Fræðigrein

Læknablaðið 2005; 91: 153-60

Ágrip

Tilgangur: Á síðustu árum hafa verið gerðar miklar skipulagsbreytingar á öldrunarþjónustu á Íslandi. Þessi afturvirka rannsókn beinist að því að meta áhrif þessara breytinga á lýðfræði og heilsufarsbreytur heimilismanna á Droplaugarstöðum, hjúkrunarheimili fyrir aldraða í Reykjavík.

Efniviður og aðferðir: Lesnar voru sjúkraskrár allra vistmanna sem látist höfðu á árunum 1983-2002. Þessum 20 árum var skipt niður í fimm fjögurra ára tímabil. Skráð var aldur, kyn, hvaðan fólkið kom og stig á vistunarmati aldraðra. Metin var hreyfifærni og vitræn geta með fjögurra stiga kvarða, lyfjanotkun og sjúkdómsgreiningar við komu. Skráðar voru algengustu heilsufarsbreytur á dvalartíma, byltur og brot, vitjanir lækna og samráðskvaðningar. Stigun meðferðar, dánarstaður og dánarmein, meðalaldur og meðaldvalartími voru skráð.

Niðurstöður: Rannsóknin náði til 385 heimilismanna, 279 kvenna og 106 karla. Meðalaldur við komu var 85 (± 7) ár fyrir bæði kynin og breyttist ekki marktækt á þessum 20 árum. Fyrstu fjögur árin komu flestir heimilismanna úr heimahúsum eða úr þjónustuíbúðum fyrir aldraða en á síðasta tímabilinu komu um 60% beint frá sjúkrahúsum. Hreyfihömlun og heilabilun voru talin algengustu vandamál heimilismanna við komu og algengi þeirra fór vaxandi með árunum.

Algengustu sjúkdómsgreiningar við komu voru heila­bilun (56%), kransæðasjúkdómar (46%), beinbrot (35%) og heilaáföll (27%). Parkinsonsjúkdómur og fullorðinssykursýki komu mun sjaldnar fyrir, eða í um 6% tilfella. Meðalfjöldi stiga á vistunarmati aldr­aðra (eftir 1991) var 57 stig (± 17), fjöldi lyfja á mann við komu voru 5,3 (± 3) og inntaka geð- og róandi lyfja 1,1 (±1).

Algengustu heilsufarsáföll á dvalartíma voru sýkingar í þvagfærum og lungum, kviðverkir, hjartabilun, hjarta- og heilaáföll og lungnateppa. Mjaðmarbrot voru 45 (12%) og önnur beinbrot 47. Skráðar vitjanir lækna fóru vaxandi með árunum. Dánartíðni fór vaxandi fyrstu árin en var að meðaltali 29% á ári yfir allt tímabilið. Líknarmeðferð var algengasta meðferðarstig heimilismanna undir lokin. Fyrstu fjögur árin áttu 64% andláta heimilismanna sér stað á sjúkrahúsi en aðeins 2% síðustu árin. Algengasta skráða dánarmeinið var lungnabólga. Meðaldvalartími mældist lengstur á árunum 1991-94 en styttist og var 2,6 ár á síðasta tímabilinu.

Ályktun: Þessi afturvirka rannsókn sýnir vaxandi hrum­leika aldraðs fólks sem vistaðist á Droplaugarstöðum hjúkrunarheimili undanfarin 20 ár. Með árunum komu heimilismenn oftar beint frá legudeild á sjúkrahúsi. Á tímabilinu breyttist dánarstaður heimilismanna frá sjúkrahúsi yfir til heimilisins sjálfs í takt við breytt viðhorf til dánarferlis og samfara umræðu um útgefnar leiðbeiningar um lífslokameðferð. Niðurstöður benda til aukinnar skilvirkni í vistunarmati og heildrænni umönnunar á hjúkrunarheimilinu. Þessi þróun samræmist þeirri hugmyndafræði heilbrigðisyfirvalda að aldraðir búi sem lengst á eigin heimilum en hafi aðgang að hjúkrunarrýmum þegar allt um þrýtur heima.

Inngangur

Hjúkrunarheimilið Droplaugarstaðir var tekið í notkun á miðju ári 1982. Á starfstímanum hefur orð­­ið víðtæk þróun í öldrunarþjónustu í Reykjavík. Sér­menntun á sviði læknisfræði og hjúkrunar hefur eflst og fjölþátta mat og meðferð aldraðra tekið stakkaskiptum.

