Fræðigrein

Ágrip

Tilgangur: Að kanna nýgengi, orsakir, dánarhlutfall og öndunarvélarmeðferð sjúklinga með brátt and­nauðarheilkenni (BAH) á gjörgæsludeildum á Íslandi á 10 ára tímabili.

Efniviður og aðferðir: Farið var yfir allar inn­lagn­ir á gjörgæsludeildir á Íslandi 1988-1997 og sjúk­lingar með alvarlega öndunarbilun skoðaðir sérstaklega. Safnað var upplýsingum um aldurs- og kynjadreifingu, orsakir, legutíma, gjör­gæslumeðferð og af­drif þeirra sjúklinga sem féllu undir alþjóðlega skilgreiningu á BAH, það er bráður sjúkdómur með dreifðar íferðir í báðum lungum án merkja um hjartabilun og PaO2/FiO2 hlutfall <200. Borin voru saman árabilin 1988-1992 og 1993-1997.

Niðurstöður: Alls reyndust 220 sjúklingar vera með alvarlega öndunarbilun. Af þeim reynd­ust 155 sjúklingar falla undir alþjóðlegu skil­grein­inguna á BAH, 82 konur og 73 karlar, og var meðalaldur 52,3 ár. Nýgengi var 15,5 tilfelli á ári, eða 5,9 tilfelli/100.000 íbúa/ár. Ef miðað er við mannfjölda eldri en 15 ára var nýgengi 7,8 tilfelli 100.000/ár. Alls létust 62 sjúklingar, eða 40%. Meðallegutími á gjörgæsludeild var 21 dagur en legutími á sjúkrahúsi 39 dagar. Meðaltími frá áfalli að staðfestum BAH var 3,2 dagar. Til­fell­um á hverja 100.000 íbúa fjölgaði seinni hluta tímabilsins, úr 4,8 tilfellum/100.000 íbúa/ár 1988-1992 í 6,9 tilfelli/100.000 íbúa/ár 1993-1997. Dánar­hlutfall lækkaði úr 46,9% í 40,2% en ekki töl­fræði­lega marktækt. Ef notuð var þrýstingsstýrð öndunarvélarmeðferð var dánarhlutfall 38,7% en var 45,7% ef rúmmálstýrð meðferð var notuð.

Ályktun: Tilfellum af BAH virðist fara fjölgandi á gjörgæsludeildum á Íslandi. Um er að ræða fremur ungt fólk og dánarhlutfall er hátt en hefur lækkað svipað og í nágrannalöndunum og bendir flest til þess að framfarir í gjörgæslumeðferð svo sem lungnaverndandi öndunarvélameðferð séu að skila árangri.

Inngangur

Brátt andnauðarheilkenni (BAH), eða acute respiratory distress syndrome (ARDS), er með­al erfiðustu sjúkdóma sem fengist er við á gjör­gæsludeildum sjúkrahúsa. Heilkennið felur í sér alvarlega öndunarbilun með dreifðum íferðum í báðum lungum í kjölfar annars sjúkdóms, slyss eða skurðaðgerða. Heilkenninu var fyrst gefið þetta nafn árið 1967 (1) en ætla má að læknar hafi farið að sjá meira af BAH í tengslum við betri stuðningsmeðferð sjúklinga sem slösuðust eða urðu alvarlega veikir. Heilkennið er erfitt viðureignar og krefst mikils af starfsfólki gjörgæsludeilda þar sem oft þarf að beita sérhæfðri og kostnaðarsamri meðferð. Dánarhlutfall hefur verið hátt og samkvæmt niðurstöðum nokkurra rannsókna hefur það haldist í kringum 40-50% frá því að BAH var fyrst lýst (2). Í nýlegri fjölsetra rannsókn í Evrópu reyndist dánarhlutfall vera 55% (3) en aðrar rannsóknir hafa sýnt lægra dánarhlutfall. Þótt dánarhlutfall sé hátt er til mikils að vinna í meðferð þar sem þeir sem lifa af ná sér flestir að miklu leyti ef undirliggjandi sjúkdómur batnar (4, 5). Sjúklingar með BAH geta þó verið lengi að ná sér og verið með varanlega skerðingu á lungnastarfsemi (6). Nýlegar rannsóknir benda til þess að horfur sjúklinga séu betri ef notuð er lungnaverndandi öndunarvélarmeðferð þar sem andrýmd (tidal volume) er haldið lágri og þrýst­ingsaukning í loftvegum takmörkuð (7).

Erfitt hefur verið að fá góða hugmynd um tíðni BAH vegna mismunandi skilgreininga. Birtar hafa verið rannsóknir með tíðnitölum allt frá 1,5-75 til­felli/100.000 íbúa/ár (8). Samkomulag náðist ár­ið 1994 austanhafs og vestan- um skilgreiningu á BAH (9) og í framhaldi af því varð mögulegt að framkvæma samræmdar kannanir á tíðni, orsökum og horfum sjúklinga. Skilgreind voru hugtökin bráður lungnaáverki (ALI, acute lung injury) og brátt andnauðarheilkenni (ARDS, sjá töflu I). Einungis stigsmunur er á þessum hugtökum og talið er að bráður lungnaáverki sé undanfari BAH. Einnig var ákveðið að heilkennið yrði fram­vegis kallað á ensku "Acute Respiratory Distress Syndrome" í stað "adult respiratory distress synd­rome" eins og áður tíðkaðist, reyndar notaði Ashbaugh heitið "acute" þegar hann lýsti fyrst BAH (1). Ísland hefur landfræðilega sérstöðu í rann­sóknum á tíðni sjúkdóma vegna afmarkaðs land­svæðis og góðrar yfirsýnar um heilbrigði þjóð­ar. Athugun á tíðni þessa heilkennis hefur ekki verið framkvæmd hér á landi áður og var þess vegna ákveðið að kanna hversu margir höfðu fengið BAH á Íslandi tímabilið 1988-1997 og hvort einhverjar breytingar hafi orðið innan tímabilsins.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturvirk og náði til allra gjör­gæslu­­deilda á Íslandi sem starfræktar voru á tíma­bilinu 1988-1997, það er Sjúkrahúss Reykja­­­vík­­ur, Land­spítala, Landakotspítala og Fjórð­­ungs­­­sjúkra­­húss­ins á Akureyri. Að fengnu sam­þykki Vísindasiða­nefndar sjúkrahúsanna og Tölvu­nefndar var farið yfir gjörgæslunótur og sjúk­dómsgreiningar allra sjúklinga sem lögðust inn á gjörgæsludeild á tímabilinu en ætla má að innlagnir hafi verið allt að 10 þúsund. Sjúkra­skýrslur 220 sjúklinga sem átt höfðu við alvar­lega öndunarbilun að stríða voru skoðaðar sér­stak­lega og kannað hvort þeir gætu fallið undir al­þjóð­legu skilgreininguna á BAH (9). Samkvæmt þess­ari skilgreiningu er einungis stuðst við útlit lungnamyndar og hlutfall súrefnisstyrks í blóði á móti innönduðu súrefnishlutfalli (PaO2/FiO2) sem talið er segja mikið um ástand lungna þegar um brátt andnauðarheilkenni er að ræða. Því lægri tala, því verra er ástand lungna, ef hlutfallið fer undir 300 er um bráðan lungnaáverka að ræða en brátt andnauðarheilkenni ef hlutfallið fer undir 200. Þeir sjúklingar sem höfðu klínísk einkenni eða mælingar á fleygþrýstingi í lungnaslagæð (PCWP) sem bentu til hjartabilunar voru ekki teknir með í endanlega úrvinnslu. Skráðar voru upplýsingar um aldur, kyn, orsök, tíma frá áfalli að byrjun heil­kennis, legutíma á gjörgæsludeild, legutíma á sjúkrahúsi og hvort sjúklingar lifðu veikindin af eða ekki. Skráð var notkun öndunarvéla, tíma­lengd, stillingar, PaO2/FiO2 hlutfall og ef not­uð var sérhæfð öndunarvélarmeðferð, svo sem þrýstingsstýrð öndun, hátíðniöndunarvél, inn­and­að nituroxíð (NO) eða hjarta- og lungnavél (ECMO). Ástand allra sjúklinga við innlögn var metið samkvæmt APACHE II stigunarkerfi (10). Skráðar voru niðurstöður röntgenrannsókna af lungum og allar myndir sem voru fáanlegar voru skoðaðar af sama sérfræðingi í geislagreiningu með tilliti til hvort um BAH var að ræða og gefin stig samkvæmt lungnaáverkakvarða Murray's (Lung injury scale, LIS) en samkvæmt honum eru gefin stig fyrir PaO2/FiO2 hlutfall, PEEP stillingu á öndunarvél og hversu útbreiddar íferðir í lungum eru á lungnamynd (11). Samkvæmt al­þjóð­legu skilgreiningunni á BAH er ekki stuðst við lungnaáverka­kvarða Murray's en í þessari rannsókn voru gefin stig samkvæmt honum til hliðsjónar.

Fengnar voru upplýsingar frá Hagstofu Íslands um mannfjölda á tímabilinu og þannig reiknað nýgengi sjúkdómsins á hverja 100.000 íbúa, bæði heildarmannfjölda og mannfjölda eldri en 15 ára. Borin voru saman tvö fimm ára tímabil, 1988-1992 og 1993-1997 og kannað hvort breyting hefði orðið á nýgengi og dánarhlutfalli milli þessara tímabila. Reiknuð voru meðaltöl með staðalfrávikum og reiknað p-gildi með Students T-test.

 

Niðurstöður

Af 220 sjúklingum með alvarlega öndunarbilun á gjörgæsludeildum á Íslandi tímabilið 1988-1997 reyndust 155 sjúklingar falla undir alþjóðlegu skil­greininguna á BAH, 82 konur og 73 karlar. Yfir allt tímabilið greinast því að meðaltali 15,5 sjúklingar með BAH á ári og 5,9 sjúklingar á hverja 100.000 íbúa á ári. Ef miðað er við mannfjölda eldri en 15 ára er nýgengi 7,8 sjúklingar/100.000/ár. Meðal­aldur sjúklinga var 52,3 ár (12-86 ára). Alls greindust 82 sjúklingar á Borgarspítala/Sjúkra­húsi Reykjavíkur, 53 á Landspítala, 12 á Landa­kotsspítala og 8 á Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri. Tafla II sýnir nýgengi milli ára og sést þá fjölgun sjúklinga með BAH seinni hluta tímabilsins, frá 4,8/100.000 íbúa/ár 1988-1992 í 6,9/100.000 íbúa/ár 1993-1997 sem reyndist vera á mörkum þess að teljast tölfræðilega marktækt (p=0,059). Mynd 1 sýnir mun í tíðni, dánarhlutfalli og APACHE II stigum eftir árum. Dánarhlutfall er lægra árin 1989-1990 og síðan aftur 1996-1997 en þessi ár eru meðal APACHE II stig einnig lægri sem bendir til þess að þá hafi sjúklingar ekki verið eins alvarlega veikir og hin árin.

Alls létust 62 sjúklingar úr þessum sjúkdómi á tímabilinu, eða 40%. Dánarhlutfall var lægra seinni hluta tímabilsins (40,2% á móti 46,9%) en sá munur var ekki tölfræðilega marktækur. Þeir sem lifðu af höfðu marktækt lægri APACHE II stig, hærra PaO2/FiO2 hlutfall og styttri legutíma á sjúkrahúsi í samanburði við þá sem létust. Meðallegutími á gjörgæsludeild var 21 dagur (±21 dagur) og meðallegutími á sjúkrahúsi var 39 dagar (± 35 dagar). Lengsta lega á gjörgæsludeild var 127 dagar og lengsta lega á sjúkrahúsi var 166 dagar. Alls þurftu 93% sjúklinga meðferð í öndunarvél og tími í öndunarvél var að meðaltali 16,5 dagar (±20 dagar). Lengsta meðferð í öndunarvél var 125 dagar. Síðustu tvö ár rannsóknarinnar var hátíðniþeytiöndunarvél (high frequency jet ventilation) var notuð í 12 tilfellum (dánarhlutfall 58%), innandað nituroxíð (NO) var notað í einu tilfelli, prostacyclín dreypi var notað í tveimur tilfellum og grúfulega var notuð í 12 tilfellum (dánarhlutfall 33%). Einn sjúklingur fékk meðferð í hjarta- og lungnavél (Extra corporal lung assist, ECLA) með góðum árangri. Tafla III sýnir yfirlit um öndunarvélarmeðferð. Þegar fyrri og seinni hluti tímabilsins eru bornir saman sést mikil aukning á notkun þrýstingsstýrðrar (pressure control) öndunarvélar­meðferðar. Sjúklingar sem fengu þrýstingsstýrða öndunarvélarmeðferð höfðu tölfræðilega marktækt lægra dánarhlutfall (38,7%) en þeir sem með­höndlaðir voru með rúm­máls­stýrðri öndun (45,7%) þrátt fyrir lægra PaO2/FiO2 hlutfall.

Meðaltími frá áfalli að staðfestum BAH var 3,2 dagar (±2,5 dagar) en miðgildi var tveir dagar. Eins og sést á mynd 2 er heilkennið komið fram tveimur dögum eftir áfall í 52% tilfella og í 72% tilfella eru sjúklingar með staðfest BAH 1-3 dögum eftir áfall. Dánarhlutfall er hæst ef BAH kemur fram á fyrsta sólarhring eftir áfall (50%) en einnig ef heilkennið birtist meira en sjö dögum frá áfalli (62%).

Eins og sést á mynd 3 sem sýnir dreifingu BAH tilfella eftir árstíðum, virðast flest tilfelli greinast á haustmánuðum, september-desember.

Orsakir bráðra andnauðarheilkenna eru sýnd­ar í töflu IV. Algengustu orsakir reyndust vera lungnabólga, fjöláverkar, lífhimnubólga, sýkla­sótt og stórar skurðaðgerðir. Dánartíðni var mis­mun­andi eftir orsökum og var hæst þar sem orsökin var hjartastopp, heilahimnubólga, nýrnabilun, bruni eða drukknun. Lægst var dánartíðni ef orsökin var fjöláverkar (4,5%) eða fóstureitrun (7,5%). BAH í kjölfar stórra skurðaðgerða í kviði, brjóstholi og á ósæð hafa háa dánartíðni í för með sér eða 70-83%. Orsök andnauðarheilkenna var að finna innan lungna í 29% tilfella en í 71% utan lungna og höfðu þeir lægra dánarhlutfall (36,5%) miðað við þá sem höfðu orsök innan lungna (50%).

Lungnamyndir voru fáanlegar í 102 tilfellum en höfðu ekki verið varðveittar í 53 tilfellum, aðallega frá fyrstu árum tímabilsins. Stuðst var við ritaðan úrlestur á röntgensvörum ef mynd var ekki fáanleg.

Gefin voru stig eftir lungnaáverkakvarða Murray's (11) en samkvæmt honum er um alvar­legan lungnaáverka eða BAH að ræða ef stigin eru >2,5. Lægsta gildi var 2,3 hjá 11 sjúklingum en 144 sjúklingar voru með LIS >2,5. Tveir þeirra sjúklinga sem voru með LIS 2,3 létust. Meðalgildi hjá öllum sjúklingum var 3,0 ±0,4. Ekki var marktækur munur á LIS hjá sjúklingum sem lifðu af borið saman við þá sem létust.

 

Umræða

Þessi rannsókn er fyrsta athugun á BAH á Ís­landi og hún sýnir að heilkennið er umtalsvert vandamál á gjörgæsludeildum á Íslandi. BAH leggst á fólk á öllum aldri og nýgengi virðist fara vaxandi. Meðferð er umfangsmikil, langflestir sjúklingar þurfa meðferð í öndunarvél og dvelja á gjörgæsludeildum í um tvær til þrjár vikur. Sjúkrahúsvist er að meðaltali 39 dagar þannig að meðhöndlunin er kostnaðarsöm. Samkvæmt niðurstöðum rannsóknarinnar er nýgengi BAH á Íslandi 5,9 tilfelli á hverja 100.000 íbúa. Nýgengi hefur aukist og er að meðaltali 7 tilfelli/100.000 íbúa/ár síðustu fimm ár rannsóknarinnar en síðasta árið greindust 9,6 tilfelli á hverja 100 þúsund íbúa. Aukningin er að vísu ekki tölfræðilega marktæk (p=0,059) en þó ekki langt frá því og hægt að segja að það sé tilhneiging til aukningar. Ekki er að fullu ljóst af hverju þetta stafar en ætla má að það sé tengt betri lifun sjúklinga eftir alvarleg áföll.

Tíðnitölur hafa verið mismunandi vegna óljósra skilgreininga á heilkenninu. Í rannsókn frá Kanarí­eyjum frá 1989 (12) var tíðnin talin vera 1,5-3,5 tilfelli/100.000 íbúa á ári. Önnur rannsókn frá Bandaríkjunum (13) leiddi í ljós tíðni 5,1 tilfelli/100.000 íbúa/ár. Samkvæmt þýskri rannsókn frá 1995 (14) er tíðnin 3 tilfelli/100.000 íbúa/ár og dánarhlutfall 59%. Samnorræn rannsókn sem náði meðal annars til Íslands var birt 1999 (15) þar sem stuðst var við al­þjóðlegu skilgreininguna. Tíðnin var könnuð fram­virkt á fjögurra vikna tímabili og reyndist vera 13,5 tifelli/100.000 íbúa/ár. Í rannsókn frá Ástralíu sem birt var 2002 reyndist tíðnin vera 22 tilfelli/100.000 íbúa/ár (16). Við nánari athugun þessara rannsókna sést að viðmiðunarmannfjöldi er mismunandi. Í eldri heimildum (12-14) er miðað við heildarmannfjölda en í þeim nýlegri er miðað við íbúa eldri en 15 ára (15, 6).

Ef þau viðmið eru notuð í okkar niðurstöðum er nýgengi á Íslandi 7,8 tilfelli/100.000 íbúa/ár og síðasta árið greindust 12,5 sjúklingar/100.000 eða nokkuð nálægt því sem samnorræna rannsóknin sýndi. Samnorræna rannsóknin fór fram á haust­mánuðum en þá greinast einmitt flest tilfelli eins og sést á mynd 3. Þessi atriði gætu skýrt hærri tíðni BAH í þeirri rannsókn.

Alls greindust 155 sjúklingar með BAH á tíma­bilinu sem ekki er mikill efniviður og því gæti reynst erfitt að draga miklar ályktanir en þegar litið er til þess að um tiltölulega sjaldgæfan sjúk­dóm er að ræða má segja að fjöldinn sé umtalsverður. Fjöldi sjúklinga í öðrum rannsóknum á tíðni BAH er ekki mjög frábrugðinn, í samnor­rænu rann­sókninni (15) er fjöldi sjúklinga með BAH 221, í rannsókn frá Bandaríkjunum (13) er fjöldinn 110, í þýskri rannsókn (14) er fjöldinn 17 og í finnskri rannsókn (17) á þriggja ára tímabili var fjöldi sjúklinga með BAH 59.

Þótt lungnaáverkakvarði Murray's sé ekki skilyrði fyrir greiningu BAH samkvæmt aðþjóðlegu skilgreiningunni þá voru gefin stig til hliðsjónar. Kvarðinn virðist ekki hafa mikið forspárgildi þar sem enginn munur reyndist á lifandi og látnum og 11 sjúklingar með LIS <2,5 reyndust vera með BAH samkvæmt skilgreiningu og tveir þeirra létust úr BAH. Erfitt er þó að draga ályktun af þessum niðurstöðum þar sem lungnamyndir voru ekki fáanlegar hjá þriðjungi sjúklinga og þá stuðst við ritaðan úrlestur en slíkt gæti haft ónákvæmni í stigagjöf í för með sér. Annað atriði sem hugsanlega rýrir gildi kvarðans er hið mikla vægi sem PEEP gildi á öndunarvél hefur. Innstillt PEEP gildi er ákvörðun meðhöndlandi læknis og skoðanir mismunandi á hversu hátt það á að vera án þess að það hafi beinlínis áhrif á meðferð eða horfur sjúklinga en þetta gildi hefur mikið vægi í LIS stigagjöfinni. Luhrs og félagar (15) ályktuðu einnig í sinni rannsókn um fremur lélegt forspárgildi LIS-kvarðans.

Margt er óljóst um meingerð BAH en mikil bólgusvörun verður í lungum með söfnun hvítra blóðkorna í lungnavef (18). Talið er að skaðinn geti verið bæði í lungnablöðrum og háræðum og það verður mikil vökvasöfnun í millifrumuvef og lungnablöðrum (19). BAH er yfirleitt fylgikvilli annarra sjúkdóma eða áverka og geta því orsakir verið margvíslegar. Lýst hefur verið yfir 60 ástæð­um en þær helstu eru til dæmis fjöláverkar, briskirtilsbólga, lífhimnubólga, sýklasótt, lyfjaeitr­un, lost, ásvelging og lungnabólga (8). Svipað or­saka­sam­hengi sést í þessari rannsókn þar sem al­geng­ustu ástæður reyndust vera lungnabólga, líf­himnu­bólga, fjöláverkar, sýklasótt og skurðað­gerð í kviðarholi. Aðrar ástæður reyndust fjöl­breyti­legar en ef orsökum er skipt í uppruna utan lungna (óbeinn lungnaáverki) eða innan lungna (beinn lungnaáverki) sést að í meirihluta tilfella er orsökin utan lungna og dánarhlutfall er marktækt hærra ef undirliggjandi sjúkdómur byrjar í lungum (sjá töflu IV). Gattinoni og félagar (20) hafa bent á að hugsanlega svari sjúklingar misvel þeim meðferðarmöguleikum sem í boði eru eftir því hvort um beinan eða óbeinan lungnaáverka sé að ræða en í þeirra rannsókn reyndist ekki vera munur á dánarhlutfalli.

Meðferð BAH byggist fyrst og fremst á stuðn­ingsaðferðum þar sem reynt er að koma sjúk­lingunum yfir hina alvarlegu öndunarbilun og hafa mestar framfarir orðið á því sviði. Ýmsar aðferðir hafa verið reyndar í meðferð eins og inn­öndun á nituroxíði (NO) (21) til þess að lækka þrýsting í lungnaslagæðakerfinu, innöndun á prostacyklíni (22), einnig til þess að lækka lungna­háþrýsting, og margs konar ónæmisbælandi lyf hafa verið prófuð til að draga úr bólgusvari en yfirleitt án teljandi árangurs. Margt hefur einn­ig verið reynt í öndunarvélarmeðferð eins og há­tíðniþeytiöndun (high frequency jet ventilation, HFJV) (23), hátíðnihristiöndun (high frequency oscillation, HFO) (24), grúfu­lega (25) og ýmsar stillingar á hefðbundinni önd­unarvélarmeðferð, svo sem þrýstingsstýrð önd­un og PEEP (26). Ástand sjúklinga með BAH get­ur orðið það slæmt að venjuleg öndunarvélarmeðferð dugar ekki og er þá stundum reynd meðferð með há­tíðni­öndunarvélum. Það var gert í 12 til­fell­um á rannsóknartímabilinu en hjá þeim sjúklingum var dánarhlutfall 58%. Í erfiðustu tilfellum hefur verið notuð hjarta- og lungnavél (ECMO) til að súrefnismetta blóðið utan líkamans og hvíla þannig lungun. Þeirri aðferð var beitt í einu tilfelli á tímabilinu. Síðustu tvö ár rannsóknar okkar var grúfulega 6-12 klst/sólarhring notuð í 12 tilfellum og var dánarhlutfall í þeim hópi 33% en erfitt er þó draga ályktun um árangur af svo litlum hópi. Í nýlegum rannsóknum hefur ekki tekist að sýna fram á að grúfulega bæti horfur nema hugsanlega hjá veikustu sjúklingunum en meðferðin bætir greinilega súrefnisbúskap hjá sjúklingum með BAH (25, 27).

Í heildina séð virðist lungnaverndandi önd­un­arvélarmeðferð (lung protective ventilation), grúfulega 6-12 klst og HFO öndunarvélarmeðferð hafa skilað bestum árangri. Það vantar þó frekari rannsóknir á því hvaða meðferðarúrræði reynast best til þess að auka lífslíkur sjúklinga með BAH.

Athyglisvert er hve mikil breyting varð í önd­unarvélarmeðferð á tímabilinu með aukningu á notkun þrýstingsstýrðar öndunar. Samkvæmt niðurstöðunum virðist vera marktækt lægra dán­ar­hlutfall þegar notuð er þrýstingsstýrð öndun á öndunarvél í samanburði við rúmmálsstýrða öndun. Með notkun þrýstingsstýrðrar öndunar er reynt að hlífa öndunarvegum og lungnafrumum við háum innöndunarþrýstingi. Birt hefur verið rannsókn þar sem lungnaverndandi öndunarvélarmeðferð reyndist auka lífslíkur sjúklinga með BAH (7). Í þeirri meðferð var notuð rúmmálsstýrð öndun með þrýstingstakmörkum (Pmax <35 cm/H2O) og andrýmd (tidal volume) haldið um 6 ml/kg. Slík meðferð er talin draga úr þrýstingsáverkum (barotrauma) og rúmmálsáverkum (volutrauma) í lungum og er einnig talin draga úr þensluáverkum á lungnavef. Samkvæmt niðurstöðum þeirrar rann­­sóknar náðist að lækka dánarhlutfall úr 40% niður í 31% og telst það einn besti árangur sem náðst hefur í meðferð á BAH á síðustu árum. Í rann­sóknina voru einnig teknir sjúklingar með bráðan lungnaáverka (PaO2/FiO2 <300) og ákveðið úrval fór fram sem ef til vill gerir saman­burð við aðrar rannsóknir erfiðan. Flestar nýlegar rannsóknir hafa sýnt dánarhlutfall 40-50% og það reyndist jafnvel enn hærra, eða 55%, í fjölsetrarannsókn frá 2004 (3). Sumir greinahöfundar hafa þó bent á lækkandi dánartíðni undanfarinn áratug (28-30). Tilhneigingu til lækkunar dánarhlutfalls seinni hluta tímabilsins má sjá á niðurstöðum rannsóknarinnar en þar sem dánarhlutfall er mjög breytilegt milli ára getur slíkur samanburður verið erfiður sérstaklega þar sem efniviðurinn er ekki stór. Þó var reynt að draga úr áhrifum breytilegs dánarhlutfalls með því að skipta rann­sóknartímabilinu í tvennt og bera saman tvö fimm ára tímabil. Hið breytilega dánarhlutfall sést vel á mynd 1 en þar fylgir það nokkuð APACHE II gildi sem einnig er lægra þau ár sem dánarhlutfallið er lágt og ástand sjúklinga hugsanlega ekki eins alvarlegt. Sjá má lækkun í dánartíðni síðustu tvö ár tímabilsins sem gæti gefið von um betri árangur meðferðar þessara sjúklinga. Fróðlegt væri að sjá hvort sú þróun hefur haldið áfram og væri það tilefni til áframhaldandi könnunar á nýgengi BAH og afdrifum sjúklinga.

 

Samantekt

Tíðni bráðs andnauðarheilkennis virðist fara vax­andi á Íslandi og árlega greinast að meðaltali 15 sjúklingar með þetta heilkenni í kjölfar ann­ars alvarlegs sjúkdóms, eitrunar eða slyss. Flest­ir sjúklingar þurfa meðferð í öndunarvél, að með­al­tali í 16 daga og meðallegutími á sjúkrahúsi er 39 dagar. Dánarhlutfall er 40% og tilhneiging til lækkunar sést á rannsóknartímabilinu. Notkun þrýstingsstýrðrar öndunarvélarmeðferðar jókst þegar leið á tímabilið og því fylgdi marktækt lægri dánartíðni. Í samræmi við niðurstöður nýlegra er­lendra rannsókna virðist lungnaverndandi önd­un­ar­vélarmeðferð skila árangri í meðferð sjúklinga með BAH.

 

Heimildir

1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; ii: 319-21. 2. Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, Fitzgerald RD, Koc D, Schneider B, et al. The acute respiratory distress syndrome: definitions, severity and clinical outcome. Int Care Med 1996; 22: 519-29.

3. Brun-Buisson C, Minelli C, Bertolini G, Brazzi L, Pimentel J, Lewandowski K, et al. Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units. Results from the ALIVE study. Int Care Med 2004; 30: 51-61.

4. Weinert CF, Cross CR, Kangas JR. Health-related quality of life after acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1120.

5. McHugh LG, Milberg Ja, Whitcomb ME. Recovery of function in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 90-4.

6. Heyland DK, Groll D, Caeser M. Survivors of acute respiratory distress syndrome: Relationship between pulmonary dysfunction and long-term health-related quality of life. Crit Care Med 2005; 33: 1549-56.

7. The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-8.

8. Garber BG, Hébert PC, Yelle JD, Hodder RV, McGowan J. Adult respiratory distress syndrome: A systematic overview of incidence and risk factors. Crit Care Med 1996;24: 687-95.

9. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. The American-European consensus con­ference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-24.

10. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-29.

11. Murray JF, Mattay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 720-3.

12. Villar J, Slutsky AS. The incidence of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 814-6.

13. Thomsen GE, Morris AH. Incidence of the respiratory distress syndrome in the state of Utah. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 965-71.

14. Lewandowsky K, Metz J, Deutschmann C, Preiss H, Kuhlen R, Artigas A, et al. Incidence, severity and mortality of acute respiratory failure in Berlin, Germany. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1121-5.

15. Luhrs OR, Antonsen K, Karlsson M, Aardal S, Thorsteinsson A, Frostell CG, et al. Incidence and mortality after acute respiratory failure and acute respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark and Iceland. The ARF study group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1949.

16. Bersten AD, Edibam C, Hunt T, Moran J. Incidence and mortality of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in three Australian states. Am J Resp Crit Care Med 2002; 165: 443-8.

17. Valta P, Uusaro A, Nunes S, Ruokonen E, Takala J. Acute respiratory distress syndrome: Frequency, clinical course, and costs of care. Crit Care Med 1999; 27: 2367-74.

18. Fulkerson WJ, MacIntyre N, Stamler J, Crapo JD. Patho­genesis and treatment of the adult respiratory distress syndrome. Arch Intern Med 1996; 156: 29-38.

19. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 2000; 342: 1334-9.?20. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 3-11.

21. Hart M. Nitric oxide in adult lung disease. Chest 1999; 115: 1407-17.

22. Walmrath D, Schneider T, Schermuly R, Olschewski H, Grimminger F, Seeger W. Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerosolized prostacyclin in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 991-6.

23. Ihra G, Gockner G, Kashanipour A, Aloy A. High-frequency jet ventilation in European and North American institutions:developments and clinical practice. Eur J Anaesth 2000; 17: 418-30.

24. Derdak S, Mehta S, Stewart TE, Smith T, Rogers M, Buchman TG, et al. High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults: a randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 801-8.

25. Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J 2002; 20: 1017-28.

26. Rappaport SH, Shpiner R, Yoshihara G, Wright J, Chang P, Abraham E. Randomized, prospective clinical trial of pressure-limited versus volume-controlled ventilation in severe respiratory failure. Crit Care Med 1994; 22: 22-32.

27. Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, Ayzac L, Girard R, Beuret P, et al. Effects of systemic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: 2379-87.

28. Jardin F, Fellahi JL, Beauchet A, Vieillard-Baron A, Loubi­eres Y, Page B. Improved prognosis of acute respiratory dis­tress syndrome 15 years on. Intensive Care Med 1999; 25: 936-41.

29. Stapleton RD, Wang BW, Hudson LD, Rubenfeld GD, Cald­well ES, Steinberg KP. Causes and timing of death in patients with ARDS. Chest 2005; 128: 525-32.

30. Villar J, Kacmarek RM, Hedenstierna G. From ventilator-induced injury to physician-induced lung injury: why the reluctance to use small tidal volumesActa Anaesthesiol Scand 2004; 48: 267-71.