Fræðigrein

Ágrip

Inngangur: Sykursýki er algengur og alvarlegur sjúkdómur. Langvinnir fylgikvillar skerða lífsgæði og lífslíkur sjúklinga og valda heilbrigðiskerfinu talsverðum kostnaði. Hér er um að ræða stóræðabreytingar (kransæðasjúkdóm, heilablóðfall) og smáæðasjúkdóma (breytingar í augum, nýrum og taugum). Með góðri stjórn á blóðsykri, blóðþrýstingi og fleiri þáttum má seinka eða jafnvel koma í veg fyrir fylgikvilla. Þekking á sjúkdómnum hefur aukist undanfarin ár, ný lyf hafa komið fram og gefnar hafa verið út klínískar leiðbeiningar um sykursýki tegund 2 og má því spyrja hvort slíkt skili sér í bættri meðferð sykursjúkra.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturvirk og tók til áranna 1999-2003. Upplýsingar voru fengnar úr sjúkraskrám 60 einstaklinga, völdum handahófskennt úr þýði 130 einstaklinga sem höfðu greininguna sykursýki tegund 2 á þessu tímabili á heilsugæslustöðinni (2,0% af íbúum svæðisins). Skráð var í töflu hvort og hvaða ár eftirfarandi mælingar/rannsóknir lágu fyrir: hjartalínurit, augnskoðanir, fótapúlsar, taugaskoðanir, blóðþrýstingur og þyngdarstuðull. Öll mæld blóðrannsóknargildi sem getið er um í klínískum leiðbeiningum voru einnig skráð.

Niðurstöður: Meðalaldur úrtaksins var 69 ± 11,5 ár. Meirihlutinn var karlkyns (59%) og meðalþyngd var 96 ± 21 kg hjá þeim 76% sem voru vigtaðir á tímabilinu. Meðaltal langtímablóðsykursmælinga, HbA1C, lækkaði úr 7,46 ± 1,2% í upphafi tímabilsins í 6,53 ± 0,7% í lok þess (p<0,01). Blóðþrýstingur lækkaði úr 154 ± 17,5 og 83 ± 10,8 mmHg árið 1999 í 138 ± 18,1 og 80 ± 8,4 mmHg árið 2003 (p<0,01). Árið 1999 var heildarkólesteról 5,7 ± 0,7 mmól/l en árið 2003 var það komið niður í 4,7 ± 0,9 mmól/l (p<0,01). Hlutfall sjúklinga sem náði settum markmiðum leiðbeininga jókst á tímabilinu (HbA1C; 50 vs 88%, blóðþrýstingur; 17 vs 76% og 39 vs 88%, heildarkólesteról; 35 vs 71 %)(p<0,01). Ekki voru marktækar breytingar (p<0,1) í tíðni mælinga. Sérstaklega þarf að auka eftirfarandi þætti: hjartalínurit, tauga- og æðaskoðanir, líkamsþyngdarmælingar sem og vísun til augnlækna.

Ályktanir: Á rannsóknartímabilinu urðu mæld gildi betri og náðu flest markmiðum klínískra leiðbeininga á síðasta ári rannsóknartímabilsins. Auka þarf tíðni mælinga.

Inngangur

Sykursýki er verulegt og vaxandi vandamál. Erlendis hefur verið talið að 2-7% af útgjöldum heilbrigðiskerfisins tengist sykursýki (1). Útgjöld felast umfram allt í afar kostnaðarsömum fylgikvillum, svo sem hjarta- og æðasjúkdómum, nýrnabilun, blindu og aflimun. Góð stjórn blóðsykurs og blóðþrýstings hægir á framgangi fylgikvilla og fækkar þeim (2). Viðleitni sem miðar að því að seinka eða koma í veg fyrir fylgikvilla bætir lífsgæði sykursjúkra auk þess sem í því felst verulegur þjóðfélagslegur sparnaður (3).

