04. tbl. 91. árg. 2005

Umræða og fréttir

Í takt við tímann

Breytt landslag heilbrigðis á Íslandi

Tímarnir breytast og mennirnir með. Á Vestur­löndum er ofgnótt, of lítil hreyfing og offita að verða regla fremur en undantekning. Flestir eru sam­mála um að breyttur lífsstíll sé ein meginrót hins æ algenga efnaskiptakvilla eða insúlínvið­náms. Birtingarform efnaskiptakvilla er mis­mun­andi eftir einstaklingum en samanstendur af háþrýstingi ("essential"), sykuróþoli/fullorðins-sykursýki, samsetningarvillu blóðfitu með lágu HDL/háum þríglyseríðum ("dyslipidemia"), æðakölkun (gjarnan smáæðasjúkdómi), aukinni tilhneigingu til segamyndunar, bólgusvörun í æðaþeli og hækk­un á bólgumiðlum, próteinmigu, offitu, gáttatifi, þykknun á vinstri slegli með fylliskerðingu og mörgu fleiru. Þegar þessi kokteill er svo blandaður með reykingum, slitgigt og depurð flækjast málin enn frekar. Einkenni efnaskiptakvilla koma seint fram, eða einum til tveimur áratugum eftir að lífefnafræðileg merki kvillans greinast fyrst (1). Allt að helmingur landsmanna má búast við að fá kvillann en í mismiklum mæli þó. Sem dæmi um þetta er algengi háþrýstings 42% hjá fólki á aldrinum 35-65 ára (2). Fjöldi einstaklinga með háþrýsting hér á landi telst því í tugum þúsunda. Afleiðingar efna­skiptakvilla eru fjölmargar og alvarlegar, meðal annars fjöllyfjanotkun, og ýmis vandamál sem tengjast lyfjameðferð, svo sem meðferðarheldni, aukaverkanir og milliverkanir lyfja, öryggismál sjúklinga og síðast en ekki síst mikill og sívaxandi kostnaður fyrir samfélagið. Það er ekki lítill eða einfaldur vandi sem margir læknar horfast í augu við í starfi sínu. Ef mark er tekið á erlendum tölum má áætla að 70% af kostnaði heilbrigðiskerfisins sé vegna langvinnra sjúkdóma og er það eitthvað til að hugleiða fyrir okkur sem borgum skatta og önnur opinber gjöld.

Mætir íslenskt heilbrigðiskerfi þessum vanda?

