Fræðigrein

Læknablaðið 2005; 91: 243-7

Ágrip

Tilgangur: Að meta árangur af makúlugatsaðgerðum á Íslandi frá þær hófust 1996 til loka árs 2002.

Efniviður og aðferðir: Farið var yfir sjúkraskrá allra þeirra 25 sjúklinga sem fóru í makúlugatsaðgerðir á Íslandi á áðurnefndu tímabili. Sjón var mæld fyrir og eftir aðgerð. Skráð var stigun gats fyrir aðgerð og hve stórt hlutfall þeirra greri eftir aðgerð og hvort einhver viðbótarmeðferð var notuð í aðgerðinni. Borinn var saman árangur þegar mismunandi viðbótarmeðferð var notuð.

Niðurstöður: Anatómískur árangur (gat lokaðist) var 72% eftir eina aðgerð og 79% eftir tvær aðgerðir. Sjón batnaði um ?tvær línur í 11 augum af 29 (38%), sjón var sú sama (það er batnaði eða versn­aði minna en >2 línur) í 16 augum af 29 (55%) og sjón versnaði um >2 línur í tveimur augum af 29 (7%). Ekki var marktækur munur á því hvaða viðbótarmeðferð var notuð.

Ályktun: Anatómískur árangur á makúlugatsað­gerð hér á landi er sambærilegur við árangur er­lend­is. Það varð marktækt betri sjón eftir að­­gerð, en þó var sjónbati hér á landi minni en í er­lend­um rannsóknum.

Inngangur

Makúlugat er fullþykktargat í miðgróf sjónhimnu (foveu eða foveolu) og var fyrst lýst af Knapp árið 1869 (1) (mynd 1). Ýmsar kenningar hafa verið um meinmyndun makúlugats en sú kenning sem hefur fengið hvað mest fylgi er að tog frá glerhlaupi augans valdi makúlugati, með eða án þess að himna sé til staðar á yfirborði sjónhimnu (epiretinal himna), sem felst í bandvefsþykknun á innra borði sjónhimnu. Meðferð makúlugats hefur verið beint að þessum þáttum, það er að minnka tog frá glerhlaupi og fjarlægja himnu af yfirborði sjónhimnu, sé hún til staðar (2-4).

Algengi makúlugats er um 3,3 á hverja 1000 íbúa sem eru yfir 55 ára, og er tvisvar til þrisvar sinnum algengara hjá konum. Flestir eru 50-80 ára þegar þeir greinast og með eðlilegt sjónlag (5), en þó getur verið að nærsýni sé áhættuþáttur (6).

Þróunarferli makúlugats er skipt í fjögur stig. Þessum stigum var fyrst lýst af Gass árið 1988, en þau eru: (3)

1. stig: foveal lægð minnkuð eða horfin og gulur blettur (1A) eða hringur (1B) í foveolu.

2. stig: fullþykktargat minna en 300 míkrómetrar í þvermáli - oft með fínar sjónhimnufellingar geislandi út frá gati.

3. stig: fullþykktargat stærra en 300 míkrómetrar í þvermáli og stundum vökvi undir sjónhimnu.

4. stig: fullþykktargat og glerhlaupslos.

Einkenni makúlugats eru fyrst og fremst minnk­uð sjónskerpa, aflögun á sjón eða beyglusjón (meta­­­morphosia) og blindur blettur í miðju sjónsviðs (central scotoma).

Sýnt hefur verið fram á að minnkun á sjónskerpu er í réttu hlutfalli við stærð gats (5). Stundum uppgötvast minnkuð sjónskerpa á öðru auga fyrir tilviljun þegar haldið er fyrir hitt augað (6).

Til að meta beyglusjón er hægt að nota Amsler sjónsviðskort, en það er rúðustrikað blað með punkti í miðjunni sem sjúklingur er beðinn að horfa á. Hjá þeim sem eru með beyglusjón virðast línurnar sem eru beinar bjagaðar, (mynd 2). Beyglusjón getur oft verið mjög truflandi fyrir sjúklinga, ekki síður en minnkuð sjónskerpa.