Landlæknisembættið gaf út klínískar leiðbeiningar um greiningu og meðferð sykursýki af tegund 2 sumarið 2002 (4). Þær taka tillit til rannsókna undanfarinna ára sem hafa gert sykursýkismeðferð markvissari og með meiri áherslu á áhrifum góðrar stjórnunar blóðsykurs, blóðfitu og blóðþrýstings í meðferð sykursjúkra (4). Áhugi vaknaði um hvort læknar fylgdu þeim leiðbeiningum sem gefnar voru út og næðu þeim markmiðum sem gefin eru í klínískum leiðbeiningum Landlæknisembættisins (4). Það er hvort þeim markmiðum sem þar um getur hafi verið náð.

 

 

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturvirk og tók til áranna 1999-2003. Leyfi var fengið hjá Persónuvernd og Vísindasiðanefnd. Upplýsingar voru fengnar úr sjúkraskrám 60 einstaklinga, völdum handahófskennt úr þýði allra þeirra 130 einstaklinga (2,0% af íbúum svæðisins) sem höfðu fengið greininguna sykursýki, tegund 2, á heilsugæslustöðinni einhvern tímann á téðu tímabili. Heildarfjöldi sykursjúkra á svæðinu er ekki þekktur. Gera má ráð fyrir að 2,0% sé allstór hluti þeirra. Ekki var um sérstakan gagnagrunn að ræða heldur var notast við lista úr sögukerfinu þar sem farið var eftir greiningu. Árið 1999 voru 30 einstaklingar í meðferð en fjöldi þeirra jókst jafnt þartil árið 2003 þegar þeir voru orðnir 55. Skráð var í töflur hvort og hvaða ár eftirfarandi mælingar/rannsóknir lágu fyrir: hjartalínurit, augnskoðanir, fótapúlsar, taugaskoðanir, blóðþrýstingur og þyngdarstuðull auk niðurstöður þeirra blóðmælinga sem getið er um í klínískum leiðbeiningum (4). Allar blóðrannsóknir voru framkvæmdar á rannsóknarstofu og notast var við bláæðablóð hjá fastandi einstaklingum.

Úrtak var valið með slembigjafa af netinu www.randomizer.org

Mestan hluta gagnanna var að finna í rafrænu sjúkraskýrsluforriti (Saga?) en einnig voru notuð gögn úr pappírsskýrslum.

Úrvinnsla var unnin í Excel 2000. Við marktæktarútreikninga var notað t-próf, staðalfrávik og chi-próf þar sem það átti við. Chi-prófið var reiknað með netforriti www.georgetown.edu/faculty/ballc/webtools/web_chi.html en afgangurinn í Excel. Niðurstöður voru taldar marktækar ef P<0,05.

Einn af einstaklingunum 60 var sleppt vegna þátttöku í annarri rannsókn sem fól í sér íhlutun. Ekki var jafn fjöldi sjúklinga öll árin vegna þess að sumir greindust á tímabilinu og sumir fluttu burt eða voru skráðir annars staðar (sjá töflu I). Meirihluti úrtaksins var karlkyns (59%). Aldursdreifing úrtaks var frá 43 til 91 árs en meðalaldur 69 ±11,5 ár, þar af voru 65% eldri en 65 ára. Greiningarár var skráð hjá 31 og var meðaltími frá greiningu 3,4 ár en hinir 28 voru greindir fyrir upphaf rannsóknartímabilsins. Meirihluti úrtaks var vigtaður á tímabilinu (76%) og 68% var með skráðan þyngdarstuðul. Meðalþyngd mældra var 96 ± 21 kg og breyttist ekki marktækt á tímabilinu. Að meðaltali komu fjórar aðrar greiningar langvinnra sjúkdóma fram í sjúkraskrám úrtakshóps og meðal annars voru 19 skráðir með offitu sem sjúkdómsgreiningu.

