Fræðigrein

B og C hjá innflytjendum á Íslandi

Ágrip

Inngangur: Lifrarbólga B og C eru mikið heilsufarsvandamál í heiminum. Algengi þessara sjúkdóma er mjög mismunandi eftir landsvæðum. Hér á landi hefur nýgengi lifrarbólgu B og C aukist á undanförnum árum. Jafnframt hefur fjöldi innflytjenda, meðal annars frá löndum þar sem veirulifrarbólga er landlæg, aukist verulega. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna faraldsfræði lifrarbólgu B og C hjá innflytjendum á Íslandi.

Efniviður og aðferðir: Kannaðar voru móttökuskrár lungna- og berklavarnadeildar Heilsu-verndarstöðvar Reykjavíkur og göngudeildar smitsjúkdóma á Barnaspítala Hringsins tímabilið 2000-2002 en á þessar deildir var flestum innflytjendum frá löndum utan EES vísað til skoðunar. Klínískar upplýsingar fengust úr sjúkraskrám göngudeilda Landspítala. Athugað var upprunaland og niðurstöður veirurannsókna og lifrarprófa. Einnig var aflað upplýsinga úr smitsjúkdómaskrá sóttvarnarlæknis og hjá Útlendingaeftirliti um fjölda útgefinna dvalarleyfa.

Niðurstöður: Rannsóknin tók til um 70% innflytjenda frá löndum utan EES sem fengu dvalarleyfi á tímabilinu. Blóðsýni var tekið úr 2946 einstaklingum. Greindust 83 (2,8%) með lifrarbólgu B og 24 (0,8%) með lifrarbólgu C. Algengi lifrarbólgu B var hæst hjá innflytjendum frá Afríku 11/171 (6,4%; 95% CI: 3,3-11,2%) og lifrarbólgu C hjá innflytjendum frá Austur-Evrópu 16/1502 (1,1%; 95% CI: 0,6-1,7%) en 482 (16%) höfðu merki um fyrri sýkingu af völdum lifrarbólgu B. Af öllum tilkynntum tilfellum af lifrarbólgu B voru innflytjendur 56% og af lifrarbólgu C 10%.

Ályktanir: 1. Meirihluti þeirra sem greindust á tímabilinu með lifrarbólgu B hér á landi voru innflytjendur. 2. Lifrarbólga B var algengari hjá innflytjendum en lifrarbólga C. 3. Algengi lifrarbólgu B réttlætir áframhaldandi skimun hjá innflytjendum enda er hægt að takmarka útbreiðslu sjúkdómsins með bólusetningum.

 

Inngangur

Lifrarbólga B og C eru mikið heilsufarsvandamál í heiminum og eru ein helsta orsök skorpulifrar og lifrarfrumukrabbameins (1).

Talið er að um það bil 350 milljónir af íbúum jarðar séu með langvinna sýkingu af lifrarbólguveiru B (2). Algengi lifrarbólgu B er mjög mismunandi eftir löndum og heimsálfum. Á svæðum þar sem að algengi er hátt, eins og til dæmis í Suðaustur-Asíu, Kína og Afríku, smitast yfir helmingur íbúanna og meira en 8% eru langvinnir berar veirunnar (3). Þar smitast flestir í fæðingu eða snemma á lífsleiðinni. Á svæðum þar sem algengi er lágt (minna en 2%) eins og í N-Ameríku, V-Evrópu og Ástralíu, eru lífslíkur á smiti 4-6% og flest smit verða á milli fullorðinna í vel skilgreindum áhættuhópum (4). Lifrarbólguveira B getur orsakað bráðan eða langvinnan lifrarsjúkdóm. Aldur sjúklings við smit ræður miklu um horfur en líkur á langvinnum sjúkdómi eru í öfugu hlutfalli við aldur. Bóluefni gegn lifrarbólguveiru B hafa verið á markaði um nokkurt skeið og reynst vel (5).