Fyrstu glerhlaupsaðgerðirnar (brottnám glerhlaups) voru gerðar 1970 og 18 árum síðar var lýst lokun á makúlugati og bættri sjón hjá sjúklingi sem fór í glerhlaupsaðgerð með inndælingu gass inn í augað vegna sjónhimnuloss og var að auki með makúlugat (7). Fyrsta rannsóknin þar sem skurðaðgerð var beitt sem meðferð við makúlugati framkvæmdu Kelly og Wendel árið 1991 og fékkst góður árangur með glerhlaupsaðgerð og gasinndælingu (8).

Síðan þá hefur meðferð makúlugats verið glerhlaupsaðgerð með gasinndælingu, fjarlæging á sýnilegri himnu yfir sjónhimnu og lega á grúfu eftir aðgerð. Í glerhlaupsaðgerð er sem allra mest af glerhlaupi augans fjarlægt og saltvatn látið renna inn á meðan svo augað falli ekki saman. Himna á yfirborði sjónu er fjarlægð með demantsbursta og/eða lítilli töng og gasi er sprautað inn í gegnum augnvegginn (pars plana) og er oftast notað brenni­steinshexaflúóríð (SF₆). Eftir aðgerð þarf sjúklingur að liggja á grúfu því þá er makúla "efsti" hluti augans og gasið sem flýtur upp þrýstir á brúnir gatsins. Gasið endist í um 7-10 daga þar til það frásogast og augað framleiðir vökva sem kemur í stað gassins og glerhlaupsins.

Til að bæta árangur af makúlugatsaðgerðum hafa skurðlæknar reynt ýmislegar viðbótaraðgerðir, eða notast við hjálparefni (adjuvant). Eldri rannsóknir sýndu að transforming growth factor B₂ (TGF B₂) höfðu þau áhrif að brúnir makúlugata sléttust í 91-96% tilfella (9, 10). Þetta hafði þau áhrif að skurðlæknar fóru að nota ýmis hjálparefni sem innihélt TGF B₂ og þar á meðal blóðflöguþykkni sem var unnið úr blóði sjúklingsins og hefur það verið notað hér á landi. Þá er blóðflöguþykkni sprautað beint yfir gatið og hafa sumar rannsóknir sýnt fram á betri árangur með því að nota blóðflögur (11, 12), en aðrar rannsóknir hafa ekki sýnt fram á það með óyggjandi niðurstöðum að það bæti árangur að nota blóðflöguþykkni eða annað efni sem inniheldur TGF B₂ (2, 13, 14).

Hvenær á að framkvæma skurðaðgerð eftir að makúlugat greinist?

Ekki hefur verið sýnt fram á að skurðaðgerð bæti árangur þegar gatið er á stigi 1, því um 40% mak­úlugata á stigi 1 gengu til baka af sjálfu sér (15).

Aðeins ein framvirk slembirannsókn hefur ver­ið gerð á götum á stigi 2 og þar kom í ljós að 20% þeirra sem fóru í skurðaðgerð vegna stigs 2 mak­úlu­­gats þróuðust áfram í stig 3-4 en 70% í viðmiðunarhópnum sem ekki fór í aðgerð (16).

Þegar gat er á stigi 3 eða 4 hafa ýmsar rannsóknir sýnt að skurðaðgerð er kjörmeðferð. Gat lokast í 69-96% tilfella með skurðaðgerð, en aðeins um 4% gata lokuðust ef ekkert var að gert (17).

Því er ljóst að göt á stigi 3 og 4 á að gera við með skurðaðgerð, og sennilega ef gat er á stigi 2 en ekki ef gat er á stigi 1.

