Umræða og fréttir

Þörf umræða hefur átt sér stað undanfarið um trúnaðarskyldu lækna. Læknar, heilbrigðisstarfsmenn og þeir sem við þjónum þurfa að taka þátt í umræðunni. Við búum við ákveðinn skilgreindan lagaramma, bæði sem læknar og borgarar þessa lands, og sem okkur ber að fara eftir.

Ljóst er að við læknar sinnum öllum sem til okkar leita óháð því hvað þeir kunna að hafa gert. Í mínum huga er trúnaður okkar við skjólstæðinga okkar heilagur. Langoftast eru málin einföld og vandaræðalaus. Hins vegar finnst mér vandinn koma upp þegar við starfs okkar vegna komumst að upplýsingum sem geta reynst skjólstæðingum okkar eða jafnvel öðrum afdrifaríkar ef ekki er brugðist við. En við erum bundin trúnaði, bæði samkvæmt læknaeiði og einnig þeim lögum og reglum sem við störfum eftir. Þá kemur fram í læknaeiðnum að okkur beri að gæta að almannaheill og sem almennum borgurum beri okkur að fara að landslögum eins og öðrum. Fyrir kemur að þetta tvennt stangast á og hvað eigum við þá að taka til bragðs?

Mér hefur fundist óviðunandi að það sé ekki skýrt hvernig bregðast á við slíkum aðstæðum. Því var það að fyrir tveimur árum vakti ég athygli á vandanum og óskaði eftir svörum og skýrari línum þar sem hægt væri. Ég hélt fræðslufundi á deildinni þar sem ég starfa til að fá fram umræður um þessi mál og sendi fyrirspurnir og leitaði álits á ýmsum snúnum málum til lækna deildarinnar, yfirmanna, lækningaforstjóra og lögfræðings sjúkrahússins, landlæknis, Læknafélags Íslands, borgarlæknis og lögreglu þar sem mér fannst álit þessara aðila og sjónarmið varðandi lagaskyldur okkar vera mikilvæg. Eftirfarandi eru nokkrar af þessum fyrirspurnum.

"Burðardýr" Hvaða stefnu eigum við að hafa á sjúkrahúsinu varðandi burðardýr, (þeim sem hafa gleypt umtalsvert magn af fíkniefnum í umbúðum og eru enn með þau innvortis)? Fyrir nokkrum árum algjörlega óþekkt vandamál en því miður staðreynd í dag.

Skiptar skoðanir voru á því hvað gera skyldi við burðardýrin sem komu á deildina. Flestir komu í fylgd lögreglu og ef viðkomandi voru veikir var málið einfalt, þeir fengu meðferð og síðan innlögn með lögreglufylgd og lögreglan fékk þau efni sem skiluðu sér. Hins vegar var óljóst hvað gilti um þá sem voru í lögreglufylgd en voru ekki veikir. Sumir töldu rétt að vísa þeim aftur í fangageymslur sem gekk gegn því sem ég hafði lært í sérfræðinámi erlendis. Því til stuðnings sendi ég fyrrgreindum aðilum grein úr New England Journal of Medicine (2003; 349: 2519-26.) þar sem mælt er með úthreinsun með "golightly" og innlögn til eftirlits fyrir þennan hóp.

Hins vegar kemur fyrir að fólk leitar sjálft til okkar án vitneskju lögreglu. Þá spurði ég annars vegar hvað við ættum að gera við eiturefnin eftir úthreinsun, hvort okkur bæri að tilkynna málið til lögreglu eða ekki, og hins vegar hvað við ættum að gera ef viðkomandi væri ekki í bráðri lífshættu í augnablikinu, afþakkaði meðferð, en vildi fara frá okkur með efnin innvortis. Þá væri viðkomandi sjálfur í hættu svo og aðrir einstaklingar í þjóðfélaginu vegna eiturefnanna sem færu sennilega í umferð. Þarna hefði ég viljað bregðast við eins og ef ölvaður einstaklingur ætlaði að aka eftir að hafa verið á deildinni. Þar tel ég trúnaði mínum aflétt og segi honum að lögregla verði látin vita að hann setji sig og aðra í hættu og brjóti landslög.

