Umræða og fréttir

Í Bandaríkjunum hefur orðið nokkur umræða um réttmæti þess að hefja bólusetningu gegn papillomaveiru (HPV) sem veldur leghálskrabbameinum í kjölfar þess að fylkisþingið í Michigan samþykkti lög í september 2006 sem kveða á um skyldubólusetningu allra 11 og 12 ára stúlkna. Búist er við að önnur ríki fylgi í kjölfarið. Vörtuveiran HPV smitast við kynmök og einmitt þess vegna hefur umræðan leiðst inn á ýmsar brautir til hliðar við hina stranglæknisfræðilegu.

Þróuð hafa verið bóluefni gegn HPV af lyfjafyrirtækjunum Merck og GSK. Annað þeirra er Gardasil sem er þróað af lyfjafyrirtækinu Merck. Niðurstöður umfangsmikilla fjölþjóðlega rannsókna sem m.a. rúmlega 700 íslenskar stúlkur tóku þátt í sýndu að bóluefnið veitir vörn gegn fjórum afbrigðum HPV veirunnar, en tvö þeirra valda flestum tilfellum leghálskrabbameins. Vörtuveiran HPV er algengasti kynsjúkdómur í Bandaríkjunum. Yfir sex milljónir einstaklinga smitast þar árlega af HPV og nærri tíu þúsund konur greinast á hverju ári með leghálskrabbamein. Að sögn Haraldar Briem sóttvarnalæknis er talið að 40-50% kvenna smitist af HPV fyrir 25 ára aldur. „Algengi smits lækkar svo eftir 30 ára aldur og eftir 45 ára aldur er algengið um 4%. Skýringin á þessu er væntanlega sú að líkaminn vinnur í flestum tilvikum bug á sýkingunni og eldri konur því ónæmar fyrir veirunni,“ segir Haraldur.

Bandaríska alríkisnefndin um smitsjúkdóma hefur lagt til að hafin verði bólusetning 11-12 ára stúlkna þar sem bóluefnið er virkast ef það er gefið áður en einstaklingurinn byrjar að stunda kynlíf. Engar tillögur eru gerðar um að drengir verði bólusettir. Nefndin tekur ekki afstöðu til þess hvort bólusetning verði lögbundin þar sem slíkar ákvarðanir eru teknar af fylkisstjórnum hverri fyrir sig. Einsog áður sagði reið Michigan á vaðið í haust.

„Á Íslandi er engin bólusetning lögbundin síðan hætt var að bólusetja gegn bólusótt á áttunda áratug síðustu aldar“ segir Haraldur Briem. „Það hefur vissulega verið rætt að taka upp bólusetningu gegn HPV þar sem vitað er að veiran getur valdið leghálskrabbameini. Aðrir smitsjúkdómar sem valda krabbameinum eru lifrarbólgur B og C og það má hiklaust segja að blað hafi verið brotið með því að hefja bólusetningu gegn lifrarbólgu B í þeim löndum þar sem hún er algeng til að koma í veg fyrir lifrarfrumukrabbamein.“

Að sögn Haraldar veitir Gardasil og sambærileg bóluefni vörn gegn helstu tegundum vörtuveira sem valda leghálskrabbameinum. „Þetta er ekki fullkomin vörn en mjög veigamikil,“ segir hann. „Við höfum tekið þátt í fjölþjóðlegri rannsókn á þessu bóluefni sem lyfjafyrirtækið Merck stóð fyrir og m.a. yfir 700 íslenskar stúlkur tóku þátt. Fljótlega kom í ljós að þetta bóluefni, Gardasil, er mjög virkt gegn HPV-veirum og nú er búið að skrá það. Annað lyfjafyrirtæki, Glaxo, er einnig að koma með bóluefni með svipaða verkan. Þótt það sé líklegt að við tökum þetta upp í barnabólusetningum er að mörgu að hyggja. Við getum ekki hætt að leita að krabbameini í leghálsi þar sem lyfið veitir ekki fullkomna vörn. Leit að leghálskrabba hefur reynst mjög árangursrík við að draga úr tíðni þessa krabbameins en bólusetning gæti bætt þann árangur enn frekar. Áður en slík bólusetning verður gerð almenn þarf að gera ítarlega kostnaðarrannsókn. Ég get ímyndað mér öllum 12 ára stúlkum yrði boðin slík bólusetning áður en þær komast á kynþroskaskeið, og það ætti að vernda þær að stórum hluta gegn þessu. Þetta er því gríðarlega mikið hagsmunamál fyrir konur. Ef það er hægt að útiloka eina tegund krabbameins vegna þess að bólusetning kemur í veg fyrir smitsjúkdóminn sem veldur því og sé hann algengur, þá finnst mér alveg einboðið að taka upp bólusetningu. Þetta er hins vegar mjög kostnaðarsamt og þarf að hugsa vel hvernig staðið yrði að þessu.“