 

Niðurstöður

Meðferðarmarkmiðum (4) fyrir meðaltal allra mælinga á HbA1c, blóðþrýsting og heildarkólesteról var náð árið 2003. Lækkun meðaltalsgilda var marktæk fyrir flestar breytur (sjá töflu I). Engar marktækar breytingar voru á tíðni athugana nema á HDL og þríglýseríðmælingum sem fækkaði mark-?tækt á tímabilinu vegna sparnaðarráðstafana. Engar marktækar breytingar áttu sér stað í tíðni hjartalínurita, tauga- og æðaskoðana eða þyngdarmælinga á tímabilinu (sjá mynd 1).

Meðaltal allra HbA1c mælinga lækkaði marktækt á tímabilinu og náði undir 7%, sem er markmið klínískra leiðbeininga, árið 2003 (sjá mynd 2). Hlutfallslegur fjöldi mældra sjúklinga sem náði þessu markmiði í einhverri mælingu á árinu fjölgaði og á sama hátt fækkaði þeim sem voru í einhverri mælingu yfir þessu marki (sjá mynd 3). Sykursýkismeðferðin fólst í a) eingöngu matarræðisbreytingum hjá 24% (n=14), b) lyfjum í töfluformi hjá 64% (n=38) og c) samsettri meðferð taflna og insúlíns hjá 12% (n=7).

Meðaltal skráðs blóðþrýstings lækkaði marktækt á tímabilinu (sjá mynd 4) og árið 2002 var markmiðum í efri mörkum blóðþrýstings (systólu) náð. Við síðustu komu til læknis var einn einstaklingur með sjúkdómsgreininguna háþrýsting en var samt ekki á lyfjameðferð. Allir aðrir sem höfðu verið greindir með háþrýsting voru á blóðþrýstingslækkandi lyfjum. Við síðustu komu til læknis voru 58% prósent (n=34) á lyfjum sem minnka hættu á segamyndun, og þá aðallega á magnýli en einnig á öðrum segavarnalyfjum á öðrum ábendingum.

Meðaltal allra skráðra mælinga á heildarkólesteróli hjá úrtakshópi lækkaði marktækt á tímabilinu og náði settum markmiðum (<5 mmól/l) árið 2003 (sjá mynd 5). Í lok tímabilsins voru 39% (23 af 59) ekki á blóðfitulækkandi lyfjum og af þeim voru fjórir greindir með blóðfituröskun. Meðaltöl HDL, þríglýseríða og LDL breyttist ekki marktækt á tímabilinu (sjá töflu I).

Ákveðinn hluti sjúklinga eða 32% (19 af 59) náði settum markmiðum í öllum erftirtöldum þáttum HbA1c, blóðþrýstingi og heildarkólesteróli við síðustu mælingu árið 2003.

 

Umræða

Rannsóknin varpar ljósi á þær breytingar sem hafa átt sér stað undanfarin ár í meðferð sykursýki 2 við Heilbrigðisstofnunina á Selfossi. Þær sýna að rúmlega 30% einstaklinganna (19/59) hafa náð settum markmiðum í öllum þremur megin þáttum í sykursýkismeðferðar, það er blóðsykri, blóðþrýstingi og heildarkólesteróli. Þessum sömu markmiðum klínískra leiðbeininga var einnig náð fyrir meðaltal allra mælinga árið 2003.

Rannsóknin er smá í sniðum og í litlum úrtökum má búast við stærri sveiflum en í stærri úrtökum. Þegar niðurstöður eru bornar saman við aðrar erlendar rannsóknir (Tafla II), þar sem markmið eru svipuð varðandi HbA1c og heildarkólesteról en ekki hin sömu gagnvart blóðþrýstingi, má draga þá ályktun að málin séu í ágætum farvegi meðal þátttakenda þessarar rannsóknar.

Erlendis hafa rannsóknir sýnt að meðaltöl blóðmælinga hafa breyst eftir útgáfu klínískra leiðbeininga (5-7). Hérlendis mátti búast við slíkri þróun og komu því niðurstöður þessarar rannsóknar að því leyti ekki á óvart.

