Kostnaðarhagkvæmnisgreining á bólusetningu gegn meningókokkum C á Íslandi

Ágrip

Meningókokkar C eru bakteríur sem valda heilahimnubólgu og alvarlegri blóðsýkingu. Á Íslandi má búast við því að árlega sýkist 8-15 einstaklingar af völdum þeirra og um 10% þeirra deyi. Að fengnu samþykki stjórnvalda gekkst sóttvarnalæknir fyrir bólusetningarátaki fyrir aldurshópinn sex mánaða til 19 ára sem hófst á árinu 2002. Markmið rannsóknarinnar sem hér er kynnt er að meta kostnaðarhagkvæmni átaksins. Kostnaðarhagkvæmnisgreiningin er gerð út frá sjónarhóli íslenska ríkisins. Kostnaður á hvert unnið lífár er notaður sem mælikvarði á árangur. Greiningin leiðir í ljós að kostnaður á hvert hindrað tilfelli er 618.000 krónur og kostnaður á hvert unnið lífár er 101.000 krónur. Til samanburðar er kostnaður á hvert hindrað tilfelli 2.481.000 krónur og kostnaður á hvert unnið lífár er 857.000 krónur í Englandi og Wales. Niðurstöður okkar benda til að bólusetning gegn meningókokkum C sé mjög kostnaðarhagkvæm en lægri kostnaður á Íslandi skýrist fyrst og fremst af því að ódýrara er að ná til þeirra sem á að bólusetja hér á landi en í Englandi og Wales.

English Summary

Bergþórsson GI, Matthíasson Þ, Guðnason Þ, Briem H Cost-effectiveness analysis on meningococca serogroup C vaccination Læknablaðið 2004; 90: 379-83 Meningococci C are bacteria that can cause meningitis and severe bacteremia. In Iceland 8-15 cases of meningococcal disease can be expected annually. The case fatality ratio is approximately 10%. After the approval of the Icelandic government The State Epidemiologist started a vaccination campaign for all individuals from 6 months to 19 years of age in the country. The purpose of this investigation is to evaluate the cost effectiveness of the vaccination programme. The cost effectiveness is made from the viewpoint of the Icelandic state. The cost per year saved is used as a marker for success. The cost effectiveness analysis reveals that the cost per case avoided is 618.000 Icelandic kronas and the cost per life year saved is 101.000 Icelandic kronas. In comparison the cost per case avoided is 2.481.334 Icelandic kronas and the cost per life saved is 857.483 Icelandic kronas in England and Wales. We conclude that vaccination against meningococci C is very cost effective but lower cost in Iceland can mainly be explained by lower cost of distributing and administering the vaccine to the vaccinees in Iceland compared to England and Wales. Key words: meningococcal C vaccination, meningococcal disease, cost-effectiveness analysis. Correspondance: Guðmundur I. Bergþórsson, gudmunbe@lsh.is

Inngangur

Á Íslandi hafa á síðustu 10-15 árum greinst um 15-20 einstaklingar árlega með alvarlegar sýkingar af völdum meningókokka og er tíðnin hér á landi af meningókokkasjúkdómi, og einkum af völdum hjúpgerðar C, ein sú hæsta sem þekkist í Evrópu (mynd 1 og 2). Hér á landi hafa hjúpgerðir B og C verið þær sem oftast valda ofangreindum sýkingum og á síðustu árum hafa sýkingar af völdum hjúpgerðar C færst í vöxt (mynd 3). Á árunum 2001 og 2002 greindust 13 einstaklingar hvort ár með sýkingu af völdum meningókokka C. Dánartíðni af völdum meningókokkasýkinga er um 10% og ætla má að önnur 10-20% fái alvarleg mein eftir sýkinguna (1, 2).

Fram að þessu hefur ekki verið til nægilega gott bóluefni gegn meningókokkum til nota hjá börnum en nýlega komu á markað próteintengd bóluefni gegn meningókokkum C sem notuð hafa verið á Englandi og Írlandi frá 1999 með góðum árangri (3) .