Algengi lifrarbólgu C er einnig mjög mismunandi milli landa. Algengi er hæst í Egyptalandi eða 6-28% (meðaltal 22%) (6) og lægst hjá blóðgjöfum á Norðurlöndum 0,05% (7). Algengi hjá blóðgjöfum hér á landi var 0,1% (8). Algengasta smitleiðin er notkun fíkniefna í æð (9). Meirihluti þeirra sem smitast af lifrarbólguveiru C fá langvinna lifrarbólgu. Enn er ekki til bóluefni gegn lifrarbólguveiru C (10).

Ísland er í hópi þeirra landa þar sem algengi bæði lifrarbólgu B og C er tiltölulega lágt. Lifrarbólga B gekk í faraldri hér á landi hjá fíkniefnaneytendum á árunum 1989-1992 (11, 12). Nýgengi lifrarbólgu B hefur aukist aftur á síðustu árum (13). Lifrarbólga C hefur einnig aukist á Íslandi á síðustu árum (13) en aukninguna má að verulegu leyti rekja til vaxandi fjölda sprautufíkla (14). Innflytjendum hefur fjölgað á Íslandi á undanförnum árum (15). Hluti þeirra kemur frá löndum þar sem algengi lifrarbólgu B og C er mun hærra en hér á landi.

Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna faraldsfræði lifrarbólgu B og C hjá innflytjendum á Íslandi. Ísland er vel í sveit sett til rannsókna á þessu sviði þar sem mælst er til þess að innflytjendur frá löndum utan Evrópska efnahagssvæðisins (EES ) gangist undir heilbrigðisskoðun áður en dvalarleyfi er veitt.

Efniviður og aðferðir

Þátttakendur rannsóknarinnar voru innflytjendur frá löndum utan EES á árunum 2000-2002 sem gengust undir heilbrigðisskoðun á lungna- og berklavarnadeild (LOB) Heilsuverndarstöðvar Reykjavíkur, göngudeild smitsjúkdóma Land- spítala og göngudeild smitsjúkdóma barna á Barnaspítala Hringsins. Rannsóknin var ennfremur takmörkuð við þá einstaklinga úr þessum hópi sem tekin var blóðprufa úr. Einnig voru upplýsingar úr smitsjúkdómaskrá sóttvarnarlæknis notaðar svo og tölur um fjölda útgefinna dvalarleyfa frá Útlendingastofnun. Innflytjendur voru flokkaðir eftir landsvæðum en ekki fékkst leyfi Persónuverndar til nákvæmari flokkunar eftir einstökum löndum.

Af þeim sem sóttu um dvalarleyfi frá löndum utan EES og voru eldri en 16 ára, voru flestir rannsakaðir á LOB. Nokkur hluti fullorðinna innflytjenda gekkst undir heilbrigðisskoðun utan Reykjavíkur og eru þeir ekki með í þessari rannsókn. Á LOB fór fram heilbrigðisskoðun sem fól meðal annars í sér röntgenmynd af lungum og blóðpróf þar sem mæld voru mótefni gegn lifrarbólguveiru A, B og C, HIV og sárasótt. Blóðprófum var venjulega sleppt hjá þeim sem komu frá löndum þar sem algengi veirulifrarbólgu er lágt, svo sem Bandaríkjunum, Kanada og Sviss. Þeim einstaklingum sem greindust með veirulifrarbólgu var vísað til frekari skoðunar á smitsjúkdómadeild Landspítala. Farið var yfir sjúkraskrár erlendra ríkisborgara frá löndum utan EES sem gengust undir heilbrigðisskoðun árin 2000- 2002. Ekki var farið lengra aftur í tímann þar sem eldri gögn voru ekki á aðgengilegu formi. Safnað var upplýsingum um komudag, fæðingardag, kennitölu, kyn og upprunaland. Einnig var upplýsingum um veirugreiningu safnað: HBsAg, mótefni gegn HBcAg, HBeAg, mótefni gegn HBeAg, mótefni gegn lifrarbólguveiru C og kjarnsýrumögnun (polymerase chain reaction, PCR) fyrir lifrarbólguveiru C.