Þessi rannsókn er afturvirk og lýsandi og beinist að því að upplýsa um þær breytingar sem orðið hafa á heilsufari aldraðra á hjúkrunarheimilinu á þessu tímabili. Vitað var að miklar breytingar hafa orðið á meðaldvalartíma og einnig var áhugavert að sjá á hvern hátt starfsemi heimilisins kann að hafa breyst. Á þessum tíma hefur orðið ákveðin framþróun með tilkomu leiðbeininga við lífslok, vistunarmats aldr­aðra og RAI matskerfis og því fróðlegt að skoða áhrif þessara og annarra þátta.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin nær yfir 20 ár, frá árinu 1983 til og með árinu 2002. Tímabilinu var skipt í fimm fjögurra ára tímabil til innbyrðis samanburðar. Heimilið var opn­að á miðju ári 1982 en aðeins einn vistmaður lést á því ári og er því ári sleppt í þessu uppgjöri. Heimilinu var fyrstu árin skipt nokkurn veginn til helminga í vist- (36) og hjúkrunarheimili (32) sem eru rekin af dag­gjöldum frá ríkinu.

Eigandi heimilisins er Reykjavíkurborg og rekstr­araðili þess er Félagsþjónustan í Reykjavík. Heimil­ið er mikilvægur hlekkur í stofnanaþjónustu fyrir aldraða Reykvíkinga. Daglegur rekstur hefur verið í höndum hjúkrunarfræðinga en læknisfræði­leg umsjón í höndum sérfræðinga í lyf- og öldrunarlækningum frá öldrunareiningu lyflækningadeildar Borgarspít­ala, síðar öldrunarlækningadeild, því næst samkvæmt þjónustu­samningi við öldrunarsvið Sjúkra­húss Reykja­­­víkur og loks Landspítala.

Með vaxandi þörf fyrir hjúkrunarþjónustu fjölg­aði þeim sjúklingum sem töldust til hjúkrunarýmis á vistdeild þar til heimilinu var alfarið breytt í hjúkrunarheimili árið 1996. Þá voru tvö rými tekin fyrir hvíldarpláss og föstum plássum fækkaði við það úr 68 í 66. Á heimilinu hafa vistmenn átt greiðan aðgang að sjúkraþjálfun og hjúkrunin verið einstaklingsmiðuð. Endurhæfingarstarf hefur verið eflt og bætt var við stöðugildi iðjuþjálfa fyrir nokkrum árum.

Reglulegar komur læknis hafa að jafnaði verið fjórar á viku og læknirinn situr teymisfundi með hjúkrunarfræðingum þar sem farið er yfir allar sjúkraskrár. Læknirinn handritar í dagál heimilismanns við breytingar á meðferð eða sjúkdómsáföll. Frá árinu 1983 hefur sami sérfræðilæknirinn starfað við heimilið og frá árinu 1999 bættist við sérfræðingur í heimilislækningum með starfsreynslu frá öldrunarlækningadeild. Vaktþjónusta sérfræðilækna hefur verið tiltæk allan sólarhringinn utan dagvinnutíma allt frá upphafi.

Árið 1991 var farið að framkvæma svokallað vistunarmat aldraðra (1). RAI-matskerfi (þýtt: Raunveru­legur Aðbúnaður Íbúa) fyrir þjónustuþarfir heimilis­manna var tekið upp árið 1998 (2, 3). Rannsóknin er samþykkt af Tölvunefnd og Vísindasiðanefnd.

Farið var yfir dagála allra heimilismanna sem lét­ust á tímabilinu frá byrjun árs 1983 til loka ársins 2002. Skráð var aldur og kyn og hvaðan heimilismenn komu, dánarár og andlátsstaður. Metin var sjálfsbjargarfærni við komu á heimilið eftir breyttum Katz-ADL skala og voru hreyfifærni og skilvitund stiguð 1-4, þar sem 1. stig er sjálfbjarga færni, 2. stig: þarf eftirlit og létta aðstoð, 3. stig: háður göngutæki eða stýringu, 4. stig: þarf hjólastól og/eða fulla stýringu (4). Skráðar voru þær sjúkdómsgreiningar sem fundust í dagálum vistmanna við komu og taldar þær sem valda færniskerðingu. Skráð voru öll lyf við komu og geðlyf sérstaklega. Vítamín og bætiefni eru ekki talin með en róandi lyf og svefnlyf voru talin með geðlyfjum.