Eftir umræðu fékkst sú niðurstaða að við gætum afhent lögreglu efnin en virtum trúnað við skjólstæðinga okkar.

Umræða um þátt burðardýra hefur aukist undanfarið, sérstaklega um trúnað, og sjónarmið lögreglu og heilbrigðisráðherra eru þau að tilkynna eigi glæpinn. Þetta er nýtt sjónarhorn fyrir mörg okkar og gífurlegt "Pandora's Box" sem opnaðist ef þetta yrði ofan á. Sú hætta gæti skapast að burðardýr þyrðu ekki að leita til okkar eftir hjálp ef koma þeirra yrði tilkynnt til lögreglu. Slíkt gæti hugsanlega dregið einhverja til dauða. Fíkniefnaheimurinn er harður og hrottafenginn. Tryggja þyrfti öryggi og vernd þeirra starfsmanna heilbrigðisstofnana sem kæmust yfir vitneskju og tilkynntu lögreglu.

Ökumenn Við Hjalti Már Björnsson læknir höfum vakið athygli á ábyrgð okkar gagnvart þeim sem eru ekki hæfir til að aka bifreið vegna sjúkleika og kunna að vera hættulegir sjálfum sér og öðrum í umferðinni. Mjög erfitt er við það að fást en fyrir kemur að við greinum fólki frá því að það eigi ekki að keyra en viðkomandi lætur orð okkar sem vind um eyru þjóta. Hvað ber okkur að gera? Hætt er við að ef læknir sjúklings yrði að tilkynna til lögreglu, myndi viðkomandi jafnvel ekki leita með sinn vanda til læknisins, ekki fá þá greiningu og meðferð sem nauðsynleg er. Þá gæti skapast enn meiri hætta í umferðinni. Hér skortir skýrari vinnureglur.

Hungurverkföll Af hverju eigum við að virða vilja þeirra sem ákveða að fremja "hægfara sjálfsmorð" þar sem viljinn er skýr og hefur verið staðfestur skriflega í votta viðurvist? Hins vegar eru þeir sem beita "hefðbundnari" aðferðum, til dæmis lyfjum, kolmonoxíð, hengingum, skot/eggvopnum, þeim eigum við að sinna, jafnvel þó viðkomandi hafi skilið eftir bréf þar sem staðfastur ásetningur um sjálfsvíg kemur fram og erfðaskrá liggur fyrir. Þannig er læknum ætlað að virða eina tegund sjálfsvígs en ekki aðra og bregðast við með mismunandi hætti. Ég hélt að við ættum alltaf að gera allt sem við getum til að bjarga mannslífum.

Ofbeldi Hvað um þann sem beittur er alvarlegu, jafnvel lífshættulegu ofbeldi, en neitar að kæra? Hverjar eru skyldur lækna við slíkar aðstæður?

Akstur undir áhrifum Hvað um ökumann sem veldur slysi og lækni grunar að sé undir áhrifum áfengis eða fíkniefna en lögregla hefur ekki óskað eftir blóðsýni? Vitað er að fjöldi slysa verður vegna þess að ökumaður sofnar undir stýri. Hvað ef við höfum greint einhvern með alvarlegan kæfisvefn og hann neitar meðferð við honum?

Alvarlegir glæpir Hvað ef við teljum okkur vita að skjólstæðingur sé að selja fíkniefni eða að koma úr innbroti? Hvað ef hann hefur veitt einhverjum alvarlegan áverka og lögreglu er ekki kunnugt um þessa atburði?

Samband við aðstandendur Hvað með þá sem eru sjálfráða en æstir, veikir eða undir áhrifum lyfja, með skerta dómgreind, en banna okkur að hafa samband við aðstandendur þrátt fyrir að við metum það svo að það væri þeim fyrir bestu? Taka má sem dæmi 19 ára ungling í alvarlegu öngstræti en bannar að haft sé samband við foreldra sem þó gætu komið honum til hjálpar. Þó svo að unglingur sé eldri en 18 ára geri ég ráð fyrir að foreldrar vilji vita af því að hann hafi komið sér í alvarleg vandræði.