Á göngudeild smitsjúkdóma Landspítala var aflað frekari klínískra upplýsinga um þá innflytjendur sem greinst höfðu með veirulifrarbólgu. Skráð var niðurstaða lifrarprófa (ASAT/ALAT) og áhættuþættir.

Á göngudeild smitsjúkdóma, Barnaspítala Hringsins komu börn 16 ára og yngri frá löndum utan EES sem sækja um dvalarleyfi. Heilbrigðisskoðun þeirra er að mestu eins og hjá fullorðnum. Rannsóknin náði til þeirra barna sem blóðsýni var tekið úr á tímabilinu 2000-2002.

Lifrarbólga B og C hafa verið tilkynningaskyldir sjúkdómar frá árinu 1999 en skipuleg skrá sem byggðist á rannsóknarniðurstöðum um sjúkdómana var þó haldin frá árinu 1985 og eru þær upplýsingar varðveittar hjá sóttvarnarlækni (smitsjúkdómaskrá). Í skránni er einnig að finna öll tilfelli lifrarbólgu A sem tilkynnt hafa verið frá upphafi skráningar. Kannaður var heildarfjöldi tilfella af lifrarbólgu B og C á rannsóknartímabilinu. Einnig var athugað hversu stór hluti smitaðra voru innflytjendur. Ennfremur var kannað hvort einhverjir sem greinst höfðu á LOB og göngudeild smitsjúkdóma Barnaspítala Hringsins hefðu ekki verið tilkynntir.

Frá Útlendingastofnun fengust upplýsingar um fjölda veittra dvalarleyfa til innflytjenda á þessum þremur árum. Leyfin voru flokkuð niður eftir tegund dvalarleyfis og ríkisfangi.

Breytur voru skráðar í Spss forrit og notuð var lýsandi tölfræði. Reiknuð voru 95% öryggismörk í Excel og p-gildi í Spss þar sem við átti. Tilskilin leyfi fyrir rannsókninni fengust frá Persónuvernd og Vísindasiðanefnd.

Niðurstöður

Á árunum 2000-2002 voru gefin út 5017 ný dvalarleyfi til innflytjenda frá löndum utan EES. Þar af gengust 3504 (70%) undir heilbrigðisskoðun á lungna- og berklavarnadeild og göngudeild smitsjúkdóma Barnaspítala Hringsins.

Alls var rannsakað blóð úr 2946 einstaklingum, þar sem meðal annars var gerð veirugreining fyrir lifrarbólguveirum B og C, og mynda þeir rannsóknarhópinn. Í hópi innflytjenda voru flestir frá Austur-Evrópu (1502) og Asíu (1022).

 

Lifrarbólga B

Alls voru 83 smitaðir af lifrarbólgu B (HBsAg jákvæðir), eða um 2,8% af rannsóknarhópnum (tafla I). 482 (16%) reyndust hafa merki um fyrri lifrarbólgu B sýkingu, (gömul mótefni gegn HBcAg og HBsAg neikvætt).

Algengi lifrarbólgu B var hæst hjá innflytjendum frá Afríku, 6,4% (tafla II).

Einungis þrjú börn af 440 sem rannsökuð voru reyndust smituð af lifrarbólgu B. Aldurs- og kynjadreifing er sýnd á

Flestir eða 81% einstaklinga með lifrarbólgu B voru HBeAg neikvæðir. Lifrarpróf voru mæld hjá 49 af 83 einstaklingum (59%). Einungis tveir reyndust vera með hækkanir á ASAT og/eða ALAT.

Af 83 sem smitaðir voru af lifrarbólgu B hafði einungis einn staðfesta sögu um að sprauta fíkniefnum í æð og einn hafði sögu um að þiggja blóð. Fáir könnuðust við að hafa verið útsettir fyrir áhættuþætti sýkingar en í sumum tilvikum voru þessar upplýsingar ekki skráðar í sjúkraskrá.

