Fræðigrein

Læknablaðið 2005; 91: 417-22

Ágrip

Inngangur: Með gildistöku laga um skilgreiningu heiladauða og brottnám líffæra 1991 var Ís­lend­ing­um gert kleift að gefa nálíffæri. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna tilhögun líffæragjafa á Íslandi og þörf fyrir líffæri 1992?2002.

Aðferðir: Farið var yfir gögn allra sem létust á gjörgæsludeild Fossvogi 1992?2002. Upplýsinga var aflað um líffæragjafa á öðrum deildum, fjölda á biðlistum og fjölda líffæraþega. Niðurstöður eru sýndar sem miðgildi (25.,75. hundraðsmark).

Niðurstöður: Fjöldi látinna á deildinni 1992-2002 var 527 (48 (45,52) árlega). Af þeim voru 68 (13%) úrskurðaðir látnir vegna heiladauða. Sótt var um leyfi til líffæratöku hjá aðstandendum í 50 (74% heiladauðra) þessara tilvika og fékkst leyfi hjá 30 (60%). Fjórir reyndust ekki hæfir líffæragjafar. Tekin voru líffæri hjá 26 (52% tilvika þar sem leyfis var leitað). Beiðni um líffæragjöf var hafnað í 40% tilvika og virtist það færast í vöxt þegar leið á tímabilið. Átján einstaklingar (3% látinna) sem hugsanlega hefðu getað gefið líffæri voru ekki greindir. Á tímabilinu voru líffæri gefin á öðrum deildum í sex tilvikum. Líffæragjafar á tímabilinu voru því samtals 32 (3 (1,5) árlega). Fjöldi gefinna líffæra var 109 (11 (4,15) árlega). Árlegur meðalfjöldi á biðlista eftir nálíffærum var 7 (5,9) og sem fékk ígræðslu 3 (2,5).

Ályktanir: Á Íslandi hafa 87% líffæragjafa verið sjúklingar með heilablæðingu, höfuðáverka eða heilablóðfall. Þeir sem hugsanlega hefðu getað orðið líffæragjafar en voru ekki greindir eru fáir. Líffæragjafir á Íslandi virðast samsvara þörfum landsmanna fyrir líffæri. Hugsanlegt áhyggjuefni er að aðstandendur virtust oftar neita beiðnum um líffæragjafir er á leið tímabilið.

Inngangur

Líffæraígræðslur eru taldar með mestu framförum læknisfræðinnar á seinustu öld. Þær hafa reynst afar árangursríkar og eru stundaðar um heim allan. Slík meðferð krefst þó þátttöku og samþykkis annarrar manneskju. Jafnframt þarf að ríkja sátt í þjóðfélaginu í heild um að líffæri frá lifandi einstaklingum eða látnum skuli grædd í sjúklinga sem haldnir eru sjúkdómum í einstökum líffærum sem dregið geta þá til dauða.

Nú er svo komið að biðlistar eftir líffærum lengjast hratt og í heiminum látast fleiri á biðlistum eftir líffærum en þeir sem fá líffæraígræðslu (1). Þessi staða hefur vakið margar siðferðislegar spurningar varðandi framboð líffæra til ígræðslu, öflun þeirra og lifandi líffæragjafa.

Þar sem áhætta fylgir öllum aðgerðum og vegna þess að gjafanum er hugsanlega hættara við líffærabilun síðar (2) er talið æskilegast að sem flest líffæri komi frá látnum einstaklingum (3, 4). Vegna skorts á líffærum hefur þó verið talið siðferðislega réttlætanlegt að leita til lifandi líffæragjafa til að bjarga lífi alvarlegra veikra sjúklinga, til að bæta árangur líffæraígræðslunnar og til að stytta biðlista eftir líffærum (5). Nær undantekningarlaust er um að ræða einstaklinga sem eru tengdir sjúklingnum ættar- eða vinaböndum.

Árið 1991 tóku gildi lög á Íslandi um skilgreiningu á heiladauða (6) og brottnám líffæra (7) sem gerðu landsmönnum kleift að verða líffæragjafar eftir andlát sitt, væru þeir skilgreindir látnir samkvæmt skilgreiningu um heiladauða (6). Fram að þeim tíma höfðu Íslendingar þegið nálíffæri frá öðrum þjóðum án þess að leggja nokkuð til sjálfir.