Til að ræða þessi mál var í fyrra var fundað hjá landlækni þar sem auk hans voru fulltrúar frá lögreglu og slysa- og bráðadeild ásamt formanni Læknafélags Íslands. Ákveðið var að koma á sameiginlegum vettvangi til að ræða málin og voru nokkrir fundir haldnir. Ekki var unnt að taka á öllu því sem drepið er á hér að ofan og því var ákveðið að snúa sér fyrst að þeim sem tengjast fíkniefnum og ofbeldi. Hinn 7. desember síðastliðinn var efnt til opins málþings um þagnarskyldu og trúnað, ekki síst að því er varðaði fíkniefni og ofbeldi. Málþingið átti að vera vettvangur umræðu um erfið og viðkvæm mál sem snerta bæði lögreglu og lækna.

Þessi mál voru einnig kynnt Siðfræðiráði LÍ og ákveðið að þörf væri á að skoða þau betur og yrði það gert eftir að búið væri að ræða fleiri hliðar þess á málþinginu. Í kjölfar þingsins vísaði formaður LÍ umræðunni um trúnaðarskyldu lækna til Siðfræðiráðs og er þannig komið í formlegan farveg. Dæmin hér að neðan eru raunveruleg atvik.

Hvernig eigum við að liðsinna æstum og jafnvel ofbeldisfullum skjólstæðingum okkar sem gerist æ oftar með aukninni fíkniefnaneyslu? Sérstaklega þegar þeir neita að tala við okkur, leyfa okkur ekki að skoða sig og ógna okkur jafnvel. Þeir geta samt verið með alvarlega sjúkdóma eða meiðsl, hvernig eigum við að komast að því?

Þetta eru mál sem ná langt fyrir út fyrir bráðadeild og snerta okkur lækna á marga mismunandi vegu. Að mínu mat er nauðsynlegt að þungamiðja umræðunnar snúist um heilsu og öryggi einstaklingsins sem þjónustunnar leitar en jafnframt séu skyldur okkar lækna skýrar og samfélagsleg ábyrgð vel skilgreind. Ég hvet til málefnalegrar umræðu og frumkvæði lækna sjálfra í þessum málum sem snerta okkur öll.

Dæmi 1

Hvað á að gera þegar 22 ára gamall ökumaður er með lífshættulegar hjartsláttartruflanir eftir umferðarslys? Lögreglan er að taka skýrslu af unga manninum. Mín fyrsta hugsun er hvaða eiturlyf hann hafi verið að taka inn. Á að vísa lögreglunni á dyr til að "vernda" skjólstæðinginn fyrir laganna vörðum og spyrja hann svo út úr eða á að spyrja að lögreglumanninum viðstöddum? Á að bíða eftir að lögreglan ljúki sínu verki?

Síðar kemur í ljós að hann var á kókaíni. Á að tilkynna lögreglunni það? Hefði skylda mín verið önnur ef hann hefði ekið á barn og/eða valdið manntjóni?

Dæmi 2

Segjum svo að lögreglan biðji um blóðsýni í ölvunarprufu en minntist ekki á lyfjaleit. Á þá að benda þeim á að biðja einnig um lyfjaleit? Við vitum að lögreglan biður helst um prufur sem líklegastar eru til að sýna á hvaða efnum viðkomandi er vegna þess að þær kosta sitt og þeir geta ekki vegna kostnaðar beðið um allt.

Dæmi 3

Maður vaknar uppúr meðvitunarleysi eftir bílslys og spyr ekki um hryggbrotið sitt, heldur er fyrsta spurningin hvort eiturlyfin sem hann ætlaði að selja hafi fundist á slysstað. Hann viðurkennir að hafa verið á amfetamíni, finnst það ekkert athugavert, en segist auðvitað aldrei keyra fullur! Hvorki er beðið um ölvunar- né lyfjaprufu. Hann áréttar að ég sé bundin trúnaði. Hvað á að gera við þessar upplýsingar hans? Ef til vill liggja eiturlyfin einhvers staðar þar sem börn gætu náð til. Þarf ekki að gera deildinni sem hann fer á viðvart að hann eigi hugsanlega von á heimsókn, kannski til að refsa, en hann er sýnilega mjög hræddur.