Heildarfjöldi þeirra sem tilkynntir voru til sóttvarnarlæknis með lifrarbólgu B á tímabilinu var 149. Innflytjendur voru meirihluti hópsins (tafla III).

 

Lifrarbólga C

Alls reyndust 24 einstaklingar hafa smitast af lifrarbólgu C, eða 0,8% af rannsóknarhópnum (tafla I). Þar af voru 18 (75%) með jákvæða kjarnsýrumögnun (með veiru í blóði). Fimm einstaklingar höfðu einungis jákvæða mótefnamælingu og gætu því hafa losnað við veiruna. Hjá einum einstaklingi fundust veirugreiningarsvörin ekki.

Meirihluti greindra var frá Austur Evrópu (tafla II). Flestir voru á aldursbilinu 20-29 ára (mynd 2).

Innflytjendur reyndust lítill hluti þeirra sem tilkynntir voru með lifrarbólgu C til sóttvarnarlæknis á tímabilinu (tafla III).

Af þeim 24 sem greindust með lifrarbólgu C höfðu lifrarpróf einungis verið tekin í níu tilvikum. Tveir voru með hækkun á ASAT og/eða ALAT.

Fimm höfðu sögu um að sprauta fíkniefnum í æð, en hjá 19 voru ýmist ekki þekktir áhættuþættir eða upplýsingar ekki skráðar í sjúkraskrá.

 

Umræða

Helstu niðurstöður rannsóknarinnar eru þær að rúmlega helmingur þeirra sem greindust með lifrarbólgu B hér á landi voru innflytjendur. Sú fjölgun lifrarbólgu B tilfella sem orðið hefur á undanförnum árum speglar aukningu á fjölda innflytjenda á Íslandi (13, 15). Árið 2002 var sett ný útlendingalöggjöf sem gerði það að verkum að færri fengu dvalarleyfi á Íslandi. Þetta endurspeglast í niðurstöðum okkar þar sem lifrarbólgu B tilfellum fækkar töluvert það ár samanborið við fyrri ár.

Í heild var um 2,8% af rannsóknarþýðinu smitað af lifrarbólguveiru B. Algengi var hæst hjá innflytjendum frá Afríku (6,4%) og Asíu (4,9%). Þetta kemur ekki á óvart þar sem lifrarbólga B er landlæg í þessum heimshlutum og rannsóknir hafa sýnt að meira en 8% íbúa Asíu eru smitaðir (3). Algengi sjúkdómsins meðal þeirra Asíubúa sem flust hafa til Íslands var hins vegar nokkru lægra. Algengi var einnig lægra en mælst hefur hjá innflytjendahópum í öðrum vestrænum ríkjum (16-20). Við rannsókn á innflytjendum í Bandaríkjunum reyndust 6,1% smitaðir af lifrarbólgu B (19). Ekki liggur fyrir augljós skýring á þessum mismun.

Algengi lifrarbólgu B hjá innflytjendum var hins vegar mun hærra en hjá innfæddum Íslend-ingum. Rannsókn sem gerð var á árunum 1979 og 1987 á Sjúkrahúsi Reykjavíkur sýndi að algengi var 0,14% hjá starfsfólki og sjúklingum og var það óbreytt milli ára (21). Á Íslandi höfðu frá upphafi tilkynningaskyldu til ársloka 2002 verið tilkynnt 490 tilfelli af lifrarbólgu B til sóttvarnarlæknis (13).

Athyglisvert er að einungis þrjú börn af 440 sem blóðsýni voru tekin úr voru smituð af lifarbólguveiru B. Hugsanlegt er að bólusetningar víða um heim séu teknar að skila árangri.