Svo hægt sé að nema brott líffæri úr einstaklingi sem skilgreindur hefur verið heiladáinn þarf að liggja fyrir samþykki hans, en ef því er ekki til að dreifa þarf að leita samþykkis nánasta aðstandanda (7) sem þarf þá að gera sér í hugarlund afstöðu hins látna.

Heiladauði hefur verið skilgreindur sem óafturkræf stöðvun á allri starfsemi heila og heilastofns. Heiladauði er lokastig skemmda á heilavef sem orsaka svo háan þrýsting inni í höfuðkúpu að blóðflæði til heilans og heilastofns hættir. Algengustu orsakir fyrir þessu eru sjúkdómar í heilaæðum (heilablæðing eða heilablóðfall), áverkar á höfði vegna slysa og almennur súrefnisskortur í heila vegna truflunar á öndun eða hjartslætti (8).

Þetta ástand, heiladauði, birtist fyrir um 40 árum við þróun gjörgæslumeðferðar, þegar hægt var að viðhalda öndun með stuðningi véla. Heiladauði getur komið fram á nokkrum klukkustundum eða dögum, allt eftir alvarleika upphaflegu skemmdanna og svörun við meðferð. Einstaklingur sem er skilgreindur heiladáinn er látinn samkvæmt læknisfræðilegum og lagalegum skilningi en öndun og jafnvel blóðrás má viðhalda með vélum þannig að önnur líffæri fá nægt súrefni (9).

Íslendingar voru frá árinu 1972 þiggjandi aðilar hjá norrænu ígræðslustofnuninni Scandiatransplant. Með lagasetningunni 1991 gátu Íslendingar farið að leggja sitt af mörkum til samstarfsins með líffæragjöfum. Árið 1992 var gerður samningur við Sahlgrenska sjúkrahúsið í Gautaborg um ígræðslu nálíffæra og brottnám ígræðslulíffæra. Fyrsta líffæratakan varð svo árið 1993. Frá 1997 hefur verið slíkur samningur verið í gildi við Rigshospitalet í Kaupmannahöfn (10).

Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna tilhögun við líffæragjafir á gjörgæsludeild í Fossvogi fyrsta áratuginn eftir að þessi starfsemi hófst (á tímabilinu sem litið er til hefur gjörgæsludeildin í Fossvogi tilheyrt Borgarspítalanum 1992-1994, Sjúkrahúsi Reykjavíkur 1995-2000 og Landspítala eftir það). Einnig var markmiðið að athuga hversu margir líffæragjafar hefðu verið á landinu öllu á tímabilinu og þörf Íslendinga fyrir líffæri.

Aðferðir

Að fengnu leyfi siðanefndar Landspítala og Per­sónu­verndar var farið yfir gögn allra sem létust á gjörgæsludeild í Fossvogi á tímabilinu 1992-2002. Leitað var eftir dánarorsök, fjölda þeirra sem úr­skurðaðir voru látnir samkvæmt skilmerkjum um heiladauða, tilvikum þar sem farið var fram á líffæra­gjöf og hversu margir urðu líffæragjafar. Einnig var kannaður fjöldi þeirra sem hugsanlega hefðu getað orðið líffæragjafar en urðu ekki.

Þá var upplýsinga aflað um líffæragjafa á öðrum deildum/sjúkrahúsum á landinu.

Leitað var til líffæraflutninganefndar heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis um upplýsingar um hve margir Íslendingar höfðu verið á biðlistum eftir líffærum og hversu margir þáðu líffæri á tímabilinu.

Niðurstöður eru sýndar sem fjöldi, hlutfall af fjölda og miðgildi ásamt fyrsta og þriðja fjórðungi (25. og 75. hundraðsmarki).

Niðurstöður

Tilhögun við líffæragjafir á gjörgæsludeild í Foss­vogi 1992-2002

Á tímabilinu 1992-2002 létust alls 527 sjúklingar á deildinni eða 48 (45,52) árlega. Karlar voru í meiri­hluta eða 325 (62%, aldur 70 (58,77) ár, aldursbil 1-92 ár), konur voru 202 (38%, aldur 71 (55,78) ár, aldursbil 1-96 ár). Flestir létust af völdum hjartasjúkdóma, eða 224 (43%).