Á árinu 2002 ákváðu íslensk stjórnvöld að hrinda af stað bólusetningarátaki gegn meningókokkum C hjá einstaklingum á aldrinum sex mánaða til og með 19 ára, eða alls um 82.500 einstaklingum (4). Verkefnisáætlunin miðaði að því að bólusetja hópinn innan eins árs eftir 15. október 2002 og jafnframt var bólusetning gegn meningókokkum C felld inn í hefðbundna ungbarnabólusetningu við sex og átta mánaða aldur.

Í þessari grein er lýst kostnaðarhagkvæmni bólusetningarátaks gegn meningókokkum C á Íslandi.

Aðferðir

Með kostnaðarhagkvæmisgreiningu eins og hér verður rætt um er kostnaður bólusetningarátaks reiknaður á hvert hindrað tilfelli og hvert unnið lífár.

Slík greining krefst umfangsmikilla upplýsinga um aldursbundnar sýkingar og dánarlíkur bólusettra og óbólusettra auk upplýsinga um fjárhagslegan kostnað við bólusetningu og meðferð þeirra sem sýkjast. Langtímakostnaður vegna alvarlegra afleiðinga sýkinga er vandreiknaður. Því er gripið til þess ráðs að styðjast við niðurstöður úr tilsvarandi breskri athugun (5). Verður vísað til þeirrar rannsóknar sem viðmiðunarrannsóknar í þessari grein.

Sjúkdómstíðni og dánartíðni af völdum meningókokka C

Myndir 4 og 5 sýna aldursbundið nýgengi sjúkdómsins og dánartölur af völdum meningókokka C hér á landi og í Englandi og Wales. Tölurnar fyrir Ísland byggja á farsóttaskrá tímabilsins 1983 til 2002 (mynd 3) en tölur fyrir England og Wales er fengnar úr viðmiðunarrannsókn (5). Á grundvelli þessara upplýsinga er það mat sóttvarnalæknis að á næstu 10 árum muni bólusetning gegn meningókokkum C koma í veg fyrir um 80-120 sýkingar, 8-12 dauðsföll og 10-30 aðrar alvarlegar afleiðingar sýkingarinnar (7).

Myndir 4 og 5 sýna að sýkingar af völdum meningókokka C birtast með ólíkum hætti á Íslandi og í Englandi/Wales. Hér á landi eru sýkingar í flestum aldurshópum algengari og dánartíðni lægri nema hjá þeim allra yngstu.

Kostnaðarþættir og kostnaðarmat

Í rannsókninni er aðeins tekinn til skoðunar sá kostnaður sem heilbrigðiskerfið verður fyrir en ekki tekjutap sjúklinga eða aðstandenda þeirra. Því er fyrst og fremst um að ræða mat á kostnaðarhagkvæmni þess að bólusetja gegn meningókokkum C út frá sjónarhóli "heilbrigðiskerfisins". Allar íslenskar kostnaðartölur eru á meðalverðlagi ársins 2002 og allur erlendur viðmiðunarkostnaður (bresk pund) er umreiknaður í íslenskar krónur á genginu 137 sem var meðalgengið 2002. Allur framtíðarkostnaður í viðmiðunarrannsókninni var afvaxtaður með 3% afvöxtunarstuðli. Þess vegna er sami afvöxtunarstuðull notaður í reikningum sem koma fram í megintexta. Afvöxtun (sem stærðfræðilega er andstæð aðgerð við ávöxtun) er aðferð sem hagfræðingar nota til að gera sambærilegar (8) fjárhagsstærðir sem falla til á ólíkum tímapunktum.

Gert er ráð fyrir að allir einstaklingar sem raunverulega fá meningókokkasýkingu fari á gjörgæsludeild og dvelji þar að meðaltali í 2,5 daga. Gert er ráð fyrir að sjúklingur liggi sjö daga á almennri deild að meðaltali og komi að meðaltali 2,5 sinnum á göngudeild til eftirlits. Þessar tölur eru byggðar á reynslu lækna en ekki á tölulegri úttekt. Eftir útskrift af sjúkrahúsi eru leiðir þeirra sem veikjast að minnsta kosti tvær; þeir sem ná sér að mestu fara í eftirmeðferð til skamms tíma en þeir sem hljóta alvarlegan skaða eru lagðir inn á stofnanir til langtímavistunar. Hér á landi hefur það verið metið að 10%-20% af þeim sem veikjast hljóti alvarlegan skaða (2) og er það í samræmi við viðmiðunarrannsóknina en þar er hlutfallið metið 10%.