Ísland er gott land að búa á. Hér býr fólk við góð skilyrði miðað við flestar þjóðir. Ennfremur segja margir að hér sé eitt besta heilbrigðiskerfi í heimi. Góður árangur í mæðravernd, ungbarnaeftirliti og bólusetningum eru til marks um það. Ef litið er til erlendra talna varðandi árangur og umfang þurfum við þó aðeins að staldra við og spyrja okkur ákveðinna spurninga um gæði þjónustunnar. Mætum við þörfum sjúklinga og kröfum samfélagsins um gæði, árangur og kostnað (minni sóun)? Fyrir vestan haf svaraði hin fræga skýrsla "Crossing the quality chasm" þeirri spurningu neitandi á afdráttarlausan hátt (3). Dæmi: Í einni athugun voru 38% af sjúklingum með greindan háþrýsting eru meðhöndlaðir að meðferðarmarkmiði (4)! Allir þessir sjúklingar voru með staðfestan háþrýsting í sex mánuði eða lengur fyrir athugun. Slembiúrtak fullorðinna sjúklinga í einni athugun leiddi í ljós að 55% þeirra fengu viðeigandi meðferð. Í þessari rannsókn var litið til meðferðar bráðra sjúkdóma, langvinnra sjúkdóma og forvarnaraðgerða (5). Í takt við þetta fullyrðir "Chasm-skýrslan" að það sé gjá, raunar hyldýpi (chasm), á milli þekkingar í læknisfræði annars vegar og útfærslu þjónust­unnar hins vegar. Nú þarf maður að gæta sín að heimfæra ekki of mikið á milli landa, en rannsóknir á gæðavísum hérlendis skortir hins vegar sárlega. Slíkar mælingar ættu að vera á forgangslista yfirlækna stofnana og heilbrigðisyfirvalda. Nokkrar vísbendingar eru þó til um gæði þjónustunnar hér á landi. Ingibjörg Guðmundsdóttir og fleiri athuguðu notkun blóðþynningar hjá sjúklingum með gáttatif og reyndist þriðjungur (þeirra sem leituðu á bráðamóttöku) til helmingur (sem leituðu á heilsugæslu) vera án blóðþynningar. Reynt var að ganga úr skugga um að þessir sjúklingar hefðu ekki frábendingu fyrir warfarín-notkun og allir höfðu þeir að minnsta kosti einn áhættuþátt fyrir heilablóðfalli með gáttatifi (6). Í fimm ára gamalli rannsókn Ólafs Samúelssonar og fleiri var litið á allmarga gæðavísa við innlögn sjúklinga eldri en 75 ára (7). Í þeirri athugun voru 48 sjúklingar með staðfestan kransæðasjúkdóm og 48% þeirra voru á lág-skammta magnýli og einungis 31% á beta-hemlum við innlögn. Tíu sjúklingar útskrifuðust með greininguna hjartadrep og fjórir þeirra (40%) útskrifuðust á beta-hemlum. Í sömu rannsókn kom fram að af 18 sjúklingum með fyrri sögu um hjarta­bilun voru þrír (17%) á ACE-hemlum. Nítján sjúklingar fengu hjartabilun sem aðalútskriftargreiningu og útskrifuðust sex, eða 32%, á ACE-hemlum. Athyglisverðar tölur. Kannski erum við ekki svo frábrugðin öðrum þjóðum í þessu efni. Það kæmi svo sem ekki á óvart (8). Ef maður leyfir sér að horfa á þetta með augum notanda heilbrigðisþjónustunnar þá eru ríflega þriðjungslíkur á því að hann/hún fái fullnægjandi meðferð á sínum háþrýstingi. Þrjátíu-fimmtíu prósent líkur að sjúklingur njóti ekki verndar blóðþynningar hafi hann gáttatif og svo framvegis. Það er sagt að heilbrigðisþjónustan eigi að bera sig saman við flugvélaiðn­aðinn í gæðamálum enda um líf og heilsu notenda þjónustunnar að ræða. Ætli ofangreindar tölur væru ásættanlegar í þeim bransa?

Reynsla annarra

Takmarkið er að bæta - ekki breyta, segir Tryggvi Gíslason, fyrrverandi skólameistari MA um vanda skólakerfisins í nýlegri grein í Morgunblaðinu. Fjörug og uppbyggileg umræða í fjölmiðlum um skólakerfið, þar með talið gæði grunnskólanáms, einkarekna skóla, styttingu framhaldsskólanáms og fjölgun stofnana á háskólastigi endurspeglar þá kröfu að skólakerfið þróist samhliða samfélaginu. Stöðnun er óásættanleg. Læknastéttin og heilbrigðisyfirvöld þurfa að mínu mati að hefja sambærilega umræðu um hvort heilbrigðisþjónustan sé í takt við og mæti þörfum breytts samfélags. Gamla kerfið, kerfi 20. aldarinnar sem að miklu leyti byggðist hugmyndafræði lækninga bráðra sjúkdóma, er gengið sér til húðar. Kerfið í núverandi mynd ræður illa við hinn stóra hóp landsmanna með mörg, þung og langvinn vandamál. Það svarar illa og oft alls ekki þremur megin kröfum samtímans: Aðgengi, áreiðanleika og samfellu í meðferð. En erum við í stakk búin að gera það sem gera þarf: Svarið er já. Vegna þessa að:

1. Við eigum vel menntað heilbrigðisstarfsfólk.

2. Við búum í litlu landi, erum ágætlega menntuð þjóð og tölum sama tungumálið (flest).

3. Við erum tilbúin að fjárfesta í heilbrigðis­kerfi þar sem fjórðungur útgjalda ríkisins fer í þennan málaflokk.

4. Þetta hefur verið gert á öðrum stöðum með frábærum árangri.

5. Einstakir læknar og stofnanir hafa staðið fyrir metnaðarfullum gæðaverkefnum hér á landi innan heilsugæslunar og á sjúkrahúsum.