Safnað var öllum heilsufarsbreytum, veikindum og áföllum sem skráðar höfðu verið úr dagálum lækna. Þvagfærasýkingar voru taldar hafa komið fyrir ef þvagsýni hafði sýnt jákvæða ræktun eða meðferð verið hafin með sýklalyfi. Skráð var bæði algengi og nýgengi mjaðmarbrota og annarra brota á heimilinu ásamt tíðni byltna. Vitjanir lækna heimilisins til sjúklings voru einungis taldar ef þær voru skráðar í dagála. Á sama hátt voru skráðar tilvísanir á bráða­móttöku sjúkrahúss og samráðskvaðningar til ann­arra sérfræði­lækna á stofum eða göngudeild.

Gerð var grein fyrir stigun læknismeðferðar við lífslok sem var ýmist skráð á formlegan hátt og lýst í dagálum á síðustu 10 árunum, en fyrir þann tíma var tekið mið af upphaflegum reglum læknaráðs Sjúkra­húss Reykja­víkur og síðar leiðbeiningum siðaráðs Landlæknis­emb­ættisins (5). Leiðbeiningar kveða á um ferli fyrir a) fulla meðferð (FM), b) fulla meðferð að endurlífgun (FME) og c) líknandi meðferð (LM). Álitið er að óskráð sé FM nema annað komi fram. Dagálar á fyrri 10 árunum voru metnir með hliðsjón af þessum leiðbeiningum. Meðaldánartíðni á ári var reiknuð fyrir hvert fjögurra ára tímabil fyrir sig og miðað við 68 vistrými heimilisins frá upphafi til ársins 1996 og 66 rými eftir það. Meðaldvalartími var reiknaður eftir dvalartíma hvers og eins. Safnað var saman upplýsingum um dánarmein eins og þau voru skráð í dagála.

Niðurstöður

Rannsóknin náði til 385 einstaklinga, 279 kvenna og 106 karla. Meðalaldur karla við komu var 84,0 ± 6,5, dán­ar­aldur 86,4 ± 7 og fyrir konur 85,2 ± 6,8 við komu og 88,4 ± 6,8 við andlát, eins og sýnt er nánar á töflu I. Skráður dvalarstaður fyrir komu breyttist þannig að fyrstu fjögur árin komu 37% vistmanna að heiman, 21% frá sjúkrahúsum og 42% frá öðrum stofnunum. Á síðustu fjórum árum voru tölurnar 17, 59 og 24%. Með ?stofnun fyrir aldraða? var flokkað; þjónustu­íbúð, önnur stofnun fyrir aldraða (þjónustu- eða hjúkr­un­ar­rými), hvort sem það hafði verið varanleg vist­un eða skammtímavistun.

Afturvirkt mat á hreyfifærni sýnir breytilegar nið­ur­­stöð­ur en um 66% heimilismanna reyndust alvarlega hreyfiskertir og röskur helmingur taldist hafa vit­ræna skerð­ingu við komu. Mælist hvoru tveggja í áber­andi meiri mæli síðari tímabilin. Lyfjanotkun fór vaxandi með tímanum og óx meðalfjöldi lyfja á mann úr 4,3 í 7,1 og þar af geð- og róandi lyf úr 0,8 í 1,5 per ein­stak­ling.

Dánartíðni fór vaxandi. Fyrstu fjögur árin var dán­artíðnin 17% á ári og flest andlát áttu sér stað á bráða­sjúkrahúsi. Þetta hlutfall snerist við og dánartíðnin óx í 40% síðustu fjögur árin en þá voru aðeins 2% andláta utan heimilisins. Meðaldvalartími var tæp þrjú ár yfir allt tímabilið. Hann mældist lengstur á þriðja fjögurra ára tímabilinu, eða 3,9 ár, og styttist í 2,6 ár á síðasta tímabilinu.

Dagálar heimilismanna voru kannaðir með tilliti til stigunar meðferðar við lífslok. Í 56% dagálanna hafði meðferðarformið verið skráð og í 16% til viðbótar mátti greina ákveðið meðferðarferli og um leið hvernig stigun meðferðar hafði verið háttað. Dreifing þessara meðferðarforma var FM 29% (óskráð), FME 21% og LM 51%. Við komu var meðferðarform­ið oft­ast skráð sem FME, en þegar heilsu heimilis­manns hrakaði og sýnt var hvert stefndi var stigun meðferð­ar breytt formlega í LM. Slík breyting var að jafn­aði gerð í samráði við aðstandendur og vísað til vilja heim­ilismanna sjálfra þegar óskir þeirra lágu fyrir. Alls reyndust 29% dagálanna vera með óskráða stigun meðferðar sem skilja ber sem ?fulla meðferð (FM)?.