Membrana limitans interna er grunnhimna sem mynduð er af Mullersfrumum og aðskilur sjónhimnu frá glerhlaupi. Það eru kenningar uppi um að membrana limitans interna geti átt þátt í meinmyndun makúlugata (18, 19) og rannsóknir hafa sýnt hag af því að membrana limitans interna sé fjarlægð (20-22). Hins vegar getur oft verið erfitt að finna membrana limitans interna og því hafa verið búin til hjálparefni til að auðvelda skurðlæknum að finna hana og það litarefni sem mest hefur verið notað er Indocyanide Green. Ekki eru menn sammála um ágæti Indocyanide Green og þó að notkun þess hjálpi mikið við að finna membrana limitans interna þá hafa sumar rannsóknir gef­ið vísbendingar um það að Indocyanide Green gæti haft eiturhrif á frumur sjónhimnu (23-25).

Markmið þessarar rannsóknar var að taka saman árangur af makúlugats skurðaðgerðum á Íslandi á árunum 1996-2002 og meta annars vegar hvort gat grói og hins vegar hvort sjón batni og athuga þátt hjálparefna í árangri aðgerðanna.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin er afturvirk og farið var yfir gögn allra sjúklinga sem fóru í aðgerð vegna makúlugats frá því að makúlugatsaðgerðir hófust á Íslandi 1996 til 31. desember 2002. Í rannsókninni voru 25 sjúklingar sem fóru í 32 aðgerðir á 29 augum. Allar aðgerðir voru framkvæmdar á skurðdeild Landspítala af þremur augnlæknum.

Upplýsingar um sjúklinga fyrir aðgerð eru í töflu I. Sjö aðgerðir voru gerðar á hægra auga, 14 á vinstri auga og hjá fjórum sjúklingum var gerð aðgerð á báðum augum.

Aðgerð fólst í glerhlaupsaðgerð og inndælingu gasblöndu í augað. Í öllum aðgerðum var leitað að himnu yfir makúlu og hún fjarlægð ef fannst. Oft var ekki skráð í aðgerðarlýsingu hvort um var að ræða epiretinalhimnu eða membrana limitans in­terna. Sjúklingar lágu á grúfu í sjö daga eftir að­gerð. Aðgerð þurfti að endurtaka á þremur aug­um.

Í 12 augum voru settar blóðflögur á gatið, í átta augum var notað Indocyanide Green eingöngu, í fjórum augum voru bæði notaðar blóðflögur og Indocyanide Green, og í fimm augum voru hvorki notaðar blóðflögur né Indocyanide Green.

Í 15 augum af 29 var epiretinal himna og/eða membrana limitans interna fjarlægð.

Sjón fyrir aðgerð var frá fingurtalningu til 0,5. Beyglusjón var einungis skráð í átta tilfellum af 29.

Siðfræði

Það var fengið leyfi vísindasiðanefndar Landspítala og Persónuverndar og nöfn sjúklinga voru dul­kóð­uð.

Staðtöluleg úrvinnsla gagna

Þegar bornar voru saman tölur um sjón fyrir og eftir aðgerð í heildina var notað X2 - próf  en þegar bornir voru saman hópar innan sjúklingahópsins til að meta hvort að sjón batnaði um tvær línur eða meira var notað Fisher Exact Test þar sem hópar voru litlir.

Niðurstöður

Lokun á makúlugati:

Í 21 auga lokaðist makúlugatið í einni aðgerð og í tveimur augum til viðbótar lokaðist gatið eftir aðra aðgerð. Gat lokaðist þar af leiðandi í 72% tilfella eftir eina aðgerð og í 79% tilfella eftir tvær aðgerðir

Sjónbati:

Í heildina varð marktækur bati á sjón eftir aðgerð miðað við fyrir aðgerð (p<0,02). Sjón batnaði um >2 línur í 11 augum af 29 (38%), sjón var sú sama (það er batnaði eða versnaði minna en tvær línur) í 16 augum af 29 (55%) og sjón versnaði um >2 línur í tveimur augum af 29 (7%).