Kostnaðarþættir við meðferð meningókokka C eru því að stærstum hluta sjúkrahúskostnaður og kostnaður við langtímameðferð þeirra sem veikjast alvarlega, eins og tafla I sýnir.

Verð á meðallegudag á spítala er fengið úr verðskrá Landspítala en meðalkostnaður á göngudeildarkomu/eftirmeðferð, kostnaður við hugsanlegan faraldur ef ekki er bólusett og langtímakostnaður við vægar afleiðingar og alvarlegar afleiðingar er tekinn úr viðmiðunarrannsókninni. Kostnaðarþættir bólusetningar eru metnir miðað við íslenskar aðstæður; innflytjandi efnisins gaf upp kostnaðarverð bóluefnisins, komið að dyrum viðtakanda og annar beinn kostnaður var metinn í samráði við hjúkrunarfræðing. Heildarkostnaður við að bólusetja einstakling yngri en eins árs er áætlaður 4800 krónur en 2400 krónur fyrir eldri einstakling.

Þegar reiknaður er kostnaður af meðhöndlun sjúkdómstilfella vegna meningókokka C er stuðst við upplýsingar sóttvarnalæknis um sjúkdómstíðni og dánarhlutfall sjúkdómsins á Íslandi (1). Gert er ráð fyrir að virkni bólusetningarinnar sé 90% (9).

Niðurstöður

Samkvæmt töflu II mun kostnaður heilbrigðiskerfisins vegna sýkinga af völdum meningókokka C lækka um rúmlega 22,6 milljónir króna á ári eftir að bólusetningaráætluninni hefur verið hrint í framkvæmd.

Kostnaðarhagkvæmnisgreining á bólusetningu gegn meningókokkum C - Ísland

Á móti þeirri kostnaðarlækkun sem að framan er tíunduð koma útgjöld vegna bólusetningarinnar. Eins og áður hefur komið fram var áætlað að bólusetja alla í landinu frá aldrinum 6 mánaða til og með 19 ára sem eru um 82.000 manns. Ári síðar (október 2003) höfðu um 72.000 einstaklingar (88%) verið bólusettir og ólíklegt að náist að bólusetja fleiri úr þessum aldurshópi.

Bóluefnið var greitt af ríkissjóði sem og annar kostnaður við kynningu og undirbúning átaksins. Framkvæmd og kostnaður við bólusetninguna var á ábyrgð heilsugæslunnar á hverjum stað og bóluefnið gefið með annarri bólusetningu fyrir aldurshópinn 0-2ja ára. Börn í leikskóla, á aldrinum 2-6 ára, komu annaðhvort í hópum á heilsugæslustöðvar eða hjúkrunarfræðingar fóru í leikskólana og bólusettu. Síðasti aldurshópurinn, á aldrinum 6-19 ára, voru bólusettir af skólahjúkrunarfræðingum eða hjúkrunarfræðingum sem fóru í skóla þar sem skólahjúkrunarfræðingur er ekki starfandi. Þeir sem ekki voru í skóla komu til bólusetningar á heilsugæslustöðvum.

Mat á fjölda hindraðra tilfella, hindraðra dauðsfalla og unninna lífára er gert með hliðsjón af nýgengi sjúkdómsins fyrir og mati á nýgengi eftir bólusetningarherferð. Útreikningarnir eru byggðir á reiknaðri stærð árganga og gert ráð fyrir að einstaklingar sem lifa nái 80 ára aldri. Þar er byggt á upplýsingum Hagstofu Íslands um horfur á meðalævi Íslendinga samkvæmt reynslu áranna 1996-2000. Kostnaður vegna bólusetningarhópsins 1-19 ára fellur aðeins til í eitt skipti og því um stofnkostnað að ræða. Þeim kostnaði er breytt í árskostnað (8) sem nemur 7.216.000 krónum (tafla III) og er miðað við 3% ávöxtunarkröfu eins og stuðst hefur verið við í öðrum rannsóknum (5, 10). Árskostnaður er reiknaður með hliðsjón af 3% ávöxtunarkröfu og 50 ára endurgreiðslutíma. Hreinn árlegur kostnaður heilbrigðiskerfisins vegna meningókokkasýkinga hækkar sem nemur mismuninum á árlegum bólusetningarkostnaði (27.681.000 krónur) og árlegum sparnaði í umönnunarkostnaði (22.619.000 krónur). Þessi upphæð er 5.062.000 krónur. Hreinn kostnaður á hvert hindrað tilvik verður því 618.000 krónur, kostnaður á hvert hindrað dauðsfall verður 6.099.000 krónur og kostnaður á hvert unnið lífár verður 101.000 krónur. Til samanburðar er kostnaður á hvert hindrað tilfelli 2.480.000 krónur og kostnaður á hvert unnið lífár tæpar 860.000 krónur í Bretlandi og Wales (meðalgengi ársins 2002; 1 sterlingspund = 137 krónur). Íslensku tölurnar eru nokkuð næmar fyrir forsendu um ávöxtunarkröfu. Sé gert ráð fyrir 6% ávöxtunarkröfu í stað 3% mun hreinn kostnaður á hvert hindrað tilvik hækka í 1.129.000 krónur, kostnaður á hindrað dauðsfall hækka í 11.212.000 krónur og kostnaður á unnið lífár hækka í 185.000 krónur.

