstök atriði.
Þakkir til Aðalsteins Guðmundssonar, formanns félags Íslenskra öldrunarlækna, Pálma V. Jónssonar, yfirlæknis, öldrunarlækningasviði Landspítala, og Sigurbjörns Björnssonar, yfirlæknis á Eir, fyrir yfirlestur og góð ráð.
Heimildir
1. Jónsson Á, Bernhöft I, Bernhardsson K, Jónsson PV. Afturvirk rannsókn á heilsufarsbreytum heimilismanna á Droplaugarstöðum árin 1983-2002. Læknablaðið 2005; 91: 153-60.
2. Lög um heilbrigðisþjónustu 1990 nr. 97 28. september Gr 30.5
3. Besdine RW, Rubenstein LZ, Cassel C. Nursing home residents need physician services. Editorial. Ann Intern Med 1994; 120: 616-8.
4. Ouslander JG, Osterweil D. Physician evaluation and management of nursing home residents. Ann Intern Med 1994; 120: 584-92.
5. Dimant J. Roles and responsibilities of attending physicians in skilled nursing facilities. J Am Med Dir Assoc 2003; 4: 231-43.Reglugerð 544/2008. Reglugerð um mat á heilsufari og aðbúnaði á öldrunarstofnunum.
6. Hansdóttir H. Notkun RAI matsins við árlegt heilsufarseftirlits. Félagsfundur félags Íslenskra öldrunarlækna í apríl 2005.
7. Den Norske lægeforenging. Bemanningsnormer i sykehem (2/2005.. www.legeforeningen.no/policynotater 2005
8. Lög um heilbrigðisþjónustu 40/2007 10 gr. Um stjórn heilbrigðisstofnana.
9. Landlæknir. Réttindi sjúklinga, lífsskrá. www. landlæknir.is
10. Kruse RL, Mehr DR, Boles KL, et al. Does hospitalization impact survival after lower respiratory infection in nursing home residents? Med Care 2004; 42: 860-70.
11. Leibovitz A, Baumoehl Y, Habot B, et al. Management of adverse clinical events by duty physicians in a nursing home. Aging Clin Exp Res 2003; 16: 314-8.
12. Lög um málefni aldraðra 1999 nr.125. Kafli 14 gr.
13. Ingimarsson O, Aspelund T, Jónsson PV. Birtingarmynd heilabilunar í vistunarmati aldraðra fyrir hjúkrunarrými 1992-2001. Læknablaðið 2004; 90: 767-73.
14. Hartmeier SL, Sloane PD, Guess HA, Koch GG, Mitchell CM, Phillips CD. Validation of the Minimum Data Set Cognitive Performance Scale: agreement with the Mini-Mental State Examination. J Gerontol A Biol Sci Med 1995; 50; M128-33.
15. Tielsch JM, JC Javitt, Coleman A, Katz J, Sommer A. The prevalence of blindness and visual impairment among nursing home residents in Baltimore. N Engl J Med 1995; 332: 1205-9.
16. Report of the US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services sec ed 1996; Part E visison and hearing disorders:373-405.
17. Voytas JJ, Kowalski D, Wagner S, Carlson AM, Maddens M. Eye care in the skilled nursing facility: a pilot study of prevalence and treatment patterns of glaucoma. J Am Med Dir Assoc 2004; 5: 156-60.
18. Cohen-Mansfield J, Taylor JW. Hearing aid use in nursing homes, part 1: prevalence rates of hearing impairment and hearing aid use. J Am Med Dir Assoc 2004; 5: 283-8.
19. US Preventive Services Task Force. Screening for Depression. Recommendation and rationale. Ann Intern Med 2002; 136: 760-65.
20. Lawton MP, Casten R, Parmelee PA, Van Haitsma K, Corn J, Kleban MH. Psychometric characteristics of the minimum data set II: validity. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 736-44.
21. Jones NJ, Marcantonio ER, Rabinowitz T. Prevalence and Correlates of Recognised Depression in U.S. Nursing Homes. JAGS 2003;51:1404-1409.
22. Valdimarsdóttir M, Jónsson JE, Einarsdóttir S, Tómasson K. Mat á þunglyndi aldraðra. Þunglyndismat fyrir aldraða - íslensk gerð. Geriatric Depression Scale (GDS.. Læknablaðið 2000; 86: 344-8
23. Watson NM, Brink Ca , Zimmer JG, Mayer RD. Use of the Agency for Health Care Policy and Research urinary incontinence guideline in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1779-86.
24. Tannenbaum C, DuBeau CE. Urinary incontinence in the nursing home: practical approach to evaluation and management. Clin Geriatr Med 2004 Aug; 20: 437-52.
25. Heilbrigðisáætlun til ársins 2010. Langtímamarkmið í heilbrigðismálum. Forgangsverkefni liður 3.d. um tannvernd aldraðra. Heilbrigðismálaráðuneytið 2001.
26. Won A, Lapane K, Gambassi G, Bernabei R, Mor V, Lipsitz LA. Correlates and management of nonmalignant pain in the nursing home. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric drug use via Epidemiology. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 936-42.
27. Auseon M, Ooi WL, Hossain M, Lipsitz LA. Blood pressure behavior in the nursing home: implications for diagnosis and treatment of hypertension. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 285-90.
28. Chandler JM, Zimmerman SI, Girman CJ, et al. Low bone mineral density and risk of fracture in white female nursing home residents. JAMA 2000; 284: 972-7.
29. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, et al. Prevention of hip fracture by using a hip protector by elderly people. N Engl J Med 2000; 343: 1506-13.
30. Gupta G, Aronow WS. Underuse of procedures for diagnosing osteoporosis and of therapies for osteoporosis in older nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 2003; 4: 200-2.
31. Chapuy MC, Arlot ME, Duboef F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Eng J Med 1992; 327: 1637-42.
32. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005; 293: 2257-63.
33. National Institute for Clinical Excellence 2004 Cliniclal Guidline 21. Falls: The assessment and prevention of falls in older people. Heimasíða landlæknisembættisins www.landlæknir.is
34. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertsson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD000340.
35. Landlæknisembættið. Heilsuvernd aldraðra. www.landlaeknir.is
36. US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services sec ed 1996; Part C metabolic disorders: 193-219.
37. American Academy of Family Physicians. Recommendation for periodic health examinations. www.aafp.org/exam.xml.