Ekki var marktækur munur á sjónbata ef tekið var tillit til viðbótarmeðferðar þó svo að það væri tilhneiging til betri útkomu hjá blóðflöguhóp miðað við Indocyanide Green hóp. Í töflu II er samantekt á niðurstöðum á sjónbata, hvort gat hafi gróið eða himna fundist og hvaða viðbótarmeðferð var notuð.

Snemmkomnir fylgikvillar:

Sjónhimnulos varð á þremur augum í kjölfar aðgerðar við makúlugati. Í einu tilfelli þurfti tvær aðgerðir til að sjónhimna legðist að og þar versnaði sjón; í öðru tilfelli lagðist sjónhimna að eftir eina aðgerð og sjón hélst sú sama og í þriðja tilfelli lagðist sjónhimnan að án aðgerðar. Í öllum tilfellum greru götin.

Síðkomnir fylgikvillar:

Velþekktur síðbúinn fylgikvilli makúlugatsaðgerða er skýmyndun í augasteini (cataract). Meðferð ský­myndunar í augasteini er augasteinaskipti og því þarf að taka tillit til þess hvort skipt hafi ver­ið um augastein þegar sjónbati eftir mak­úlu­gats­að­gerð er metinn. Í rannsókninni var skipt um augastein í samtals 12 augum af 29. Í fjórum aug­um var búið að skipta um augastein áður en makúlugatsaðgerðin var gerð, var því sjón fyrir og eftir makúlugatsaðgerðina (pre- og post-op sjón) mæld eftir augasteinaskiptin, og hjá tveimur þeirra batnaði sjónin um >2 línur (50%).

Í átta augum var skipt um augastein eftir að makúlugatsaðgerðin var gerð og því var sjón fyrir aðgerð (pre-op sjón) mæld áður en skipt var um augastein, en sú sjón sem var mæld eftir makúlugatsaðgerð (post-op sjón) var mæld eftir að skipt hafði verið um augastein einnig. Hjá fjórum af þessum augum batnaði sjón um tvær línur eða meira (50%).

Umræða

Í rannsókninni kom í ljós að í heildina var anatóm­ískur árangur (það er að gat grói) 79%. Þetta er heldur betri árangur en í rannsóknum birtum 1993 og 1997 þar sem var sýnt fram á 69-73% (3, 24), en nýrri rannsóknir hafa sýnt fram á enn betri árangur eða 88-95% (20-22). Sjón batnaði um tvær línur eða meira hjá 38% augna sem er lakara en þegar borið er saman við erlendar rannsóknir þar sem sjónbati var 72-92% en munurinn kann að stafa af því að í þeim rannsóknum var algengara að sjúklingar færu í augasteinaskipti um leið og makúlugatsaðgerðin var gerð (20,21).

Í tveimur augum versnaði sjón um tvær línur eða meira og var það annars vegar sjúklingur sem fór úr 0,4 í 0,2 og makúlugatið greri ekki, og hins vegar sjúklingur sem fór úr 0,2 í fingurtalningu en sá sjúklingur fékk sjónhimnulos eftir makúlugatsaðgerðina þar sem makúla var af og þurfti tvær aðgerðir til að festa hana niður. Í því tilfelli greri gatið í makúlu, en sjónversnun má að öllum líkindum rekja til sjónhimnuloss.

Í 11 tilfellum batnaði sjón um tvær línur eða meira. Í öllum tilfellum greri makúlugatið og virðist því vera mikilvægt að gat grói til að sjón batni.

Mjög svipuð tíðni var á gróanda á gati hvort sem notaðar voru blóðflögur eða Indocyanide Green, eða 83,3% á móti 75%. Aftur á móti virtist vera tilhneiging til að sjónbati væri meiri í blóðflöguhóp en í Indocyanide Green hóp, því í blóðflöguhóp batnaði sjón um >2 línur í sex af tólf sjúklingum (50%) en í Indocyanide Green batnaði sjón einungis hjá einum sjúkling af átta (13%) en þessi munur var ekki marktækur (p=0,211).

