03. tbl. 91. árg. 2005

Ritstjórnargrein

Þróun í skurðmeðferð við brjóstakrabbameini og staðan hérlendis

Þorvaldur Jónsson

Brjóstakrabbamein er algengasti illkynja æxlisvöxtur hjá konum á Vesturlöndum og fer nýgengi þess vaxandi. Grunnmeðferð sjúkdómsins er skurð­aðgerð en viðbótarmeðferð (adjuvant treatment) af ýmsu tagi er æ oftar beitt. Skurðaðgerðir við brjóstakrabbameini beinast annars vegar að brjóstinu sjálfu og hins vegar að eitlum í holhönd. Markmiðið er að ná staðbundinni stjórn (local control) á sjúkdómnum og koma í veg fyrir meinvörp, auk þess að veita upplýsingar um sjúkdómsstig. Umfang þessara aðgerða hefur verið í stöð­ugri þróun síðustu hálfa öld, eða allt frá ofurróttæku brjóstnámi (superradi­cal mastectomy) þar sem brjóstið allt, holhandareitlar og eitlar í fremra miðmæti var fjarlægt til hluta­brottnámsaðgerða sem tóku að ryðja sér til rúms upp úr 1970. Fjölmargar rannsóknir hafa staðfest að árangur af hlutabrottnámi á brjósti, séu ábendingar og frábendingar virtar, er sambærilegur við árangur af fullu brjóstnámi, að minnsta kosti ef geislameðferð er gefin á eftirstæðan brjóstvef. Þróun brjóstnámsaðgerða hefur þannig verið í átt að æ minni aðgerðum. Þrátt fyrir það hefur lifun sjúklinga batn­að. Það má að hluta skýra með því að sjúkdómurinn greinist fyrr nú en áður var (stage migration) en að hluta vegna betri viðbótarmeðferðar.

Eitlanám úr holhönd er hluti af skurðmeðferð brjóstakrabbameins eins og að ofan greinir. Eitla­námsaðgerðir eru gerðar bæði til þess að fjarlægja æxlisvef, séu eitlameinvörp til staðar, og til að afla upp­lýsinga um sjúkdómsstig til þess að leggja til grundvallar við ákvörðun á fylgimeðferð. Reynt hefur verið að taka að minnsta kosti 10 eitla til að fá örugga vitneskju um sjúkdómsstig. Með auk­inni árvekni kvenna fyrir brjóstakrabbameini, kembi­leit að sjúkdómnum með röntgenmyndatöku og almennt opnari umræðu um krabbamein og krabba­meinsmeðferð greinist sjúkdómurinn nú fyrr og þar með á lægra sjúkdómsstigi en áður var. Þetta endurspeglast meðal annars í því að meirihluti kvenna hér á landi hafa engin meinvörp í holhandareitlum við greiningu. Stórum eitla­náms­aðgerðum geta fylgt hvimleiðir og stundum örkumlandi fylgikvillar, svo sem minnkað húðskyn á upphandlegg, skertar axlarhreyfingar og bjúg­söfnun á griplim. Því er afar ófullnægjandi að fjarlægja fjölda eitla úr holhönd þegar smásjárskoðun síðan leiðir í ljós að þeir eru allir eðlilegir. Að auki er fylgimeðferð í vaxandi mæli beitt óháð því hvort eitlameinvörp eru til stað­ar. Af öllum þessum sökum var orðið brýnt að þróa minna ágenga aðgerð en fullt holhandareitla­nám til þess að stiga brjóstkrabbamein. Þetta hefur verið gert með tilkomu svokallaðs varðeitlilnáms (sentinel node biopsy) sem fyrst var lýst um miðjan síðasta áratug. Með þeirri aðferð má finna þann eða þá eitla sem fyrst taka við sogæðaflæði frá því svæði brjóstsins þar sem æxlið er staðsett. Þannig nægir að fjarlægja aðeins einn til þrjá "valda" eitla og séu þeir eðlilegir er frekari aðgerða ekki þörf. Aðeins ef meinvörp finnast í varðeitli er gert hefðbundið eitlanám.

Hér á landi hefur hlutabrjóstnám verið notað í meðferð við brjóstakrabbameini í áratugi. Varðeitil­nám hefur nú verið gert á Landspítala í rúmt eitt ár eftir nokkurn undirbúnings- og námstíma. Þannig hefur þróun skurðaðgerða við brjóstakrabbameini hérlendis fylgt þeirri þróun sem átt hefur sér stað í nágrannalöndum. Legutími þessara sjúklinga hef­ur styst verulega samhliða minni aðgerðum og fara langflestir sjúklingar nú af sjúkrahúsi eftir einn eða tvo sólarhringa. Þar kemur líka til aukið eftirlit með sjúklingum í heimahúsum fyrstu dagana eftir útskrift á vegum heimahjúkrunar, enda eru sjúk­lingar nú útskrifaðir þótt þeir séu með sár­kera.

Eftir sameiningu skurðlækningadeilda sjúkra­húsanna í Reykjavík var mynduð starfseining til þess að sinna brjósta- og innkirtlaskurðlækning­um á Landspítala og brjóstaskurðlækningar voru fluttar síðastliðið haust í húsnæði kvennadeildar. Vonast er til þess að með þessu séu stigin fyrstu skref til að mynda sérhæfða brjóstaeiningu (breast unit) hér á landi, en slíkar einingar eru nú starfræktar í flestum nágrannalöndum okkar. Evrópusamtökin um brjósta­sjúkdóma (EUSOMA) hafa ein­dregið mælst til að greining og meðferð brjóstakrabba­meins sé stunduð innan brjóstaeininga og er sú stefna studd af sjúklinga­samtökunum EuropaDonna, enda hefur reynslan sýnt að meðferð á slíkum einingum skilar sjúklingum betri árangri. Samhliða þessu hef­ur þró­ast sérgreinin brjóstaskurðlækningar, oftast sem undirsérgrein við almennar skurðlækningar. Sér­greinin hefur nú verið viðurkennd af mörgum þjóð­um innan Evrópusambandsins og sama þróun á sér stað vestanhafs. Höfundur veit til þess að ungir íslenskir skurðlæknar eru að hefja undirsérgreina­nám í brjóstaskurðlækningum erlendis, enda er mik­il eftirspurn eftir læknum með þá menntun. Því hvílir sú skylda á stjórnendum og læknum sem að þessum málum starfa hér á landi í dag að skapa hér það starfsumhverfi sem þarf til að laða að þessa lækna að lokinni menntun þeirra og starfsþjálfun.