Lækkun sem hefur orðið í meðaltölum blóðgilda getur átt rætur að rekja til ýmissa þátta. Sjá má að breytingar hefjast strax í upphafi tímabils og ekki er um að ræða greinileg tengls við útgáfu klínískra leiðbeininga. Erfitt er að meta hvaða þáttur eða þættir gegna þar veigamestu hlutverki og skýra hvers vegna þessum árangri hefur verið náð. Velta má fyrir sér ýmsum hugmyndum svo sem hvort aukin vísindaleg þekking hafi skilað sér inn í meðferð. Hugsanleg almenn vitundarvakning meðal lækna og almennings, um gildi þess að ná góðri stjórn á blóðsykri, blóðþrýstingi og fleiru, gæti átt ríkan þátt. Útgáfa klínískra leiðbeininga gæti hafa gefið slíkum markmiðum nákvæmari stefnu, svo sem ákveðið blóðgildi sem leitast er við að ná. Hugsanlega hefur sumum markmiðum verið náð vegna atriða sem snúa beint að heilsugæslunni á Selfossi og ættu þá ekki endilega við um aðrar heilsugæslustöðvar, að læknar stöðvarinnar hafa markvisst verið að bæta eftirlit með sykursjúkum til dæmis með því að kalla alla sykursjúka reglulega inn í sérstakt sykursýkiseftirlit. Þetta hefur verið í höndum hvers læknis. Rannsóknin fjallaði ekki um að útlista orsök þessara framfara, enda má telja slíka athugun erfiða í framkvæmd þar sem um er að ræða margar hugsanlegar breytur.

Helstu takmörkun þessarar rannsóknar má telja smæð úrtaks. Einnig hefði mátt setja strangari inntökuskilyrði, svo sem að sýnt væri fram á að viðkomandi væri í virkri meðferð vegna sykursýki við heilsugæslustöðina en til dæmis ekki hjá öðrum læknum.

Rannsóknin varpar ljósi á að úrbóta er þörf varðandi skimun fyrir fylgikvillum. Sérstaklega þarf að fjölga hjartalínuritum, tauga- og æðaskoðunum, þyngdarmælingum sem og tilvísunum til augnlækna og flétta slíkar athuganir betur inn í daglegt starf ef fylgja á klínískum leiðbeiningum Landlæknisembættisins (4).

Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna að meðferð og eftirlit hefur batnað á árunum 1999 til 2003 á Heilsugæslustöðinni á Selfossi. Á tímabilinu hafa ýmsum markmiðum klínískra leiðbeininga verið náð fyrir meðaltöl allra mælinga auk þess sem hlutfallslega fleiri sjúklingar ná settum markmiðum. Rannsóknin svarar hins vegar ekki spurningunni hvort þakka megi útgáfu klínískra leiðbeininga þetta. Full ástæða er til að velta slíkum hugmyndum upp og skapa grundvöll fyrir áframhaldandi vinnu við útgáfu klínískra leiðbeininga og mats á því hvernig þær skili sér í meðferð sjúklinga.

 

 

Heimildir

1. American Diabetes Association. Economic consequenses of diabetes mellitus in the U.S. in 1997. Diabetes Care 1998; 21: 296-309.

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complicantions in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998: 703-13.

3. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes in the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

4. Landlæknisembættið. Klínískar leiðbeiningar um greiningu og meðferð sykursýki af tegund 2. Vefur Landlæknisembættisins, 2002. www.landlaeknir.is 

5. Guðbjörnsdóttir S, Cederholm J, Nilson P, Eliasson B. The National Diabetes Register in Sweden: An implement of the St. Vincent Declaration for Quality Improvement in Diabetes Care. Diabetes Care 2003; 26: 1270-7.

6. Conn P, Zulkowski K. Adherence to American Diabetes Association Standards of Care by Rural Health Care Providers. Diabetes Care 2002; 25: 2224-9.

7. De Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, Belfiglio M, Di Nardo B, Greenfield S, et al. Quality of care and outcomes in type 2 diabetic patients: a comparison between general practice and diabetes clinics. Diabetic Care 2004; 27: 398-407.