Ekki var tekið tillit til þess hvort að beyglusjón batnaði eða ekki, en það er vitað að það er til mikilla bóta fyrir sjúklinginn þegar tekst að laga hana þó svo að sjón batni ekki samkvæmt mælingum á Snellenspjaldi. Ástæðan fyrir því að ekki var tekið tillit til bata á beyglusjón var hve illa það var skráð, það er hvort hún hafi verið til staðar fyrir aðgerð og síðan hvort hún hafi batnað.

Það kom töluvert á óvart í þessari rannsókn að fjarlæging himnu á yfirborði sjónu og/eða mem­brana limitans interna virðist skipta litlu máli í bæði sjónbata og gatgróanda samanber töflu II. Þetta er í ósamræmi við nýlegar rannsóknir þar sem sýnt er fram á að fjarlæging á yfirborðshimnu og/eða membrana limitans interna sé til bóta (21, 22). Hins vegar eru aðrar rannsóknir sem hvorki sýna fram á meiri sjónbata né að gat grói betur þó svo að himna sé fjarlægð (20, 26).

Á undanförnum misserum hafa nokkrar rannsóknir leitt að því líkur að Indocyanide Green kunni að hafa eiturhrif á sjónhimnu (20-22) og getur það skýrt að einhverju leyti þennan mun sem var á sjónbata hjá blóðflöguhópi annars vegar og hjá Indocyanide Green hóp hins vegar.

Önnur skýring gæti einnig verið sú að Indo­cyanide Green var notað meira í seinni hluta rannsóknartímabilsins og því var styttri tími sem þeim sjúklingum var fylgt eftir. Makúlugatsaðgerðir á Íslandi hafa einungis verið gerðar síðustu átta ár og enn sem komið er er sjúklingahópurinn lítill. Það er þó ljóst að skurðaðgerð við makúlugati er góður kostur hvort sem tekið er tillit til anatóm­ísks bata eða sjónbata. Einnig er vel þekkt að makúlugatsaðgerðir laga oft á tíðum beyglusjón sem í mörgum tilfellum er jafnvel meira truflandi en sjónminnkunin sem slík. Ekki fékkst svar við spurningunni um hvort viðbótarmeðferð bæti ár­ang­ur aðgerða hér á landi þar sem munur milli með­ferðarhópa var ekki marktækur.

Heimildir

1. Knapp H. Über isolierte zerreissungen der aderhaut in folge von traumen auf dem augapfel. Arch Aug Ohrenheilk 1869; 1: 6.

2. Wendel RT, Patel AC, Kelly NE, Salzano TC, Wells JW, Novack GD. Vitreous surgery for macular holes. Ophthalmology 1993; 100: 1671-6.

3. Gass JD. Idiopathic senile macular hole: Its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol 1988; 106: 629-39.

4. Johnson RN, Gass JD. Idiopathic macular holes: Observations, stages of formation, and implications for surgical intervention. Ophthalmology 1988; 95: 917-24.

5. Morgan CM, Schatz H. Idiopathic macular holes. Am J Ophthalmol 1985; 99: 437-44.

6. Quillen DA, Blodi BA. Clinical Retina. AMA press 2002.

7. Bidwell AE, Jampol LM, Goldberg MF. Macular holes and excellent visual acuity. Case report. Arch Ophthalmol 1988; 106: 1350-1.

8. Kelly NE, Wendel RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. Arch Ophthalmol 1991; 109: 654 9.

9. Smiddy WE, Glaser BM, Thompson JT, Sjaarda RN, Flynn HW Jr, Hanham A, et al. Transforming growth factor-beta 2 significantly enhances the ability to flatten the rim of subretinal fluid surrounding macular holes. Preliminary anatomic results of a multicenter prospective randomized study. Retina 1993; 13: 296-301.

10. Lansing MB, Glaser BM, Liss H, Hanham A, Thompson JT, Sjaarda RN, et al. The effect of pars plana vitrectomy and trans­forming growth factor-beta 2 without epiretinal membrane peeling on full-thickness macular holes. Ophthalmology 1993; 100: 868-71; disc 871-2.

11. Paques M, Chastang C, Mathis A, Sahel J, Massin P, Dosquet C, et al. Effect of autologous platelet concentrate in surgery for idiopathic macular hole: results of a multicenter, double-masked, randomized trial. Platelets in Macular Hole Surgery Group. Ophthalmology 1999; 106: 932-8.

12. Minihan M, Goggin M, Cleary PE. Surgical management of macular holes: results using gas tamponade alone, or in combination with autologous platlet concentrate, or transforming growth factor 2. Br J Ophthalmol 1997; 81: 1073-9.

13. Benson WE, Cruickshanks KC, Fong DS, Williams GA, Bloome MA, Frambach DA, et al. Surgical management of macular holes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001; 108: 1328-33.

14. Smiddy WE, Pimentel S, Williams GA. Macular hole surgery without using adjunctive additives. Ophthalmic Surg 1997; 28: 713-7.

15. de Bustros S. Vitrectomy for prevention of macular holes. Results of a randomized multicenter clinical trial. Vitrectomy for Prevention of Macular Holes Study Group. Ophthalmolgy 1994; 101: 1055-9; disc 1060.

16. Kim JW, Freeman WR, Azen SP, el-Haig W, Klein DJ, Bailey IL. Prospective randomized trial of vitrectomy or observation for stage 2 macular holes. Vitrectomy for Macular Hole Study Group. Am J Ophthalmol 1996; 121: 605-14.

17. Freeman WR, Azen SP, Kim JW, el-Haig W, Mishell DR 3rd, Bailey I. Vitrectomy for the treatment of full-thickness stage 3 or 4 macular holes. Results of a multicentered randomized clinical trial. The Vitrectomy for Prevention of Macular Holes Study Group [erratum appears in Arch Ophthalmol 1997; 115; 636]. Arch Ophthalmol 1997; 115: 11-21.

18. Micheals RG. A clinical and histopathologic study of epiretinal membranes affecting the macula and removed by vitreous surgery [review]. Trans Am Ophthalmol Soc 1982; 80: 580-656.

19. Smiddy WE, Micheals RG, de Bustros S, de la Cruz Z, Green WR. Histopathology of tissue removed during vitrectomy for impending idiopathic macular holes. Am J Ophthalmol 1989; 108: 360-4.

20. Smiddy WE, Feuer W, Cordahi G. Internal limiting membrane peeling in macular hole surgery. Ophthalmology 2001; 108: 1471-6.

21. Da Mata AP, Burk SE, Riemann CD, Rosa RH Jr, Snyder ME, Petersen MR, et al. Indocyanine green-assisted peeling of the retinal internal limiting membrane during vitrectomy surgery for macular hole. Ophthalmology 2001; 108: 1187-92.

22. Haritoglou C, Gass CA, Schaumberger M, Ehrt O, Gandorfer A, Kampik A. Macular changes after peeling of the internal limiting membrane in macular hole surgery. Am J Ophthalmol 2001; 132: 363-8.

23. Enaida H, Sakamoto T, Hisatomi T, Goto Y, Ishibashi T. Morphological and functional damage of the retina caused by intravitreous indocyanine green in rat eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240: 209-13.

24. Haritoglou C, Gandorfer A, Gass CA, Schaumberger M, Ulbig MW, Kampik A. Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane in macular hole surgery affects visual outcome: a clinicopathologic correlation. Am J Ophthalmol 2002; 134: 836-41.

25. Gass CA, Haritoglou C, Schaumberger M, Kampik A. Func­tional outcome of macular hole surgery with and without indo­cyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003; 241: 716-20.

26. Margherio RR, Margherio AR, Williams GA, Chow DR, Banach MJ. Effect of perifoveal tissue dissection in the management of acute idiopathic full-thickness macular holes. Arch Opthalmol 2000; 118: 495-8.