Af heildarfjöldanum voru 68 (13%) úrskurðaðir látnir samkvæmt skilmerkjum um heiladauða. Dánarorsök hjá þeim var í um helmingi tilfella sjúkdómur í heilaæðum, 43% heilablæðing og 9% heilablóðfall en í 37% var um höfuðáverka að ræða. Flestir höfðu lent í umferðarslysi eða 42% (sjá yfirlit í mynd 1).

Sótt var um leyfi til líffæratöku hjá aðstandendum í 50 (74%) þessara tilvika (aldur 43 (28, 53) ár, aldursbil 8-72 ár) og fékkst leyfi í 30 (60%) skipti. Fjórir reyndust ekki hæfir líffæragjafar vegna gruns um illkynja sjúkdóm, sýkingar með lifrarbólguveiru C, dreifðrar blóðstorknunar og sögu um neyslu fíkniefna. Tekin voru líffæri hjá 26 einstaklingum, eða í 52% tilvika, sem leyfis var leitað hjá.

Beiðni um líffæragjöf var hafnað í 40% tilvika þegar leyfis var leitað og virtist sú afstaða aðstandenda verða algengari er leið á tímabilið (mynd 2).

Í þau 18 skipti sem ekki var leitað leyfis fyrir líffæratöku voru 10 (56%) hinna látnu með þekktan illkynja sjúkdóm, sýkingu, víðtækar líffærabilanir eða of gamlir sem gerði þá óhæfa sem líffæragjafa. Þrír (17%) voru erlendir ríkisborgarar og því erfiðleikum bundið að fá samþykki aðstandenda. Hjá fimm (17%) kom ekki fram skýr ástæða fyrir því af hverju ekki hafði verið spurt en kringumstæður voru oft erfiðar.

Í gögnum fundust 18 einstaklingar (3% látinna) sem hugsanlega hefðu getað gefið líffæri en voru ekki greindir. Helmingur þeirra lést fyrstu tvö ár tímabilsins.

Líffæragjafir á Íslandi 1992-2002

Á tímabilinu 1992-2002 fóru fram í 32 líffæratökur á Íslandi, 26 á gjörgæsludeild í Fossvogi, fjórar á gjörgæsludeild Landspítala Hringbraut og tvær á gjörgæsludeild Fjórðungssjúkrahúss Akureyrar. Tekin voru 62 nýru, 25 lifrar, 8 hjörtu og 14 lungu, samtals 109 líffæri, eða 11 (4,15) árlega. Aldur líffæragjaf­anna var 43 (26,51) ár, aldursbil 2-69 ár. Orsök andláts var í 56% tilfella heilablæðing, 22% höfuðáverki, 9% heilablóðfall og hjá 13% önnur orsök (hjartastopp, nærdrukknun, efnaskiptasjúkdómar).

Fjöldi íslendinga á biðlista eftir nálíffærum

Leitað var til líffæraflutninganefndar heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis um upplýsingar um fjölda einstaklinga á biðlista eftir líffæraígræðslu á tíma­bil­inu. Reiknaður var út árlegur fjöldi á biðlista, sem reyndist 7 (5,9), og fjöldi sem fékk líffæra­ígræðslu, 3 (2,5) alls.

Í töflu I er yfirlit yfir árlegan fjölda líffæragjafa, fjölda á biðlista eftir líffærum og yfir líffæraígræðslur 1992-2002.

Umræða

Hér á landi hafa flestar líffæragjafir átt sér stað á svæfinga- og gjörgæsludeild í Fossvogi sem skýrist af því að þar er skurðdeild heila- og taugasjúkdóma og stærsta slysamóttaka landsins. Hugsanlega gæti þetta breyst með annarri dreifingu sérgreina innan Landspítala og því mikilvægt að varðveita reynslu sem hefur skapast á gjörgæsludeildinni í Fossvogi.