 

Andstaða við bólusetningu

Í Bandaríkjunum hefur það sjónarmið verið ríkjandi að með því að taka upp bólusetningu gegn HPV sé verið að hvetja stúlkur til lauslætis. Finnst þér það vera haldbær rök?

„Nei, engan veginn. Þetta er eins og að segja að með því að hvetja til notkunar smokksins sem vörn gegn HIV sé verið að hvetja til lauslætis. Það eru til hópar fólks víða um heim og hérlendis líka sem eru almennt á móti bólusetningum. Þetta fólk álítur að bólusetningar séu aðgerð gegn móður náttúru og það sé betra að fá smitsjúkdóminn, kannski verði ónæmiskerfið betra á eftir, sumir eru hræddir við aukaverkanir af bólusetningum og aðrir telja jafnvel að með bólusetningum sé verið að ganga gegn guðsvilja.“

Umræðan hvort taka eigi upp skyldubólusetningu við HPV tekur þó á sig flóknari myndir en eingöngu trúarlegar eða siðferðilegar eins og Haraldur bendir á. Í Bandaríkjunum hefur þeirri skoðun vaxið fiskur um hrygg að foreldrar eigi að ráða því sjálfir hvort þeir láti bólusetja börn sín. Alls kyns kenningar um aukaverkanir bóluefna við ýmsum smitsjúkdómum hafa gengið manna á meðal og fiskisögur fljúga nú hraðar og lengra en nokkru sinni fyrr með tilkomu netsins.

 

 

Hlutfall bólusettra þarf að vera um 90%

„Fyrir nokkrum árum var mikill áróður gegn notkun þrígilda bóluefnisins MMR við mislingum, rauðum hundum og hettusótt. Því var haldið fram að bóluefnið gæti valdið einhverfu, sykursýki og MS sjúkdómi. Þetta er alls ekki á rökum reist og margar rannsóknir hafa sýnt fram á það að þetta er hrein getgáta. Það var gerð mjög fræg rannsókn í Danmörku sem tekur af allan vafa með einhverfuna en fólk grípur oft svona viðhorf á lofti til að tala gegn bólusetningum. Það er þó misjafnt eftir löndum hvað þessi sjónarmið verða sterk. Þau virðast ná eyrum Breta og Dana betur en annarra í kringum okkur. Í Bretlandi hefur þetta leitt til þess að dregið hefur svo úr bólusetningu með MMR bóluefninu að hettusóttar- og mislingafaraldrar hafa farið af stað aftur. Það eru til ákveðnar reiknireglur sem segja okkur að um 90% barna þurfi að bólusetja til að koma í veg fyrir faraldra. Ef þetta hlutfall fer niður í 60-70% þá er það hrein ávísun á faraldra. Hér á landi eru um 95% barna bólusett á fyrsta ári og MMR bólusetning er í kringum 90%. Það er mjög ásættanlegt. Íslenskur almenningur hefur tekið þessu tilboði heilbrigðisyfirvalda mjög vel og því hefur ekki þurft að velta því fyrir sér hvort lögbinda ætti bólusetningu gegn öðrum sjúkdómum eftir að bólusóttinni var útrýmt. Ef sú staða kæmi upp að andstaða gegn tilteknum bólusetningum yrði svo mikil að ekki tækist að þekja nægilegan breiðan hóp með bólusetningunni þá er alveg hægt að hugsa sér að slíkt yrði lögbundið til að koma í veg fyrir faraldur. Almannahagsmunir myndu þar vega þyngra en sjónarmið einstaklinganna. Það er þó ólíklegt að grípa þurfi til slíkra aðgerða því rauðir hundar, mislingar og hettusótt eru allt mjög slæmir sjúkdómar, sem geta valdið heilabólgum, fóstursköðum og dauða í ákveðnum tilvikum. Það færi ekki fram hjá fólki.“