Algengustu sjúkdómsgreiningar úr heilsufarssögu við komu reyndust vera heilabilun (56%), kransæðasjúkdómur (46%), beinbrot (35%), heilaáföll (27%), geðlægð (24%), ellidrer (23%) og liðagigt (19%), eins og sýnt er í töflu II. Tíðni algengustu greininganna óx með árunum.

Í sjúkraskrám heimilismanna voru 219 vistunar­möt til­tæk fyrir síðari árin, eða fyrir 57% heimilisfólksins í rannsókninni. Vistunarmat var innleitt árið 1991 en það tekur til félagslegra aðstæðna, líkamlegs heilsu­fars, andlegs atgervis og almennrar færni. Fé­lagslegi þáttur matsins vó þyngst, því næst færniþáttur, líkamlegt og loks andlegt mat. Heildarstigin árin 1991-94 voru 61 (± 21) en þar á meðal voru allmargir sem höfðu dvalið lengi á heimilinu og reyndust hafa fleiri stig á vistunarmatinu. Hinir einstöku kaflar matsins breyttust lítið eins og sést í töflu III.

Heilsufarsáföll á dvalartíma eru sýnd á töflu IV. Algengustu áföll voru þvagfærasýkingar, en næst koma kviðverkir, sýkingar í öndunarfærum, húðsýkingar, heila- og hjartaáföll, lungnateppa og krabbamein. Taka ber fram að undir kviðverki flokkast fjölbreyttar ástæður, svo sem hægðatregða, þvagteppa og magabólgur. Algengustu húðsýkingar voru léttur roði eða grunnt fleiður.

Byltur og brot eru tekin saman í töflu V. Alls töldust 92 beinbrot hafa átt sér stað á heimilinu. Alls hlutu um 12% heimilismanna mjaðmarbrot á heimilinu. Byltur voru skráðar 292 og má ætla að þær séu gróflega vantaldar.

Vitjanir lækna heimilisins, tilvísanir til bráðamóttöku og til annarra sérfræðilækna eru sýndar í töflu VI. Vitjanatíðni til heimilismanna var á bilinu frá 15 til 27 á mann á hverju tímabili. Aðgengi að sérgreina­læknum hefur áhrif á fjölda tilvísana. Tannlæknaþjónusta er vanskráð vegna þess að heimilismenn fóru oft á stofur til sinna tannlækna, án þess að það væri skráð í dagála.

Læknar heimilisins staðfestu andlát og gáfu út dánarvottorð fyrir alla sem létust á heimil­inu. Í 364 tilvikum (95%) var aðaldánarorsök skráð í dagál og þar meðtalin fimm tilvik þar sem fram fór krufning á hinum látna. Skráð dánarmein eru sýnd í töflu VII. Algengustu dánarorsakir voru lungnabólga og aðrar sýkingar, þvínæst sjúkdómar í hjarta, slag og krabbamein. Heilabilun var önnur í röðinni en það var samt algengasta greining við komu, samanber töflu II.

Umræða

Heilbrigðislöggjöf Íslendinga kveður á um að allir landsmenn hafi völ á bestu heilbrigðisþjónustu sem unnt sé að veita og að hún sé jafnframt rekin með skilvirkni (6). Rekstur hjúkrunarheimila heyrir undir heilbrigðislög og bera stjórnvöld ábyrgð á framkvæmd þeirra. Á þeim árum sem rannsóknin tekur til urðu miklar breytingar á stofnanaþjónustu fyrir aldraða; Vistunarmat aldraðra var innleitt, RAI-mat sem er fjölþátta mat á umönnunarþörfum aldraðra var tek­ið upp og útgefnar almennar leiðbeiningar um meðferð við lífslok. Það er því áhugavert að greina þær breytingar sem orðið hafa fyrir og eftir þann tíma. Jafnframt er áhugavert að varpa ljósi á heilsu­farsbreytur aldraðs fólks á hjúkrunarheimili.

Því hefur verið haldið fram að dagálar lækna á hjúkrunarheimilum séu oft ónákvæmir á þeim atrið­um sem snúa að umönnun á hjúkrunarheimilum (7). Í okkar rannsókn er skýrt frá heilsufarsatvikum heim­ilismanna með lýsandi hætti og greiningarkerfi lækna nær langt við að lýsa sjúkdómsástandi. Rannsókn okkar er afturvirk og byggist á atburðatengdri skrán­ingu í dagála heimilismanna.

