05. tbl 92. árg. 2006

Fræðigrein

Meðferð háþrýstings í heilsugæslu

Hypertension management in general practice in Iceland

Ágrip

Tilgangur: Að kanna meðferð háþrýstingssjúklinga í heilsugæslu og stöðu annarra áhættuþátta hjarta- og æðasjúkdóma meðal þessara sjúklinga.

Aðferðir og efniviður: Allir sjúklingar með greininguna háþrýstingur á heilsugæslustöðinni Sólvangi, sem sinnir 23.066 íbúum, mynduðu rannsóknarhópinn. Sjúkraskýrslur þessara sjúklinga voru skoðaðar og upplýsingum um meðferð og áhættuþætti hjarta- og æðasjúkdóma var safnað.

Niðurstöður: Alls voru 982 sjúklingar sem fengið höfðu sjúkdómsgreininguna háþrýstingur. Aðeins 27% höfðu blóðþrýstingsgildi undir meðferðarmarkmiðum 140/90 mmHg. Fleiri konur en karlar höfðu blóðþrýstingsgildi sem náðu þessum markmiðum, 35% á móti 28% fyrir slagbilsþrýsting (p=0,04) og 66% á móti 50% fyrir hlébilsþrýsting (p<0,001). Fleiri sjúklingar lágu ofar meðferðarmarkmiðum fyrir slagbilsþrýsting en hlébilsþrýsting, 47% á móti 20%. Blóðprufur höfðu verið teknar hjá 78% sjúklinganna og þar af höfðu 47% kólesterólgildi yfir 6,0 mm/L og 11% blóðsykurgildi yfir 6,4 mm/L. Á árunum 2002 og 2003 voru 75% sjúklinganna á lyfjameðferð vegna háþrýstings, 39% voru meðhöndlaðir með einu lyfi, 36% tóku tvö lyf og 25% tóku 3 eða fleiri lyf. Algengast var að meðhöndlað væri með beta hemlum og þvagræsilyfjum. Þannig voru 29% sjúklinga sem tóku eitt lyf vegna síns háþrýstings á beta hemlum og 27% á þvagræsilyfjum. Að minnsta kosti helmingur sjúklinganna hafði þekktan kransæðasjúkdóm, sykursýki eða of hátt kólesteról. Skortur var á upplýsingum um reykingar og líkamsþyngd í þeim sjúkraskýrslum sem athugaðar voru.

Ályktanir: Mikill meirihluti háþrýstingssjúklinga á stórri heilsugæslustöð náði ekki þeim meðferðarmarkmiðum sem klínískar leiðbeiningar mæla með. Val lyfja er hins vegar í nokkuð góðu samræmi við leiðbeiningar þar sem algengast er að beta hemlar og þvagræsilyf séu notuð. Samkvæmt leiðbeiningum mætti oftar nota fleiri lyf saman. Þessi hópur háþrýstingssjúklinga er í mikill áhættu þar sem yfir helmingur hans er þegar með þekktan kransæðasjúkdóm, sykursýki eða aðra áhættuþætti. Þó niðurstöðurnar séu áþekkar niðurstöðum sambærilegra erlendra rannsókna kalla þær á heildræna endurskipulagningu á meðferð sjúklinga með háþrýsting í heilsugæslu.

Inngangur

Háþrýstingur er vel þekktur áhættuþáttur hjarta- og æðasjúkdóma (1). Jafnframt því að vera sjúkdómsástand sem oft er unnt að koma í veg fyrir eða meðhöndla er háþrýstingur einnig meðal algengustu sjúkdóma sem leitt geta til dauða með því að valda hjarta- og æðasjúkdómum (2). Dánarlíkur vegna hjarta- og æðasjúkdóma eykst línulega með hækkandi blóðþrýstingi og svo virðist sem þær tvöfaldist við hverja hækkun blóðþrýstings um 20/10 mmHg. Þetta samband greinist alveg niður í blóðþrýstingsgildi um 115/75 mmHg (3, 4).

Efniviður og aðferðir

f02-fig1

Figure 1. Proportion (percentage) of patients according to diastolic blood pressure (mmHg).

f02-fig2

Figure 2. Proportion (percentage) of patients according to systolic blood pressure (mmHg).

Upplýsingum var safnað úr sjúkraskýrslum á heilsugæslustöðinni Sólvangi, Hafnarfirði. Upp-tökusvæði stöðvarinnar er Hafnarfjörður og Álftanes með 23.066 íbúum (1. desember 2003). Allir sjúklingar sem voru á lífi í lok árs 2003 og höfðu fengið sjúkdómsgreininguna háþrýstingur, 401 samkvæmt ICD9 og/eða I10 samkvæmt ICD10, alls 982 sjúklingar, mynduðu rannsóknarhópinn. Skráðar voru upplýsingar um blóðþrýstingsmælingar, lyfjameðferð og stöðu annarra áhættuþátta hjarta- og æðasjúkdóma. Til að upplýsingar um nýjustu lyfjameðferð væru ábyggilegar voru sjúkraskýrslur áranna 2002 og 2003 skoðaðar sérstaklega. Allar aðrar upplýsingar voru raktar aftur til ársins 1990. Nýjustu blóðþrýstingsmælingarnar voru notaðar við úrvinnslu en fjöldi mælinga árið 2003 var notaður sem mælikvarði á hversu oft mælingar fóru fram. Til að kanna aðra sjúkdóma var leitað í tölvuskráðum sjúkraskýrslum stöðvarinnar (Medicus) og leitað sérstaklega að greiningum um kransæðasjúkdóm, sykursýki eða offitu. LDL-kólesteról var reiknað með því að nota Friedewald reikniaðferð.