Haraldur segir að enn sem komið er að minnsta kosti sé þetta mjög takmarkaður hópur fólks sem er á móti bólusetningum. „Þetta er engu að síður býsna öflug hreyfing á heimsvísu sem heldur úti heimasíðum og beitir þar ýmsum rökum og rangtúlkunum íklædd fræðilegum búningi til þess gerð að afvegaleiða fólk. Við þurfum því að vera stöðugt á varðbergi og nota hvert tækifæri sem við getum til að sannfæra fólk um að bólusetningar séu nauðsynlegar. Það er nú einu sinni svo að eftir því sem bólusetningar eru stundaðar lengur þá vaxa upp nýjar kynslóðir sem hafa aldrei séð hvaða afleiðingar þessir sjúkdómar hafa. Þeir sem svo taka við við rökum þeirra sem vilja ekki bólusetningar og láta ekki bólusetja börnin sín telja það rök í málinu að börnin hafi ekki fengið sjúkdóminn. Staðreyndin er auðvitað sú að enn er það hópbólusetningin sem er að vernda þá fáu sem ekki eru bólusettir. Ef þeim óbólusettu fjölgar um of þá verður bólusetningin nægilega gisin til að faraldur brjótist út. Þetta sást vel í Sovétríkjunum gömlu þar sem bólusetningaráætlanir fóru úr böndum og upp gusu faraldrar af mislingum, barnaveiki og rauðum hundum. Annað dæmi öllu nærtækara er hettusóttarfaraldur sem hér gekk 2005-2006 og átti upptök sín í Bretlandi. Þá veiktust hér á landi tæplega 200 einstaklingar af hettusótt og voru langflestir þeirra óbólusettir.

Það þarf því í rauninni ekki að velta þessu neitt sérstaklega fyrir sér eða finna rök með eða á móti bólusetningum. Staðreyndin er einfaldlega sú að þegar um alvarlega smitsjúkdóma er að ræða þá brjótast út faraldrar ef hlutfall bólusettra fer niður fyrir 80-90% af heildinni. Því hefur verið haldið fram að foreldrar sem vilja ekki að börnin þeirra séu bólusett gangi á siðferðilegan rétt barnsins til heilbrigðs lífs.“

Haraldur segir að þegar teknar eru ákvarðanir í dag um hvort hefja eigi bólusetningu við sjúkdómi sem ekki hefur verið bólusett við áður þá þurfi að skoða það mál mjög vandlega.

„Það þarf að vega og meta ávinninginn af bólusetningunni í hverju tilviki fyrir sig. Hér áður þegar bólusetningar voru almennt að hefjast gegn helstu smitsjúkdómum þá var ávinningurinn svo augljós að ekki þurfti að velta því mikið fyrir sér. Þá er ég að tala um bólusótt, barnaveiki, stífkrampa, mænuveiki, mislinga, rauða hunda og hettusótt. Fyrir rúmum fjórum árum var hafin allsherjar bólusetning gegn heilahimnubólgu af meningókokka gerð C og þá var gerð kostnaðargreining sem leiddi í ljós að ávinningurinn var ótvíræður. Einnig þarf að meta hugsanlegan ávinning af bólusetningu gegn HPV veiru, pneumókokkum og hlaupabólu.“