Umræða

Almannagæði er sú vara eða þjónusta nefnd sem er gædd þeim eiginleikum að gagnast ekki aðeins þeim sem vöruna nýtir heldur og öðrum samtímis. Bólusetningar gegn smitsjúkdómum eru dæmi um almannagæði. Því fleiri einstaklingar sem eru ónæmir fyrir smitsjúkdómi í samfélagi, þeim mun ólíklegra er að farsótt brjótist út af völdum hans. Bólusetning veitir því ekki einungis bólusettum vörn gegn viðkomandi sjúkdómi heldur einnig hinum þegar hlutfall bólusettra í þjóðfélaginu nær ákveðnu marki sem nefnt er "hjarðónæmi" (11). Sá sem veltir fyrir sér hvort hann eigi að sætta sig við þau óþægindi sem bólusetningu eru samfara metur eigin ávinning af henni. Hins vegar er ólíklegt að ávinningur allra hinna samfélagsþegnanna vegi þungt í mati hans. Sú staða getur því auðveldlega komið upp að fólk telji eigin ávinning af bólusetningu ekki nægjanlegan til að réttlæta slík útgjöld (bein og óbein) jafnvel þótt heildarávinningur samfélagsins sé ótvíræður. Hið opinbera getur augljóslega beitt efnahagslegum og lagalegum úrræðum til að ná fram þeim lýðheilbrigðis- og þjóðhagslega ávinningi sem bólusetning hefur í för með sér. Stjórnvöld þurfa að ákveða gegn hvaða smitsjúkdómum eigi að beita bólusetningu. Mikilvægt er að slíkar ákvarðanir miðist við að nýta fjármuni sem einkaaðilar og opinberir aðilar verja til sjúkdómavarna á sem skynsamlegastan hátt.

Hægt er að ná almennu markmiði á borð við það að fjölga lífárum samfélagsþegnanna með margvíslegum hætti. Kostnaðarhagkvæmnisgreining byggir á þeirri hugmynd að hyggilegt sé að leggja áherslu á þær aðferðir sem hafa mest áhrif á hið almenna markmið fyrir hverja krónu útlagðs kostnaðar. Þessari aðferðafræði svipar nokkuð til hefðbundinnar kostnaðarábatagreiningar nema hvað ekki er reynt að leggja mat á peningalegan ávinning af fjölgun lífára. Þessi aðferð er tekin fram yfir kostnaðarábatagreiningu í mati verkefna í heilbrigðiskerfinu vegna þess að umdeilt er hvernig eigi að meta heilbrigði og langlífi til fjár (8).

Takmarkanir kostnaðarhagkvæmnisgreininga felast í að verkefnin eru metin út frá sjónarhóli greiðenda. Unnin lífár þeirra sem læknast eru lögð að jöfnu við (unnin) lífár þeirra sem ekki veikjast. Sú bjögun sem þetta kann að valda ýkir því kostnað vegna bólusetningarverkefnisins. Þá ber og að nefna að við höfum ekki tekið kostnað sjúklinga eða aðstandenda með í útreikninga okkar vegna gagnaskorts.