Greining líffæragjafa

Í Bandaríkjunum hefur fjöldi líffæragjafa staðið nánast í stað en einstaklingum á biðlistum fjölgað hratt. Vegna skorts á líffærum hefur þar verið lögð æ meiri áhersla á að greina alla hugsanlega líffæra­gjafa (11). Ástandið í Skandínavíu er ekki eins alvarlegt (mynd 3). Þeir sem hugsanlega hefðu getað orðið líffæragjafar en voru ekki úrskurðaðir látnir samkvæmt heiladauðaskilmerkjum á gjörgæsludeild í Fossvogi voru aðallega mikið slasaðir einstaklingar sem létust skömmu eftir komu á gjörgæslu. Þeir eru þó fáir og fækkar eftir því sem líður á tímabilið sem bendir til að reynsla starfsfólks hafi aukist með tímanum. Hlutfall þeirra sem greindir voru heila­dánir af sjúklingum sem létust á gjörgæslu er svipað og í öðrum könnunum (12).

Neitun aðstandenda

Aðstandendur höfnuðu þátttöku í líffæragjöf í 40% tilvika þar sem leyfis var leitað og virtist sú afstaða verða tíðari þegar á leið tímabilið (mynd 2). Á heimsvísu má búast við höfnun í 20-60% tilvika eftir löndum (13). Í Bandaríkjunum hefur hlutfall höfnunar verið 46% (11) en á Spáni þar sem sérstakt átak hefur verið gert til að fjölga líffæragjöfum einungis 23% (13).

Bent hefur verið á að yfirleitt gætir ósamræmis milli almennrar afstöðu í samfélaginu, þar sem mikill meirihluti er jafnan fylgjandi líffæragjöfum, 80-90%, en einungis fæst samþykki hjá 40-50% þegar leitað er eftir því (14, 15).

Svipað mynstur virðist hér á landi þar sem í óformlegri vefkönnun Fréttablaðsins í febrúar síðastliðnum sögðust 78% þátttakenda vera hlynntir því að líffæri þeirra nýttust öðrum að þeim látnum (16) en 40% aðstandenda höfnuðu þátttöku í líffæra­gjöf eins og fyrr segir.

Ekki koma fram í sjúkraskrám skýringar á því af hverju aðstandendur höfnuðu líffæragjöf enda hefur heilbrigðisstarfsfólk engin leyfi að spyrjast fyrir um slíkt. Í erlendum rannsóknum (14) hefur verið bent á nokkra þætti sem kunna að hafa áhrif á afstöðu ættingja:

1. Skilningur á því að hvað er að vera ?heiladá­inn? er ekki til staðar. Annaðhvort eru útskýringar heilbrigðisstarfsfólks ekki nægilega skýrar eða aðstandendur skilja þær ekki til fulls vegna tilfinningalegs uppnáms við skyndi­legt fráfall náins ættingja. Venjuleg skilmerki fyrir dauða eru enda ekki til staðar þegar öndun og blóðrás er viðhaldið með vélum (17).

2. Trú og menningarlegur bakgrunnur eru talin geta haft áhrif á afstöðu ættingja. Þess má þó geta að öll stærstu trúfélög heims líta líffæragjöf og líffæraígræðslur jákvæðum augum og líffæraígræðslur eru stundaðar um heim allan. Einnig er talið að menntun og fræðsla um líffæraígræðslur hafi mikilvæg áhrif á afstöðu hvers og eins og samfélagsins í heild (5, 13, 17, 18).

3. Hvenær leitað er leyfis. Lögð er áhersla á að fara ekki fram á líffæragjöf samtímis því sem fregnir um andlát eru fluttar fjölskyldunni, heldur láta tíma líða á milli (17). Hins vegar velta aðstandendur stundum sjálfir upp spurningum um líffæragjöf, jafnvel áður en andlát hefur verið formlega tilkynnt, og þá er venja að svara af fullri hreinskilni.

4. Framkoma þess sem leitar leyfis. Það hefur sýnt sig að ættingjar samþykkja frekar líffæragjöf ef sá sem ber upp spurninguna hefur reynslu af slíkum samtölum. Aðstæður eru alltaf erfiðar við sviplegt fráfall, bæði fyrir ættingja og starfsfólk. Spurning um líffæragjöf eykur enn álagið á alla aðila. Mikilvægt er að sá sem leiðir slíkt samtal hafi verið þjálfaður til þess (19).