Kynjahlutfall á Droplaugarstöðum var einn karl á móti 2,6 konum, en fyrir landið er þetta hlutfall 1 á móti 1,6 á aldrinum 85-90 ára (8). Konur voru 1,3 árum eldri og karlar 0,8 árum eldri við komu á Drop­laugarstaði borið saman við önnur hjúkrunarheimili í Reykjavík (9).

Vistunarmat aldraðra hefur haslað sér völl sem mælitæki fyrir þörf á stofnanavistun á Íslandi (9). Matið gildir sem umsókn fyrir vistun og þótt matið sé huglægt að hluta hefur það sýnt sig að hafa forspárgildi um afdrif vistmanna (7). Meðalfjöldi stiga­gjafar á Droplaugarstöðum var 57 stig (±17) og ber það vott um að mjög brýn þörf hafi verið fyrir vistun á hjúkrunarheimili og eru þessar niðurstöður sambærilegar við önnur hjúkrunarheimili á Reykjavík­ursvæðinu.

Nokkur breyting varð á dvalarstað heimilismanns fyrir komu eftir árið 1994, en þá var vistunarmat aldraðra orðið fast í sessi og hlutföll dvalarstaða fyrir komu snerust við. Það virðist því að innleiðing vistunarmats hafi haft tilætluð áhrif sem stjórnvaldsaðgerð á þeim tíma með skarpara vali á þeim einstaklingum sem höfðu brýnasta þörf fyrir vistun á hjúkrunarheimili. Í uppgjöri á vistunarmati aldraðra frá árinu 1992 til 2002 kom í ljós að meðallifun karla var 2,5 ár og kvenna 3,1 ár á íslenskum hjúkrunarheimilum (9). Svipuð þróun virðist hafa átt sér stað meðal annarra þjóða. Í Danmörku er meðaldvalartími á hjúkrunarheimilum nú um 2 ár (10) og í Bandaríkjunum 2,3 ár árið 1995 (11).

Þekkt er að færniskerðing eykur líkur á hjúkrunarheimilisvistun og dregur úr lífslíkum (12, 13). Reynt var að meta hreyfigetu og vitræna færni eftir lýsingu úr dagálum við komu fólks á hjúkrunarheimilið. Niðurstaðan sýnir að skerðingin er mikil en aðferðin virðist of ónákvæm til þess að hægt sé að sjá í hverju framvinda breytinganna liggur. Í þeim færniskölum sem notaðir voru í rannsókninni kom í ljós mikil skerðing á hreyfifærni og á vitrænni getu heimilis­manna við komu. Með afturvirkri aðferð rannsóknarinnar má ætla að bæði færnistig og sjúkdómsgreining séu vanmetnar, einkum í ljósi niðurstaðna vistunar- og RAI-matsins á seinni hluta tímabilsins (2, 9). Almenn reynsla af færniskerðingu aldraðs fólks er sú að heilabilað fólk hefur oft óskerta hreyfigetu og hreyfihamlað fólk þarf ekki að hafa heilabilun þótt oft geti þetta farið saman hjá sama einstaklingi.

Lyfjanotkun heimilismanna við komu var umtalsverð en alls töldust 19 einstaklingar af 385 vera án lyfja, meðalfjöldi lyfja á mann við komu óx úr 4,3 í 7,3 og geð- og róandi lyf úr 0,8 í 1,9, en þar eru svefnlyf meðtalin. Það er sambærilegt við íslenska könnun á lyfja­notkun 75 ára og eldri sjúklinga sem voru lagðir inn á bráðasjúkrahús árið 1995 (14). Ljóst er því að lyfja­­notkunin er umtalsverð enda er um mjög veikt fólk að ræða. Læknum er almennt ljóst að fjöllyfja­notk­un ber með sér nokkrar hættur fyrir hinn aldraða (15).