Athyglisvert er hve bólusetning gegn meningókokkum C er miklu hagkvæmari við íslenskar aðstæður samanborið við Bretland, mælt á mælikvarða kostnaðar við að hindra sýkingar og bjarga lífárum. Ástæðuna fyrir þessari niðurstöðu má rekja til þess að sýkingartíðni er nokkuð há á Íslandi og kostnaður við að ná til þeirra sem á að bólusetja var verulega hærri í Englandi og Wales en á Íslandi. Englendingar og Walesbúar þurftu að grípa til dýrrar auglýsingaherferðar en íslenska heilbrigðiskerfið gat nýtt sér heildarskipulag fyrir landið um ungbarnaeftirlit og leikskóla- og skólahjúkrun. Þessir aðilar gátu bætt verkefninu á sig án teljandi viðbótarkostnaðar en vissulega má spyrja hvort ekki sé rétt að ætla meningókokkaátakinu að greiða hluta af föstum kostnaði vegna þessarar vinnu. Víst er að komi til tals í framtíðinni að leggja þessi kerfi af mun meningókokkaverkefnið vega þungt sem röksemd gegn slíku. Föstum kostnaði vegna fyrrnefndra kerfa var haldið utan við þessa athugun vegna þess að ráðist var í bólusetningarverkefnið af þeirri ástæðu einni að það var álitið hagkvæmt bæði frá læknisfræðilegu og hagfræðilegu sjónarhorni. Niðurstöðurnar sem hér eru birtar á að taka með fyrirvara. Eins og fram hefur komið vantar nokkuð af íslenskum upplýsingum um faraldsfræðilegar forsendur og kostnað. Rétt er að benda á að nánar var skoðaður umönnunarkostnaður og lyfjakostnaður við meðferð sjúkdómsins með starfsfólki á hag- og upplýsingasviði, lyfjasviði og endurhæfingarsviði Landspítala. Upplýsingar frá þessum aðilum gáfu til kynna að kostnaðarmatið í þessari rannsókn væri ekki óraunhæft miðað við fyrirliggjandi upplýsingar.

Mikilvægt er að réttar upplýsingar um faraldsfræðilegar forsendur og kostnað séu fyrir hendi til að gera nákvæmar rannsóknir á sviði kostnaðarhagkvæmnisgreininga fyrir ákvarðanir er varða heilbrigðisþjónustu.

Markmið ákvarðana sem teknar eru í heilbrigðiskerfinu lúta að því að bæta líðan sjúklinga, stuðla að eðlilegri forgangsröðun verkefna og tryggja hagkvæma nýtingu skattfjár. Þá er í seinni tíð sívaxandi krafa um að ákvarðanir séu auðraktar og auðskildar fyrir þá sem í hlut eiga. Allir þessir þættir eru nátengdir mati á árangri. Skilvirkni þessara matsaðferða er háð því að takist að samþætta þekkingu, meðal annars af læknisfræðilegum og hagfræðilegum toga, og nýta fyrirliggjandi upplýsingar.

Niðurstöður okkar benda til þess að bólusetning gegn meningókokkum C á Íslandi sé mjög kostnaðarhagkvæm og styður niðurstöður annarra um að bólusetning sé ein af hagkvæmustu fyrirbyggjandi aðgerðum í heilbrigðismálum sem völ er á í dag (12).

Heimildir

1. Heimasíða Landlæknisembættisins: www.landlaeknir.is

2. Jóhannsdóttir IM, Guðnason Þ, Lúðvígsson P, Laxdal Þ, Stefánsson M, Harðardóttir H, et al. Heilahimnubólga af völdum baktería hjá eins mánaðar til 16 ára gömlum börnum á þremur barnadeildum á Íslandi. Samantekt áranna 1973-2000. Læknablaðið 2002; 88: 391-7.

3. Miller E, Salisbury D, Ramsay M. Planning, registration and implementation of an immunisation campain against meningococcal serogroup C diseases in the UK: a success story. Vaccine 2002; 20: S58-S67.

4. Mannfjöldatölur 2002. Hagstofan.

5. Edmunds WJ, Trotter CL. "Modelling cost effectiveness of meningococcal serogroup C conjugate vaccination campaign in England and Wales". BMJ 2002; 324: 1-6.

6. Farsóttaskrá sóttvarnalæknis. