Umræða og fréttir

ný stofnun á gömlum merg

Inngangur

Um áratugaskeið hefur skipulögð heilsuvernd barna á Íslandi náð frá fæðingu barns til loka grunnskóla. Markmið hennar er - og hefur verið - að fylgjast með heilsu barna svo þau megi dafna og þroskast á besta hugsanlegan hátt. Hefð og skipulagslegar ástæður hafa ráðið því að henni er skipt í ung- og smábarnavernd og skólaheilsugæslu (1, 2).

Í ung- og smábarnavernd er boðið upp á heimavitjanir við fæðingu barns (3) og langflestar fjölskyldur koma í kjölfarið í reglulegar skoðanir á heilsugæslustöð. Sveigjanleiki þjónustunnar er mikill og foreldrar geta haft samband við hjúkrunarfræðing sinn að vild og komið í heimsókn eins oft og þurfa þykir (4). Þjónustan er ókeypis fyrir foreldra, aðgengileg öllum nýfæddum börnum á landinu og vel metin ef dæma má af mikilli og almennri þátttöku foreldra.

Þegar barnadeild Heilsuverndarstöðvar Reykja­víkur tók til starfa 4. desember 1953 fór hefðbundin ung- og smábarnavernd í Reykjavík að mestu fram þar (5). Með tilkomu laga um heilsugæslustöðvar árið 1974 hefur hún í vaxandi mæli farið fram á heilsu­gæslustöðvum og dregið úr ung- og smábarna­vernd á barnadeildinni og lýkur haustið 2005 þegar ný heilsugæslustöð tekur til starfa í Voga- og Heimahverfi (6). Skólaheilsugæsla fer fram í grunnskólum landsins og starfsfólk nærliggjandi heilsugæslustöðvar sinnir henni. Kjölfestan í heilsuvernd barna er starf hjúkrunarfræðinga sem eru studdir af læknum á grunni leiðbeininga (7, 8) og öðrum fag­aðilum eftir því sem við á.

Í upphafi heilsuverndar barna hér á landi voru helstu vandamálin skæðir smitsjúkdómar og van­nær­ing í skugga hás ungbarnadauða. Í ljósi betri almennrar heilsu fær heilsuvernd barna nú nýjar áskoranir (9). Ungbarnadauðinn hér á landi, þrjú börn á hver 1000 lifandi fædd börn, er sá lægsti í heiminum og getur vart orðið lægri. Hættulegum smit­sjúkdómum hefur nánast verið útrýmt. En ís­lensk börn standa frammi fyrir nýjum heilsu­tengdum vandamálum (10, 11), í stað vannæringar er offita vaxandi vandamál (12) og önnur verkefni bíða úrlausnar sem meðal annars snerta þroska og almenna líðan barna (13). Heilsuvernd barna vinnur auk þess í auknum mæli með nýja hópa barna með sérstaka sögu, til dæmis litla fyrirbura (fæð­ingarþyngd minni en 1000 g) og börn sem hafa feng­ið erfiða og lífshættulega sjúkdóma eins og krabba­mein (14).

Nýtt mynstur verkefna kallar á þverfagleg vinnu­brögð innan heilsugæslunnar á sviði heilsuverndar barna, meiri fagþekkingar og aukna sérhæfingu. Auk þessa eru foreldrar margir hverjir betur upplýstir en áður vegna góðs aðgengis að netinu. Hafa margir starfsmenn heilsugæslunnar fundið fyrir aukinni þörf á miðlægri þjónustu fyrir börn með sértæk vandamál og fjölskyldur þeirra, auk almennra leiðbeininga landlæknis.

Miðstöð heilsuverndar barna

Þann 28. október 2003 ákvað framkvæmdastjórn Heilsugæslu Reykjavíkur og nágrennis að þróa sam­fellda þjónustu heilsuverndar barna 0-17 ára (15). Áhersla var lögð á að grunnþjónustan færi fram á heilsugæslustöðvum og í skólum á þjón­ustu­svæði þeirra samtímis því sem byggð yrði upp annars stigs miðlæg þjónusta á barnadeild Heilsuverndarstöðvar Reykjavíkur, kölluð Miðstöð heilsuverndar barna (MHB) frá árinu 2000. Markmið framkvæmdastjórnarinnar var að styrkja faglega þróun heilsuverndar barna á þjónustusvæði sínu en auk þess á landsvísu. Einnig var vakin athygli á að innan heilsugæslunnar væri þörf á að þróa þjónustuúrræði fyrir börn og fjölskyldur með sértæk vandamál. Ákvörðunin var meðal ann­ars studd með tilvísan í nýja stefnulýsingu MHB og almenna stefnumótun hennar um þróun slíkrar þjónustu. Á 50 ára afmæli barnadeildar Heilsu­­­vernd­arstöðvarinnar 4. desember 2003 lýsti heil­brigðisráðherra yfir stuðningi sínum við þessa ákvörð­un framkvæmdastjórnar og hefur hann ítrek­að þessa niðurstöðu í umræðum á alþingi (16). Birtist þessi vilji enn fremur í sérstakri fjárveitingu á fjárlögum til landsbyggðarhlutverks MHB.

Þegar vilji stjórnvalda lá fyrir var hafist handa við endurskipulagningu á innra starfi MHB. Höfð var í huga nauðsyn á vaxandi þátttöku annarra fagstétta en lækna og hjúkrunarfræðinga í heilsuvernd barna. Þótti eðlilegt að leggja niður stjórnunarstöður hjúkrunarforstjóra og yfirlæknis. Í stað þess var ákveðið að koma á fót stöðu forstöðumanns sem bæri ábyrgð á öllu starfi MHB. Honum til liðsinnis auk staðgengils eru þrír sviðsstjórar á sviði ung- og smábarnaverndar, skólaheilsugæslu og þroska og hegðunar. Voru tvær nýjar stöður sviðstjóra auglýstar 2004. Nýju stöðurnar voru ekki merktar ákveð­inni fagstétt heldur opnar fagfólki á sviði heil­brigð­is­vís­inda og skyldum fögum. Til stuðnings nýju skipulagi hefur verið komið á fót einingu sem styður við almennt starf MHB með þjónustu ritara og annarra fagaðila, til dæmis á sviði upplýsingamála og tölfræði. Nýtt skipurit var kynnt á haustráðstefnu MHB 12. nóvember 2004 (mynd 1). Frá 1. janúar 2005 er MHB fullmönnuð í samræmi við þetta nýja skipurit. Nýrra stjórnenda bíður nú að koma í framkvæmd verkefnum stefnumótunar og stefnulýsingar.

Skipurit MHB byggir á þeirri hugsun að efla 2. stigs þjónustu fyrir börn og fjölskyldur á sviði heilsu­verndar barna á grunni vel skilgreindra markmiða, ýmist með vinnu með sérstaka hópa barna eða við sérstök viðsfangsefni. Hvert verkefni er á ábyrgð verkefnisstjóra og það fóstrað á viðeigandi sviði MHB. Markmið endurskipulagningar er að byggja upp innri sveigjanleika í starfsemina: eitt verkefni getur verið fóstrað á einu sviði í ákveðinn tíma, til dæmis í byrjun við þróun þess, en flust síðan yfir á annað svið ef það þykir heppilegra fyrir framkvæmd þess. Dæmi um slíkt er verkefnið Agi og uppeldi, en það hefur í reynd verið fóstrað og þróað á þroska- og hegðunarsviði en framkvæmd þess er nú á ung- og smábarnasviði.

Á 2. stigi þjónustu á sviði heilsuverndar barna er þverfagleg nálgun mikilvæg og nauðsynlegt að fleiri fagstéttir en hjúkrunarfræðingar og læknar komi að henni. Vandamál sem oft er verið að glíma við varða hreyfiþroska, vitsmunaþroska og hegðun og mikilvægt að snemmtæk íhlutun sé í boði (17). Þar með skapast betri forsendur fyrir börnin að ná sem mestum þroska ? á sínum eigin forsendum. MHB leggur því metnað í að þróa þverfaglegt og samræmt verklag hjúkrunarfræðinga, lækna, sálfræðinga, sjúkraþjálfara, iðjuþjálfa, félagsráðgjafa og annarra fagaðila. Bakgrunnur starfsmanna MHB endurspeglar þessa faglegu breidd. Auk þessa þarf að koma til góð samvinna við ýmsa aðila sem koma að þjónustu við börnin, til dæmis heilsugæslu­stöðvar, Barnaspítala Hringsins og barnageðdeild Landspítala (BUGL), Greiningar- og ráðgjafastöð ríkisins, félagsþjónustu og skólakerfið, allt frá leik­skólum til framhaldsskóla. Um er að ræða tiltölu­lega fámennan hóp barna með sértæk vandamál og það er því ekki hagkvæmt fyrir fjölskyldurnar, heilsugæsluna eða samfélagið að dreifa fjölþættri og sérhæfðri þjónustu við þau á of margar hendur. Með miðlægri 2. stigs þjónustu á MHB skapast því skilyrði fyrir heilsugæsluna til að þróa sérhæfða þjónustu fyrir börn með sérþarfir á sviði heilsuverndar barna sem gagnast ekki aðeins börnum á þjónustusvæði Heilsugæslu Reykjavíkur og nágrennis heldur börnum á öllu landinu.

Auk sérstakra markhópa barna byggist starf MHB einnig á vinnu með ákveðin viðfangsefni. Þar er um að ræða að þróa ákveðna þætti eins og ráðgjöf við starfsfólk á heilsugæslustöðvum og skólum, þróun og útgáfa fræðsluefnis og uppbygging námskeiða fyrir starfsfólk heilsuverndar barna á lands­vísu. Í því sambandi má geta þess að MHB hefur staðið fyrir haustráðstefnum síðan 1998 og aðsókn farið vaxandi. Umfjöllunarefnin hafa spannað svið ung- og smábarnaverndar og nú einnig skólaheilsu­gæslu (18), til dæmis skimun, foreldrafræðslu og samstarf við leikskóla svo eitthvað sé nefnt. Þá hefur verið boðið upp á vinnusmiðjur í tengslum við haustráðstefnurnar (18), til dæmis um fyrirlögn EFI-málþroskaprófs (19) og EPDS-þunglyndis­kvarða fyrir mæður eftir fæðingu (20). Einnig þarf stöð­ug endurskoðun að fara fram á leiðbeiningum til starfsfólks um framkvæmd heilsuverndar barna og starfsfólk MHB tekur virkan þátt í slíku starfi í samvinnu við landlæknisembættið, heilbrigðisráðuneytið, Lýðheilsustöð og starfsfólk heilsugæsl­unnar. Hér er til dæmis um að ræða nýja útgáfu á leiðbeiningum landlæknis um framkvæmd ung- og smábarnaverndar sem áætlað er að komi út á þessu ári, handbók í skólahjúkrun, uppbygging rafrænnar skráningar fyrir ung- og smábarnavernd og skólaheilsugæslu og útgáfu fræðsluefnis. Rannsóknir eru einnig nauðsynlegar til að styðja við þróun heilsu­verndar barna og starfsfólk MHB hefur lagt sig fram um að efla þær.

Heimildir

1. Sigurjónsson J. Heilsuverndarstarfsemi og skipulag heil­brigð­is­mála. Læknablaðið 1939; 25: 17-25. [Endurbirt: Læknablaðið 2005; 91: 31-5].

2. Jónsson V. Heilsuvernd á Íslandi. Heilbrigt líf. Tímarit Rauða kross Íslands 1944; 4: 115-45.

3. Gunnlaugsson G, Örlygsdóttir B, Finnbogadóttir H. Home visits to newborns in Iceland: experiences and attitudes of parents and community health nurses. Eur J Public Health 2003; 13(4 Suppl): 95.

4. Vignisdóttir G. Ung- og smábarnavernd: greind vandamál á fyrstu átján mánuðunum og viðhorf foreldra. [Óbirt 4. árs rann­sóknarverkefni]. Reykjavík: Læknadeild Háskóla Íslands; 2004.

5. Sigurðsson S. Um Heilsuverndarstöð Reykjavíkur. Heilbrigt líf. Tímarit Rauða kross Íslands 1957; 13: 45-56.

6. Líndal B. Miðstöð heilsuverndar barna 50 ára. Leiðarljós. Fréttabréf Heilsugæslunnar 2003: 4: 3.

7. Pálsson GI, Sigurðsson JÁ, Guðbjörnsdóttir H. Ung­barna­vernd. Leiðbeiningar um heilsugæslu barna. Reykjavík: Land­læknisembættið; 1996.

8. Ólafsdóttir G, Sævarsdóttir H, Lárusdóttir H, Sigtryggsdóttir J, Júlíusdóttir KJ, Héðinsdóttir M, et al. Handbók í skólahjúkrun. Reykjavík: Heilsugæslan; 2004.

9. Hall D, Elliman D. Health for all children. 4th ed. Oxford: Oxford University Press, 2003.

10. Þorláksson E. Lýðheilsa barna: áhættu- og verndandi þættir, stefnumótun og þjónusta [Óbirt 3. árs rannsóknarverkefni]. Reykjavík: Læknadeild Háskóla Íslands; 2004.

11. Tómasdóttir M. Lýðheilsa barna: félags- og efna­hags­legir áhrifa­þættir, heilbrigði og vellíðan [Óbirt 3. árs rann­sókn­ar­verk­efni]. Reykjavík: Læknadeild Háskóla Íslands; 2004.

12. Ólafsson M, Ólafsson K, Magnússon KM. Þyngd skólabarna og tengsl hennar við líðan og námsárangur. Læknablaðið 2003; 89: 767-75.

13. Gunnlaugsson G, Sæmundsen E. Að finna frávik í þroska og hegðun fimm ára barna. In: Ungir Íslendingar í ljósi vísindanna. Reykjavík: Umboðsmaður barna og Háskólaútgáfan. Bíður birtingar, 2005.

14. Kristinsson VH, Kristinsson J, Jónmundsson GJ, Jónsson ÓJ, Þórsson ÁV, Haraldsson Á. Síðkomnar og langvinnar auka­verk­anir eftir hvítblæðismeðferð í æsku. Læknablaðið 2002; 88: 13-8.

15. Anonymous. Samþykkt stefna MHB um heilsuvernd barna. Leiðarljós. Fréttabréf Heilsugæslunnar 2003: 4: 7.

16. Heilsugæsla í framhaldsskólum. Umræða á 130. lög­gjafarþingi Alþingis Íslands 2003-04, 239. mál. www.althingi.is/dba-bin/ferill.pl?ltg=130&mnr=239

17. Sigurðsson T. Snemmtæk íhlutun: markmið og leiðir. Glæður 2001; 11: 39-44.

18. Gunnlaugsson G. Barnið vex ? en brókin? Leiðarljós. Frétta­bréf Heilsugæslunnar 2005: 6: 6.

19. Þórðarson E, Guðmundsson FR, Símonardóttir I. EFI. Mál­­þroskaskimun fyrir 31/2 árs börn. Reykjavík: Land­lækn­is­embættið 1999.

20. Thome M. Geðheilsuvernd mæðra eftir fæðingu. Greining á vanlíðan með Edinborgar-þunglyndiskvarðanum og viðtölum. Reykjavík: Rannsóknarstofnun í hjúkrunarfræði, 1999.

Mynd 1. Nýtt skipurit Mið­stöðvar heilsuverndar barna.