Við komu voru taldar allar sjúkdómsgreiningar úr tiltækum læknabréfum um sjúkrahúslegur heim­il­ismanna. Læknabréfin komu frá ýmsum deildum sjúkra­húsa þar sem lögð var mismikil áhersla á öldr­un­arsjúkdóma. Þessi læknabréf sýna samt að heilabil­un­argreining var algengasta sjúkdómsgreining við komu. Ætla má að tíðni heilabilunar sé vantalin með þessari aðferð en samkvæmt athugun á vistunarmati aldraðra í Reykjavík árið 1992 reyndust 78,5% met­inna í hjúkrunarþörf vera með heilabilun á ein­hverju stigi (16) og rannsókn á RAI- matskerfinu á ís­lenskum þjónusturýmum og hjúkrunarheimilum sýndi að um helmingur hafi haft verulega vitræna skerð­ingu. Vandamál tengd greiningarvinnu og vægi heilabilunar heimilismanna á hjúkrunarheimilum hef­ur lengi verið rædd og þyrfti að vera sýnilegri (17). Næst algengustu sjúkdómsgreiningar voru krans- og heila­æðasjúkdómar. Birtingarmynd þessara sjúkdóma er þrekleysi tengt hjartabilun, göngulagstruflanir og heila­bilun á gamals aldri. Æðakölkun er langvinnur sjúk­dómur sem ágerist með tímanum og sýndi íslensk rann­sókn að hinir eldri fá færri æðastíflur en þeir yngri, þrátt fyrir vaxandi æðaskemmdir (18).

Erlendar rannsóknir hafa sýnt að sýkingar eru algengar meðal vistmanna á hjúkrunarheimilum (19). Tíðni sýkinga er talin vera ein til tvær sýkingar á heim­ilismann á ári. Færniskerðing er áhættuþáttur fyrir sýkingu og sýking eykur enn á færniskerðinguna. Á dvalartíma heimilismanna voru þvagfærasýkingar al­gengustu heilsufarsáföllin. Þekkt er að marktæk sýklatalning finnst meðal 25-50% kvenna og 15-40% karla án þvagleggs á hjúkrunarheimilum og helst það í hendur við meiri hrumleika (20). Þvagleki tengist þvagfærasýkingum og íslensk rannsókn sýndi algengi hans yfir 50% á öldrunarstofnunum og tengdist hann bæði meiri færniskerðingu og skemmri lifun (21). Þvagfærasýkingar eru algengasta ástæðan fyrir sýkla­lyfjagjöf á hjúkrunarheimilum. Þrátt fyrir háa tíðni þvagfærasýkinga er tiltölulega fáum sjúklingum vísað til þvagfæra- og kvensjúkdómalækna. Næst algengustu kvillarnir voru kviðverkir. Þeir eru oft erfiðir í greiningu en eru oft meðhöndlaðir sem harðlífi, ristilkrampi, vélindabakflæði eða gallsteinar.

Um fjórðungur heimilismanna hlýtur beinbrot á heim­il­inu og alls um 12% hlýtur mjaðmarbrot. Um 13% hafa sögu um mjaðmarbrot við komu. Byltur eru með alvarlegri atvikum á gamals aldri. Þær valda þjáningum og draga úr kjarki til hreyfingar. Bylt­urn­ar valda einnig áverkum og, í alvarlegri tilfellum, bein­brotum. Það er því mikilvægt að finna leiðir til að fyrirbyggja byltur ekki síst til að koma í veg fyrir bein­brot. Forvarnir beinast að næringu, styrktarþjálfun og varnaraðgerðum og eru þær ekki síst mikilvægar inni á hjúkunarheimilum þar sem áhættan er hvað mest (22). Tíðni mjaðmarbrota hefur við venju­legar að­stæð­ur á hjúkrunarheimili verið talin um 60 fyrir hverja 1000 heimilismenn á ári (23). Fyrir Droplaugar­staði myndi það þýða að um 37 fleiri mjaðmarbrot hefðu átt sér stað á rannsóknartímanum. Lág brotatíðni getur verið óbeinn vísir um gæði umönnunar en skýringar eru flóknar vegna margþætts eðlis þessara áfalla (11, 24).

Skráðar vitjanir til heimilismanna eru breytilegar eftir tímabilum, en þeim fjölgar talsvert síðustu fjögur árin. Sama á við um tilvísanir til bráðamóttöku sjúkra­húsanna. Af sérfræðilæknum er mest vísað til augnlækna, háls-, nef- og eyrnalækna og húðlækna. Samráðskvaðningum fjölgar mest síðustu fjögur árin en þá voru 47 skrifleg samráð höfð við aðra sérgreinalækna en þær sjö sérgreinar sem taldar eru í töflu VI.

Á rannsóknartímanum óx árleg meðaldánartíðni hratt fyrstu þrjú tímabilin að 40% hámarki og mæl­ist svo 37% síðasta tímabilið. Á sama tíma fækkaði innlögnum á sjúkrahús og líknarmeðferð varð algengasta meðferð við lífslok. Í Bandaríkjunum hefur verið sýnt fram á allt að sjöfaldan mun á milli fylkja hvort vistmenn hjúkrunarheimila látast á sjúkrahúsi (25). Fjármögnun og fyrirkomulag ræður stefnunni þar. Hér á landi hafa reglugerð um vistunarmat og leiðbeiningar um takmörkun meðferðar leitt til jákvæðra breytinga við umönnun fólks við lífslok og verið gerð kleif á heimilinu. Þótt eðli málsins samkvæmt sé meðferð á hjúkrunarheimili fyrst og fremst líknandi vantar víða uppá að meðferð aldraðra sé fullnægjandi (26) og í samræmi við vilja og óskir sjúklinga og aðstandenda þeirra (27). Gæðamatskerfið MDS/RAI beinir sjónum að því hvort formlega sé gengið frá skráningu og stigun meðferðar í dagálum sem hefur þó batnað með árunum. Þessi skráning krefst nærgöngulla viðræðna við heimilismenn og/eða aðstandendur þeirra. Skráð meðferðarstig í 56% tilvika í okkar rannsókn telst allgóður árangur en að auki er meðferðarstigun lýst í 16% til viðbótar. Algengast er að tekin sé afstaða til meðferðarforms eftir að heilsu hrakar verulega. Oft er stigun FME breytt í LM við þær aðstæður. Einnig skiptir hér máli að miklar framfarir höfðu orðið á meðferðarúrræðum við lífslok. Leiðbeiningar um stigun meðferðar voru teknar upp á bráðasjúkra­húsunum í byrjun tíunda áratugarins og meðferðarúrræðum á vist- og hjúkrunarheimilum hafði fleygt fram. Þessar breytingar hafa orðið til vegna aukinnar faglegrar þekkingar við hjúkrun og lækningar aldr­aðra. Síðustu ár á dánarferli sér alfarið stað á hjúkrunarheimilinu. Álag á bráðadeildir sjúkrahúsanna við lífslok hefur því minnkað sem því nemur og beindust meðferðarúrræði á Droplaugarstöðum að því að koma betur til móts við þarfir og óskir heimilismanna og aðstandenda þeirra.

Algengasta dánarmein í dagálum heimilismanna var lungnabólga. Athyglisvert er að listi dánarmeina endurspeglar ekki nema að takmörkuðu leyti færni­skerðandi sjúkdómsgreiningar við komu. Endanleg greining undirliggjandi dánarmeina er gerð af lækni Hagstofu Íslands sem sker úr um undirliggjandi orsakir andláts til skráningar í þjóðskrá. Dánarmeinum á Droplaugarstöðum hafa verið gerð nánari skil í nýjasta hefti tímaritsins Öldrunar (28).

Rannsóknin sýnir að verulegar breytingar hafa átt sér stað á heilsufarsþáttum þeirra sem létust á Drop­laugarstöðum á 20 ára tímabili. Heimilismenn eru hrumari og eldri á seinni hluta tímans og þeir koma oftar beint af sjúkrahúsi. Rannsóknin gefur vísbendingar um að forval sjúklinga til vistunar á Droplaugarstöðum hafi verið gert með ábyrgum hætti. Eðli málsins samkvæmt er það fyrst og fremst heilsubrestur fólks sem veldur þeirri færniskerðingu sem leiðir til umsóknar og síðan vistunar á hjúkrunarheimili. Fjölþátta þjónusta og endurhæfing er veitt á heimilinu til að auka lífsgæði heimilismanna síðustu þrjú ár ævi þeirra og þegar að andláti kemur verður það nú oftast á þeirra eigin heimili.

Þakkir

Verkefnið naut styrkja úr Minningarsjóði Helgu Jónsdóttur og Sigurliða Kristjánssonar.

Heimildir

1. Jónsson PV, Björnsson S. Mat á vistunarþörf aldraðra. Læknablaðið 1991; 77: 313-7.

2. Phillips CD, Zimmermann D, Bernabei R, Jónsson PV. Using the Resident Assessment Instrument for quality enhancement in nursing homes. Age Ageing 1997; 26-S2: 77-81.

3. Jónsson PV, Jensdóttir AB, Guðmundóttir H, Pálsson H, Hjalta­dóttir I, Harðarsson Ó, et al. Mat á heilsufari og hjúkrunarþörf á elli- og hjúkrunarheimilum; RAI mælitækið, þróun þess og sýnishorn af íslenskum niðurstöðum. Læknablaðið 1997; 83: 640-7.

4. Gillen P, Spore D, Mor V, Friberger W. Functional and Residential Status Transitions Among Nursing Home Residents. J Gerontol Med Sci 1996; 51A: M29-36.

5. Siðaráð Landlæknis/leiðbeiningar 1996; www.landlaeknir.is

6. Lög um málefni aldraðra, 125/1999.

7. Schnelle JF, Bates-Jensen BM, Chu L, Simmons SF. Accuracy of Nursing Home Medical Record information about Care-Process Delivery: Implications for Staff Management and Improvement. JAGS 2004; 52: 1378-83.

8. Hagskinna. Hagstofa Íslands 1997:125-7.

9. Ingimarsson O, Aspelund T, Jónsson PV. Vistunarmat aldraðra á árunum 1992-2001 ? Tengsl við lifun og vistun í hjúkrunarrými. Læknablaðið 2004; 90: 121-9.

10. Ribbe MW, Ljunggren G, Steel K, Topinková E, Hawes C, Ikegami N, et al. Nursing homes in 10 nations: a comparison between countries and settings. Age Ageing 1997; 26-S2: 3-12.

11. Saliba D, Schnelle JF. Indicators of the Quality of Nursing Home Residential Care. JAGS 2002; 50: 1421-30.

12. Meller I, Fichter MM, Schröppel H. Mortality risk in the octo- and nonagenarians: longitudinal results of an epidemiological follow-up community study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999; 249: 180-9.

13. Fortinsky RH, Covinsky KE, Palmer RM, Landefeld CS. Effects of functional status changes before and during hospitalization on nursing home admission of older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999; 54: M521-6.

14. Samúelsson Ó, Björnsson S, Jóhannesson B, Jónsson PV. Lyfja­notkun aldraðra á bráðasjúkrahúsi. Aukaverkanir og gæðavísar. Læknablaðið 2000; 86: 11-6.

15. Field TS, Gurwitch JH, Avorn J, McCormic D, Jain S, Eckler M, et al. Risk factors for Adverse Drug Events Among Nursing Home Residents. Arc Int Med 2001; 13: 1629-38.

16. Jóhannesdóttir GB, Jónsson PV. Vistunarmat aldraðra í Reykja­vík 1992. Læknablaðið 1995; 81: 233-41.

17. Mayeux R. Diagnostic Problems in Nursing Home Patients with Dementia: Why We Should and How We Can Improve Ac­cu­racy. Alz Dis Assoc Disorders 1994; 8: 184-7.

18. Jónsson Á, Agnarsson BA, Hallgrímsson J. Coronary atheroscle­r­­­osis and myocardial infarction in nonagenerians. Age Ageing 1985; 14: 109-12.

19. Bula CJ, Ghilardi G, Wietlisbach V, Petignat C, Francioli P. In­fections and Functional Impairment in Nursing Home Residents: A Reciprocal Relationship. JAGS 2004; 52: 700-6.

20. Nicolle LE,; the SHEA Long-Term-Care Committee. Urinary Tract Infections in Long-Term-Care Facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 167-75.

21. Benjamínsdóttir S, Jensdóttir AB, Jónsson Á. Algengi þvagleka meðal vistfólks nokkurra öldrunarstofnana í Reykjavík. Læknablaðið 1991; 77: 304-7. 

22. Woolf AD, Akeson K. Preventing fractures in elderly people. BMJ 2003; 327: 89-95.

23. Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993; 341: 11-3.

24. Healey F, Monro A, Cockram A, Adams V, Heseltine D. Using targeted risk factor reduction to prevent falls in older in-patients: a randomised controlled trial. Age Ageing 2004; 33: 390-5.

25. Levy CR, Fish R, Kramer AM. Site of Death in the Hospital Versus Nursing Home of Medicare Skilled Nursing Facility Residents Admitted Under Medicare´s Part A Benefit. JAGS 2004; 52: 1247-54.

26. Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB. Dying With Advanced Dementia in the Nursing Home. Arc Int Med 2004; 164: 321.

27. Hansdóttir H, Gruman C, Curry L, Judge JO. Connect Med 2000; 64: 625-30.

28. Jónsson Á. Dánarmein á hjúkrunarheimili. Öldrun 2004; 22: 20-3.