Þeir innflytjendur sem greindust með lifrarbólgu B eru langflestir með veiruna í tiltölulega óvirku ástandi (?inactive carrier state?). Það sem einkennir þetta form sjúkdómsins er neikvætt HBeAg (yfirleitt merki um að veiran fjölgi sér lítið), eðlileg lifrarpróf og lítil eða engin bólga í lifur (5). Þetta form er algengt meðal íbúa þar sem sjúkdómurinn er landlægur og smit á sér stað snemma á ævinni. Þótt horfur þessara einstaklinga séu almennt góðar, getur veiran í sumum tilfellum orðið virkari og leitt til aukinnar lifrarbólgu og skorpulifrar. Reglulegt eftirlit er því mikilvægt.

Einungis 24, eða 0,8% af innflytjendum, höfðu mótefni gegn lifrarbólgu C. Þar af voru 18 með veiru í blóði og líklegt að hinir hafi losnað við veiruna. Innflytjendur eru tiltölulega lítill hluti af heildarfjölda lifrarbólgu C smitaðra hér á landi. Algengi lifrarbólgu C var nokkru hærra í rannsóknarhópnum en hjá öðrum Íslendingum. Í þeim hópi hafa rannsóknir sýnt að algengi mótefna gegn lifrarbólgu C er um 0,2% (22). Alls höfðu í árslok 2002 greinst um 840 einstaklingar með mótefni gegn lifrarbólgu C (13). Innflytjendur frá Austur-Evrópu voru fjölmennir á rannsóknartímabilinu, en algengi lifrarbólgu C er hærra í mörgum þessara landa en í löndum Vestur-Evrópu (23). Sú aukning sem orðið hefur á lifrarbólgu C á Íslandi á undanförnum árum er rakin til fjölgunar smitaðra sprautufíkla (14).

Helsti veikleiki þessarar rannsóknar er að hún náði ekki til allra innflytjenda. Einungis þeir sem búa utan EES gangast undir heilbrigðisskoðun við flutning til Íslands. Hins vegar er algengi veirulifrarbólgu lágt í löndum innan EES. Þá náði rannsóknin ekki til um 30% þeirra sem koma frá löndum utan EES. Ennfremur voru ekki gerðar blóðrannsóknir á öllum þeim sem komu til skoðunar. Í slíkum tilvikum var þó oftast um að ræða einstaklinga frá svæðum þar sem vitað er að algengi veirulifrarbólgu er lágt (til dæmis Bandaríkin og Sviss).

Í ljósi þess hversu margir innflytjendur frá löndum utan EES greinast með lifrarbólgu B er að mati greinarhöfunda mikilvægt að halda áfram skimun fyrir sjúkdómnum í þessum hópi. Þeir sem rannsakað hafa algengi smitsjúkdóma hjá innflytjendum í öðrum löndum hafa einnig komist að sömu niðurstöðu (16-18). Greinist sjúkdómurinn er sjúklingum gefinn kostur á eftirliti og boðin meðferð ef við á. Þá er mikilvægt að bólusetja til dæmis maka sýktra einstaklinga og nýbura ef mæður þeirra eru smitaðar. Þar sem fyrirsjáanlegt er að algengi lifrarbólgu B muni aukast hér á landi á næstu árum þurfa heilbrigðisyfirvöld að íhuga hvort rétt sé að hefja almenna bólusetningu gegn lifrarbólgu B hjá ungbörnum eins og Alþjóðaheil-brigðismálastofnunin hefur mælt með.

Hjá öðrum þjóðum eru innflytjendur almennt ekki skimaðir fyrir lifrarbólgu C (19, 20). Árið 2003 var ákveðið að hætta slíkri skimun hér á landi þar sem veirugreiningin er kostnaðarsöm, fáir einstaklingar reyndust smitaðir, og forvarnarúrræði takmörkuð. Þessi rannsókn styður þá ákvörðun þar sem einungis 0,8% innflytjenda reyndust smitaðir. Áfram verður þó nauðsynlegt að leita að lifrarbólgu C hjá einstaklingum í áhættuhópum.

 

 

Þakkir

Lárus Jón Guðmundsson sjúkraþjálfari, Ást-ríður Stefánsdóttir læknir, Örn Ólafsson tölfræðingur, ritarar LOB, starfsmenn skjalasafns Landspítala, Ardís Henriksdóttir hjúkrunarfræðingur og Jóhann Jóhannsson framkvæmdastjóri Útlendingastofnunar.

