06. tbl 92. árg. 2006
Fræðigrein
Ísetning stoðnets í berkju á Íslandi
Læknablaðið 2006; 92: 447-50
Ágrip
Sjúkdómar sem valda viðvarandi þrengingu á berkjum eru algengt viðfangsefni lungnalækna. Jafnvel minniháttar þrengsli í barka eða berkjum geta valdið verulegum einkennum og stundum lífsháska. Á undanförnum árum hefur orðið nokkur þróun í aðgerðum á berkjum gegnum berkjuspeglun. Ýmis tækni er nú notuð til að opna og varðveita hol berkju. Þessi grein lýsir stuttlega stöðu þessara mála á Íslandi og nokkru nánar útfærslu á einni þessara aðferða. Ísetning á stoðneti í berkju er tiltölulega einföld aðgerð sem getur við rétta ábendingu veitt verulega bót einkenna.
Inngangur
Þrenging á stærri loftvegum getur orðið við ýmsa sjúkdóma ýmist góð- eða illkynja, ýmist með þrýstingi á berkjuvegg utan frá eða með vexti inn í hol (lumen) berkjunnar. Loftflæði er mun hraðara í stærri berkjum en þeim smærri og hlutfallslega lítil breyting á þvermáli stórrar berkju getur því valdið verulegum einkennum. Þannig veldur þvermálsminnkun á barka undir 8,0 mm, einkennum við áreynslu og einkennum í hvíld (stridor) ef þvermál fer undir 5,0 mm (1).
Nýgengi og algengi á þrengslum í stærri berkjum er óþekkt en nýgengi krabbameins í lunga fer vaxandi og er um 30/100 000/ári hérlendis (2). Gert hefur verið ráð fyrir að yfir 50% lungnakrabbameinssjúklinga fái einkenni vegna berkjuþrengsla, svo sem mæði, lungnabólgu eða samfall á lunga (3).
Á síðasta aldarfjórðungi hafa ýmsar aðferðir verið þróaðar til að létta á þrengslum í stærri berkjum. Helstar eru brennsla á æxlisvef, skammgeislun (brachytherapy) og ísetning á stoðneti (stent).
Ofangreindar aðferðir henta misvel við mismunandi aðstæður og fer það eftir eðli og staðsetningu þrengingar, einkennum sjúklings og vaxtarmáta æxlis ef um æxli er að ræða (undir slímhúð eða gegnum slímhúð) en ekki síst hvaða tækjabúnaður og kunnátta er til staðar. Algengt er að fleiri en ein aðferð sé notuð hjá sama sjúklingi. Kjörmeðferð við berkjuþrengingu vegna æxlis-vaxtar gæti þannig verið minnkun á umfangi æxlis í berkju með brennslu, eftir það ísetning stoðnets og að lokum skammgeislun til að minnka undirliggjandi æxlismassa.
Æxli sem vex inn í hol berkju er hægt að hreinsa burt að stórum hluta með laserskurði (Nd-Yag laser), frystingu (cryotherapy) eða rafbrennslu (electrocautery). Fyrsti valkosturinn er sá mikilvirkasti en jafnframt dýrastur. Sem stendur er einungis til staðar hérlendis fullnægjandi tækjabúnaður til að framkvæma rafbrennslu og er það gert með þeim hætti að argon gas er látið bera rafstraum að vef (argon plasma coagulation). Nokkur reynsla er af þessari aðferð við meltingarsjúkdóma hérlendis, sérstaklega til að stöðva blæðingar, en enn sem komið er ekki við berkjusjúkdóma.
Skammgeislun er nú hægt að framkvæma hérlendis. Þessi aðferð hentar þegar æxlisvöxtur er útlægur, það er liggur í lobar eða segmental berkju og því síður aðgengilegur fyrir laserskurð eða stoðnet. Fullur árangur fæst þó ekki fyrr en um það bil að mánuði liðnum og er skammgeislun því ekki heppilegur kostur ef einkenni eru mikil.
Stoðnet í berkju hafa nú verið sett hjá níu sjúklingum hérlendis, í öllum tilvikum við illkynja sjúkdómum. Þessari grein er ætlað að vekja athygli á þessum meðferðarmöguleika.
Framkvæmd
Hér er lýst ísetningu á málmneti. Mælt er með að fyrir aðgerð sé gerð tölvusneiðmynd af lungum með enduruppbyggingu (reconstruction) til að staðsetja mestu þrengsli (choke-point) (4). Eins og sjá má er þessi rannsókn ákaflega mikilvæg til að meta lengd þrengingar og nauðsynlega stærð á stoðneti (mynd 1a og b). Styrkur stoðnetanna er oft minnstur til endannna og því er mælt með að net í fullri víkkun nái um það bil 5mm út fyrir þrengingu beggja vegna.
Einnig er oft gerð öndunarmæling (spirometria) til að meta takmörkun á öndunarstarfsemi fyrir aðgerð og er þá mikilvægt að skoða einnig innöndunarfasa flæðilykkju (mynd 2a og b) því þrenging á öndunarvegum utan brjóstkassa (extra-thoracal) veldur aðallega takmörkun á innöndun.
Aðgerðin fer fram í fullri svæfingu með barkaþræðingu og með gegnumlýsingu. Áður hefur verið ákveðið hvaða stoðnet skuli nota metið útfrá þvermáli berkju og lengd á þrengingu. Sé sett málmnet er það fest utan á legg með belg (balloon catheter) sem áður hefur verið settur gegnum vinnuop á sveigjanlegu berkjuspeglunartæki. Belgurinn er síðan blásin upp þegar leggurinn hefur verið staðsettur heppilega. Þetta er metið gegnum berkjuspeglunartækið og við gegnumlýsingu. Netið er víkkað upp í fullt þvermál berkjunnar. Þá er farið með berkjuspeglunartækið gegnum netið og hreinsað burtu slím og blóð sem safnast hefur fyrir handan við þrengslin.
Mynd 1a. Æxli sem lokar að mestu berkju til hægra efra lungnablaðs sem er samfallið. Tölvusneiðmynd sem þessi er mikilvæg til að meta lengd þrengingar og nauðsynlega stærð á stoðneti.
Mynd 1b. Sami sjúklingur eftir að stoðnet hefur verið sett yfir fyrrgreint æxli. Hægra efra lungnablað er nú loftfyllt að mestu leyti.
a
b
c
Mynd 3. Sami sjúklingur og á mynd 2. Myndin sýnir æxli í barka fyrir (a) og eftir (b) ísetningu á stoðneti. Veruleg þrenging er á holi (lumen) barkans. Röntgenmynd (c) sýnir staðsetningu stoðnets rétt ofan við carina.
Mynd 2. Flæðilykkja á öndunarprófi (spiro-
metriu) fyrir og eftir ísetningu á stoðneti í barka. Tvöföldun hefur orðið bæði á innöndunarrúmmáli (FIV1) og útöndunarrúmmáli (FEV1).
Umræða
Stoðnet hafa verið notuð við berkjuþrengingu víðsvegar nokkuð á annan áratug (5). Við ísetning dregur tafarlaust úr einkennum. Stoðnet eru kjörmeðferð við ekki-illkynja orsakir þrengingar á barka og berkjum (tracheo-bronchomalacia, granuloma og svo framvegis.) og við illkynja þrengingar þegar skjótur árangur er nauðsynlegur, sérstaklega þegar æxlisvöxtur nær ekki gegnum slímhúð heldur klemmir berkju utanfrá og brottnám á æxlisvef því ekki mögulegt.
Um tvær aðalgerðir stoðnetja er að ræða; sílikonnet og málmnet. Þau fyrrtöldu er auðvelt að setja með stífu berkjuspeglunartæki og auðvelt að fjarlægja. Þau henta best við þrengingu sem ekki er af illkynja orsök.
Málmnet er hægt að setja með sveigjanlegu berkjuspeglunartæki en mjög erfitt að fjarlægja. Málmnetin eru meira notuð við illkynja þrengingu á berkju og í líknandi skyni. Síðkomnar aukaverkanir af ísetningu þeirra, svo sem granuloma myndun og brot á stoðneti, valda því sjaldan vandræðum. Þau hafa almennt meiri styrk en sílikonnetin og hreyfast síður úr stað. Þau eru ekki jafn rúmfrek og sílikonnetin og minnka því hol berkjunnar minna. Ennfremur vex smám saman slímhúð yfir þessi net sem gerir lunganu auðveldara að hreinsa slím úr berkjutrénu.
Fram að þessu hafa einungis verið sett málmnet hérlendis en líklegt er að með aukinni notkun komi í ljós fleiri tilfelli þar sem ábending er fyrir sílikonnet.
Erfitt getur verið að leggja vísindalegt mat á árangur slíkra aðgerða á líðan sjúklinga þar sem notkun viðmiðunarhóps kemur sjaldan til greina. Reynt hefur verið að láta sjúklinga meta líðan sína fyrir og eftir ísetningu á stoðneti og undantekningarlítið (74-100%) minnkar andnauð marktækt (6-8). Aukaverkanir við aðgerðir af þessu tagi eru fáar og yfirleitt léttvægar (minniháttar blóðhósti, sýking,) en mikilvægt að sjúklingar séu rétt valdir (9). Ganga þarf úr skugga um að ekki séu þrengingar útlægt við aðgerðarstað eða annað (svo sem fleiðruvökvi) sem hindrar að lunga geti þanist eftir aðgerð. Lunga eða lungnahluta sem hefur verið samfallinn lengur en tvær til þrjár vikur er sjaldnast hægt að opna með þessum hætti.
Reynsla af ísetningu stoðneta í berkju á Íslandi er góð en takmörkuð. Líklegt er að meira verði um inngrip af þessu tagi á næstu árum.
Heimildir
1. Brodsky JB. Bronchoscopic procedures for central airway obstruction. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17: 638-64.
2. Krabbameinsskrá Krabbameinsfélags Íslands.
3. Luomanen RKJ, Watson WL. Autopsy findings. In: Watson WL, ed. Lung cancer: a study of five thousand Memorial Hospital cases. St. Louis, MO: CV Mosby Co 1968: 504-10.
4. Miyazawa T, Miyazu Y, Iwamoto Y, Ishida A, Kanoh K, Sumiyoshi H, et al. Stenting at the flow-limiting segment in tracheobronchial stenosis due to lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1096-102.
5. Dumon JF. A dedicated tracheobronchial stent. Chest 1990; 97: 328-32.
6. Vonk-Noordegraaf A, Postmus PE, Sutedja TG. Tracheobronchial stenting in the terminal care of cancer patients with central airways obstruction. Chest 2001; 120: 1811-4.
7. Dutau H, Toutblanc B, Lamb C, Seijo L. Use of the Dumon Y-stent in the management of malignant disease involving the carina: a retrospective review of 86 patients. Chest 2004; 126: 951-8.
8. Wood DE, Liu YH, Vallieres E, Karmy-Jones R, Mulligan MS. Airway stenting for malignant and benign tracheobronchial stenosis. Ann Thorac Surg 2003; 76: 167-72
9. Saad CP, Murthy S, Krizmanich G, Mehta AC. Self-expandable metallic airway stents and flexible bronchoscopy: long-term outcomes analysis. Chest 2003; 124: 1993-9.