Hvar skal byrja? Eins og annars staðar verða orð til alls fyrst - við þurfum að hefja umræðuna. Fyrir vestan haf hafa augu manna beinst að nýrri hugsun og nýrri útfærslu þjónustunnar í kjölfar "Chasm-skýrslunnar". Þar eins og víða annars staðar hefur best gefist að endursmíða þjónustuna í kringum ákveðna sjúkdóma, til dæmis sykursýki. Innleiðing nýs kúltúrs sannreyndra vinnubragða, gæðamælinga og "feedback" með úrbótum eru þær starfsaðferðir sem krafist verður í síauknum mæli. Þetta kemur meðal annars fram í stefnumótun samtaka bandarískra lyflækna (9) og heimilislækna (10) sem birt hefur verið á síðastliðnum tveimur árum og í "Sáttmála lækna við samfélagið" sem birtur var snemma árs 2004 í Læknablaðinu (11). Í netútgáfu fréttablaðs banda­rískra heimilislækna er að finna gott dæmi um árangur þessarar nýju útfærslu heilbrigðisþjónustu (12). Kemur þar fram hverskonar viðsnúningi er hægt að ná í gæðum, útkomu og þjónustuúrræðum, sérstaklega þegar umbun á sér stað fyrir góðan árangur (13). Í stuttu máli er nýja þjónustan mjög sjúklingamiðuð og stuðst við útkomu í ríkum mæli. Á þennan hátt fer saman notendavæn þjónusta og góð útkoma í meðferð sjúklinga. Hér á landi getur slík nálgun átt vel við á fjölmörgum stöðum, svo sem í göngudeildarþjónustu við háskólasjúkrahúsið, heilsugæslunni í Reykjavík og á Læknasetrinu í Mjódd. Nú þegar hafinn er undirbúningur að byggingu nýs háskólasjúkra­húss er kjörið tækifæri til að tileinka sér þessar nýju áherslur í þjónustunni og tryggja að gert verði ráð fyrir þeim við hönnun hússins.

Þó svo að skólakerfið þurfi einungis að bæta, þá þurfum við læknar að mínu mati að ganga einu skrefi lengra - og breyta.

Heimildir

1. Salmenniemi U, Ruotsalainen E, Pihlajamaki J, Vauhkonen I, Kainulainen S, Punnonen K, et al. Multiple abnormalities in glucose and energy metabolism and coordinated changes in levels of adiponectin, cytokines, and adhesion molecules in subjects with metabolic syndrome. Circulation 2004; 110: 3842-8.
2. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joffres M, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. JAMA 2003; 289: 2363-9.
3. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm. 2002. National Academies of Sciences. Washington DC.
4. Oliveria SA, Lapuerta P, McCarthy BD, L?Italien GJ, Berlowitz DR, Asch SM. Physician-related barriers to the effective management of uncontrolled hypertension. Arch Int Med 2002; 162: 413.
5. McGlybb EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofari A, et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med 2003; 348: 2635-45.
6. Guðmundsdóttir I, Helgason KO, Sigurðsson EL, Arnar DO. Notkun blóðþynningarlyfja hjá sjúklingum með gáttatif á Ís­landi. Læknablaðið 2002; 88: 299-303.
7. Samúelsson Ó, Björnsson S, Jóhannesson BH, Jónsson PV. Lyfjanotkun aldraðra á bráðasjúkrahúsi. Aukaverkanir og gæða­vísar. Læknablaðið 2000; 86: 11-6.
8. McGlynn EA. There is no perfect health system. Health Aff (Millwood) 2004; 23: 100-2
9. Future of general internal medicine. Society of General Internal Medicine. 2002. www.sgim.org
10. Future of family practice project. American Academy of Family Practice. www.aafp.org
11. Sáttmáli lækna. Læknablaðið 2004; 90: 162-5.
12. www.aafp.org/fpr/20040900/3.html
13. Berwick DM, DeParle NA, Eddy DM, Ellwood PM, Enthoven AC, Halvorson GC, et al. Paying for performance: Medicare should lead. Health Aff (Millwood) 2003; 22: 8-10.