 

Heimildir

    1. Beasley RP. Hepatitis B virus. The major etiology of  hepatocellular carcinoma. Cancer 1988; 61: 1942-56.

2. Custer B, Sullivan, S, Hazlet TK, Iloeje U, Veenstra DL, Kowdley KV. Global Epidemiology of Hepatitis B Virus. J Clin Gastroenterol 2004; 38: S158?S168.?

3. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 1733-45.

4. Vryheid RE, Kane MA, Muller N, Schatz GC, Bezabeh S. Infant and adolescent hepatitis B immunization up to 1999: a global overview. Vaccine 2000; 19: 1026-37.

5. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2001; 34: 1225-41.

6. Frank C, Mohamed MK, Strickland GT, Lavanchy D, Arthur RR, Magder LS, et al. The role of parenteral antischistosomal therapy in the spread of hepatitis C virus in Egypt. Lancet 2000; 355: 887-91.

7. Tibbs C, Smith H. Clinicians´ Guide to Viral Hepatitis. London, UK: Arnold, a member of the Hodder Headline Group; 2001.

8. Löve A, Stanzeit B. Lifrarbólgu veiru C sýkingar á Íslandi. Greining og útbreiðsla. Læknablaðið 1994; 80: 447-451.

9. Poynard T, Yuen MF, Ratiziu V, Lai CL. Viral hepatitis C. Lancet 2003; 362: 2095-100. 

10. Inchauspe G, Feinstone S. Development of a hepatitis C virus vaccine. Clin Liver Dis 2003; 7: 243-59.

11. Jónsdóttir Ó, Einarsson EÞ, Guðmundsson S, Briem H. Smitandi lifrarbólgur A og B greindar á rannsóknadeild Borgarspítalans 1986-1989 og tengsl þeirra við fíkniefnaneyslu. Læknablaðið 1991; 77: 127-30.

12. Högnadóttir H, Tyrfingsson, Löve A. Greining lifrarbólguveiru B: Faraldur meðal fíkniefnaneytenda. Læknablaðið 1993; 79: 227-31.

13. Registry of Communicable Diseases 2003. The State Epidemiologist, Directorate of Health, Iceland.

14. Annual Report, SÁÁ 2004-2005: 57-9.

15. Vefur Hagstofu Íslands www.hagstofan.is

16. Stauffer WM, Kamat D, Walker PF. Screening of international immigrants, refugees, and adoptees. Prim Care 2002; 29: 879-905.

17. Chironna M, Germinario C, Lopalco PL, Carrozzini F, Barbuti S, Quarto M. Prevalence rates of viral hepatitis infections in refugee Kurds from Iraq and Turkey. Infection 2003; 31: 70-4.

18. Giacchino R, Zancan L, Vajro P, Verucchi G, Resti M, Barbera C, et al. Hepatitis B virus infection in native versus immigrant or adopted children in Italy following the compulsory vaccination. Infection 2001; 29: 188-91.

19. Walker PF, Jaranson J. Refugee and immigrant health care. Med Clin North Am 1999; 83: 1103-20.

20. Nelson KR, Bui H, Samet JH. Screening in special populations: a "case study" of recent Vietnamese immigrants. Am J Med 1997; 102: 435-40.

21. Briem H, Weiland O, Einarsson ET, von Sydow M. Prevalence of hepatitis B virus markers in Icelandic outpatients and hospital personnel in 1979 and in 1987. Scand J Infect Dis 1990; 22: 149-53.

22. Löve A, Stanzeit B. Hepatitis C virus infection in Iceland: a recently introduced blood-borne disease. Epidemiol. Infect 1994; 113: 529-36.

23. Naoumov NV. Hepatitis C virus infection in Eastern Europe. J Hepatology 1999; 31/Suppl 1: 84-7.

sigurdol@landspitali.is