Niðurstöður

f02-fig3

Figure 3. Proportion (percentage) of different drugs used as a single drug treatment or combination preparations for hypertension.

Figure 4. The number of patients on different drugs for hypertension.

Alls voru 982 sjúklingar með greininguna háþrýstingur. Af þeim voru 437 (45%) karlar og 545 (55%) konur. Þeir voru á aldrinum 23 til 87 ára, meðalaldur 61,3 ár (13 SD). Algengi greinds háþrýstings miðað við þennan fjölda og þann íbúafjölda sem er á svæðinu er 8,5% í aldurshópn-um 35 til 74 ára.

f02-TI

Umræða

Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna að aðeins 27% háþýstingssjúklinga sem meðhöndlaðir eru í heilsugæslu ná þeim meðferðarmarkmiðum sem flestar klínískar leiðbeiningar ráðleggja (6, 7, 18). Tiltölulega stór hluti þessara sjúklinga hefur hækkaðan blóðsykur og að minnsta kosti 11% uppfylla skilyrði fyrir sykursýki. Hækkun á kólesteróli er einnig nokkuð algeng og hefur um helmingur sjúklinganna kólesterólgildi yfir 6,0 mmol/L.

Þakkir

Rannsókn þessi var að hluta til styrkt af Vísindasjóði Félags íslenskra heimilislækna.

References

1. Stokes J, Kannel WB, Wolf PA, D'Agostino RB, Cupples LA. Blood pressure as a risk factor for cardiovascular disease. The Framingham Study--30 years of follow-up. Hypertension 1989; 13: I13-8.
2. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360: 1347-60.
3. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995; 25: 305-13.
4. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903-13.
5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood pressure: the JNC 7 report. Hypertension 2003; 42: 1206-52.
6. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-53.
7. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004. BMJ 2004; 328: 634-40.
8. Hetlevik I, Holmen J, Krüger O. Implementing clinical guidelines in the treatment of hypertension in general practice. Evaluation of patient outcome related to implementation of a computer-based clinical decision support system. Scand J Prim Health Care 1999; 17: 35-40. 
9. Borzecki AM, Wong AT, Hickey EC, Ash AS, Berlowitz DR. Hypertension control: how well are we doing? Arch Intern Med 2003; 163: 2705-11. 
10. Primatesta P, Brookes M, Poulter NR. Improved hypertension management and control: results from the health survey for England 1998. Hypertension 2001; 38: 827-32.
11. Campbell NR, McAlister FA, Brant R, Levine M, Drouin D, Feldman R, et al. Temporal trends in antihypertensive drug prescriptions in Canada before and after introduction of the Canadian Hypertension Education Program. J Hypertens 2003; 21: 1591-7. 
12. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363: 2022-31.
13. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003; 326: 1427-35.
14. Rodgers A. A cure for cardiovascular disease? Combination treatment has enormous potential, especially in developing countries. BMJ 2003; 326: 1407-8.
15. Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-38.
16. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000; 356: 1955-64. 
17. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365: 217-23. 
18. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-71.
19. Campbell NC, Murchie P. Treating hypertension with guidelines in general practice. BMJ 2004; 329: 523-4.
20. Poulter NR. NICE and BHS guidelines on hypertension differ importantly. BMJ 2004; 329: 1289.
21. Cederholm J, Nilsson PM, Anderberg CP, Fröberg L, Petersson U. Blood pressure and other cardiovascular risk factors among treated hypertensives in Swedish primary health care. Scand J Prim Health Care 2002; 20: 224-9.
22. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, Friedman RH, Glickman M, Kader B, et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med 1998; 339: 1957-63.
23. Hajjar IM, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA 2003; 290: 199-206.
24. Pavlik VN, Hyman DJ. How well are we managing and monitoring high blood pressure? Curr Opin Nephrol Hypertension 2003; 12: 299-304.
25. McKerracher A. Treating to hypertension targets. Heart 2004; 90 (Suppl IV): iv33-5.

26. Mosterd A, D?Agostino RB, Silbershatz H, Sytkowski PA, Kannel WB, Grobbee DE, et al. Trends in the prevalence of hypertension, antihypertensive therapy, and left ventricular hypertrophy from 1950 to 1989. N Engl J Med 1999; 340: 1221-7. 

27. Oliveria SA, Lapuerta P, McCarthy BD, L?Italien GJ, Berlowitz DR, Asch SM. Physician-related barriers to the effective management of uncontrolled hypertension. Arch Intern Med 2002; 162: 413-20.

28. Cohen JD. Superior physicians and the treatment of hypertension. Arch Intern Med 2002; 162: 387-8.
29. Nilsson P, Andersson DK, Andersson PE, Schwan A, Ostlind B, Malmborg R, et al. Cardiovascular risk factors in treated hypertensives--a nation-wide, cross-sectional study in Sweden. J Intern Med 1993; 233: 239-45.
30. Bloom B. Continuation of initial antihypertensive medication after 1 year of therapy. Clin Ther 1998; 20: 671-81.
31. Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Engl J Med 2001; 345: 479-86. 
32. Ornstein SM, Nietert PJ, Dickerson LM. Hypertension management and control in primary care: a study of 20 practices in 14 states. Pharmacotherapy 2004; 24: 500-7. 
33. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blockers. JAMA 2002; 288: 2981-97.
34. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 895-906.

emilsig@hi.is

Þetta vefsvæði byggir á Eplica