5. Vilji hins látna. Ef afstaða hins látna til líffæra­gjafa hefur verið þekkt fylgja ættingjar henni nánast undantekningarlaust. Því miður er hún yfirleitt ekki kunn sem gerir ættingjum erfitt fyrir að taka ákvörðun þar sem þeir þurfa að gera sér í hugarlund afstöðu hins látna (17).

Í þessu sambandi má benda á að kannanir erlendis benda til að ættingjar sem hafa samþykkt líffæragjöf séu sáttari við ákvörðun sína en þeir sem hafna henni (17, 20).

Hér á landi var talsverð umræða um líffæragjafir og líffæraígræðslur þegar lög um þau voru tekin í gildi 1991. Eftir það hefur hún öðru hverju verið tekin upp í fjölmiðlum auk þess sem fræðslubæklingum um líffæragjöf hefur tvívegis verið dreift til almennings. Markviss fræðsla mætti þó væntanlega vera meiri. Ef aðstandendur hafna tíðar líffæragjöfum kann það að stafa af skorti á fræðslu og þjóðfélagsumræðu.

Samanburður við Norðurlönd

Í samanburði milli landa er vaninn að bera saman fjölda líffæragjafa á hverja milljón íbúa í landinu á ári. Íslenskir líffæragjafar (3 (1,5) á ári) hefðu þannig verið um það bil 11 á ári hverju eða aðeins færri en annars staðar á Norðurlöndum þar sem þeir eru milli 13 og 19 (mynd 4) (21).

Hvað sem því líður virðast líffæragjafir á Íslandi (11 (4,15)) samsvara þörfum landsmanna fyrir líf­færi. Þó eru helmingi fleiri árlega á biðlista (7 (5,9)) eftir nálíffærum en fá (3 (2,5)) og endurspeglar það væntanlega skort á líffærum til ígræðslu hjá samstarfsaðilum okkar ytra. Það er þó erfitt að fullyrða mikið um þetta þar sem fjöldi á biðlistum eftir líffæraígræðslu og fjöldi líffæragjafa eru ekki fyllilega sambærilegir. Biðlistar eftir líffærum hafa að minnsta kosti lítið lengst undanfarin ár.

Frá upphafi samstarfs við Scandiatransplant 1972 og til 2002 voru framkvæmdar 73 líffæra­ígræðslur í Íslendinga gegnum samtökin en frá 1992-2002 hafa Íslendingar gefið 109 líffæri. Þeir virðast því hafa jafnað reikninginn (stundum eru fleiri en eitt líffæri grætt í sama einstaklinginn þannig að tölurnar endurspegla ekki fyllilega fjölda líffæraþega). Þess má einnig geta að á tímabilinu 1992-2002 voru 37 nýru frá lifandi gjöfum grædd í íslenska þega en 19 ná­nýru. Er þetta óvenjuhátt hlutfall lifandi líffæra­gjafa. Biðlistar eftir líffærum væru að sjálfsögðu mun lengri ef ekki kæmi til þessi gjafmildi Íslendinga. Þeir geta því verið sáttir við frammistöðu sína í þessum efnum.

Hugsanlegar leiðir til að fjölga líffæragjöfum

Þrátt fyrir sífellt lengri biðlista eftir líffæraígræðslum hefur fjöldi líffæragjafa nánast staðið í stað seinustu ár (mynd 3) (15). Þetta ástand hefur leitt til umræðu um hvernig fjölga megi líffæragjöfum.

Hin hefðbundna leið með almennri kynningu og fræðslu ásamt opinberum skrám yfir viljuga líffæragjafa hefur ekki þótt skila nægilegum árangri (15). Bent hefur verið á að gera mætti betur og að markvissari fræðsla sé nauðsynleg (22). Þessi leið hefur ekki verið farin hér enn, en sjálfsagt er að stefna að markvissri fræðslu, til dæmis meðal ungs fólks sem er að taka bílpróf, og setja saman opinberar skrár yfir viljuga líffæragjafa, til dæmis hjá embætti landlæknis.

Í mörgum löndum Evrópu hefur verið fært í lög að allir einstaklingar þjóðfélagsins séu samþykkir líffæragjöf nema þeir hafi beinlínis lýst yfir andstöðu sinni áður. Þar sem slík lög hafa verið sett hefur þó áfram verið hefð að taka fullt tillit til afstöðu ættingja. Með lagasetningunni er hins vegar lögð áhersla á að þjóðfélagið telur líffæragjöf sjálfsagða og eðlilega. Þannig er vísað til samfélagslegrar ábyrgðar, líffæraígræðsla og líffæragjöf sé sjálfsögð meðferð sem þjóðfélagið býður upp á og einstaklingar og fjölskyldur samfélagsins taka þátt í, þiggja af og gefa til, ef slíkar aðstæður skapast. Lagasetningin gæti þannig auðveldað ættingjum að taka ákvörðun um líffæragjöf þegar afstaða einstaklings er ekki kunn. Þessi lagabreyting eða afstaða er talin hafa borið árangur í löndum sem hafa tekið hana upp. Þar á meðal má nefna Finnland, Noreg og Svíþjóð (5, 23).

Aðrir þættir sem hafa verið nefndir til að fjölga líffæragjöfum er fjárhagslegur ávinningur þeirra sem eru tilbúnir að skrá sig sem viljuga líffæragjafa, svo sem lægri iðgjöld líftrygginga eða skattalækkanir (24). Einnig hefur verið ræddur fjárhagslegur stuðningur við fjölskyldur í sambandi við útför eftir andlát líffæragjafa (5).

Ljóst er að þótt að allir hugsanlegir líffæragjafar í sumum löndum gæfu líffæri myndi það ekki duga til (11). Því eru sums staðar notuð líffæri sem ekki eru talin í besta ástandi og einnig líffæri frá látnum einstaklingum þar sem blóðrás hefur stöðvast (5). Einnig hefur verið lagt til að meðhöndla sjúklinga á gjörgæslu með yfirvofandi hættu á heiladauða þannig að viðkomandi geti hugsanlega gefið líffæri ef slíkt ástand skapast (25, 26).

Um þessi mál verður alltaf talsverður ágreiningur enda blandast læknisfræðilegir, siðferðislegir, menningarlegir, heimspekilegir og efnahagslegir þættir í umræðuna. Líffæraígræðslur eru þó alls staðar orðnar viðurkennd meðferð og gagnsemi þeirra óumdeild. Í heiminum öllum hafa líffæri verið grædd í meira en milljón einstaklinga, sem sumir hafa lifað í yfir 25 ár (27).

Hvað sem öðru líður er óhætt að fullyrða að best væri að hver og einn fengi fræðslu um málefnið, ræddi líffæragjöf innan fjölskyldunnar og tæki afstöðu sem aðstandendur þekktu til. Það er eina leiðin til að minnka tilfinningalegt álag á aðstandendur þegar þær aðstæður skapast að líffæragjöf kemur til álita.

Ályktun

Líffæragjafir og líffæraígræðslur hafa gegnum tíðina leitt af sér læknisfræðilegar og heimspekilegar vangaveltur sem rétt er tæpt á hér. Slík meðferð er nú viðurkennd um heim allan og hefur reynst árangursrík en skortur á líffærum takmarkar fjölda þeirra sem geta notið hennar. Því er lögð áhersla á að greina alla hugsanlega líffæragjafa og að sem flestir séu samþykkir líffæragjöf.

Á tímabilinu 1992-2002 var mestur fjöldi líf­færagjafa hér á landi á svæfinga- og gjörgæsludeild í Fossvogi sem skýrist af staðsetningu skurðdeildar heila- og taugasjúkdóma og að þar er stærsta slysa­móttaka landsins. Alls 87% líffæragjafa voru sjúklingar með heilablæðingu, höfuðáverka eða heila­blóðfall. Þeir sem hugsanlega gætu hafa orð­ið líffæragjafar en voru ekki greindir eru fáir og fækkaði eftir því sem á leið tímabilið. Árlegur fjöldi líffæragjafa var aðeins lægri en annars staðar á Norðurlöndum. Líffæragjafir á Íslandi virðast samsvara þörfum landsmanna fyrir líffæri, en þó voru helmingi fleiri árlega á biðlista eftir líffærum en fengu. Hugsanlegt áhyggjuefni er að aðstandendur virtust oftar neita beiðnum um líffæragjafir eftir því sem leið á tímabilið, sem bendir til þess að kynningu og þjóðfélagsumræðu skorti. Æskilegast væri að hver og einn tæki afstöðu til líffæragjafa og ræddi hana við aðstandendur sína.

Heimildir

1. Langone AJ, Helderman JH. Disparity between solid-organ supply and demand. N Engl J Med 2003; 349: 704-6.

2. Park G. Supply and demand of organs for donation. Intensive Care Med 2004; 30: 7-9.

3. World Health Organization. Draft guiding principles on human organ transplantation 1991. www.who.int/ethics/topics/human_transplant/en/

4. World Health Organization. Human organ and tissue trans­plantation 2003. www.who.int/ethics/topics/human_trans­plant_report/en/

5. Abouna GM. Ethical issues in organ transplantation. Med Princ Pract 2003; 12: 54-69.

6. Lög um ákvörðun dauða, nr. 15/1991.

7. Lög um brottnám líffæra, nr. 16/1991.

8. Shemie SD, Doig C, Belitsky P. Advancing toward a modern death: the path from severe brain injury to neurological determination of death. CMAJ 2003; 168: 993-5.

9. Randell TT. Medical and legal considerations of brain death. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 139-44.

10. Grunnet N, Asmundsson P, Bentdal O, Madsen M, Persson NH, Salmela K, et al. Organ donation, allocation, and trans­plantation in the Nordic countries: Scandiatransplant 1999. Transplant Proc 2001; 33: 2505-10.

11. Sheehy E, Conrad SL, Brigham LE, Luskin R, Weber P, Eakin M, et al. Estimating the number of potential organ donors in the United States. N Engl J Med 2003; 349: 667-74.

12. Gore SM, Hinds CJ, Rutherford AJ. Organ donation from intensive care units in England. BMJ 1989; 299: 1193-7.

13. Miranda B, Vilardell J, Grinyo JM. Optimizing cadaveric organ procurement: the catalan and Spanish experience. Am J Transplant 2003; 3: 1189-96.

14. West R, Burr G. Why families deny consent to organ donation. Aust Crit Care 2002; 15: 27-32.

15. Ehrle RN, Shafer TJ, Nelson KR. Referral, request, and con­sent for organ donation: best practice?a blueprint for success. Crit Care Nurse 1999; 19: 21-30.

16. Vefkönnun. Kjörkassinn. Fréttablaðið 2005; 5: 6.

17. DeJong W, Franz HG, Wolfe SM, Nathan H, Payne D, Reitsma W, et al. Requesting organ donation: an interview study of donor and nondonor families. Am J Crit Care 1998; 7: 13-23.

18. Cantarovich F. Education, a chance to modify organ shortage: a different message to society. Transplant Proc 2002; 34: 2511-2.

19. Blok GA, Morton J, Morley M, Kerckhoffs CC, Kootstra G, van der Vleuten CP. Requesting Organ Donation: The Case of Self-Efficacy ? Effects of the European Donor Hospital Education Programme (EDHEP). Adv Health Sci Educ Theory Pract 2004; 9: 261-82.

20. Matesanz R, Miranda B. A decade of continuous improvement in cadaveric organ donation: the Spanish model. J Nephrol 2002; 15: 22-8.

21. www.scandiatransplant.org

22. Cantarovich F. Improvement in organ shortage through education. Transplantation 2002; 73: 1844-6.

23. Gimbel RW, Strosberg MA, Lehrman SE, Gefenas E, Taft F. Presumed consent and other predictors of cadaveric organ donation in Europe. Prog Transplant 2003; 13: 17-23.

24. Curtis AS. Congress considers incentives for organ pro­cure­ment. Kennedy Inst Ethics J 2003; 13: 51-2.

25. Olofsson K. Potential donor--ethically credible indication for intensive care. Läkartidningen 2004; 101: 399-400.

26. Materstvedt LJ, Hegvik JA. Organ donation, elective venti­lation and ethics. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2501-3.

27. Miranda B, Matesanz R. International issues in transplantation. Setting the scene and flagging the most urgent and controversial issues. Ann N Y Acad Sci 1998; 862: 129-43.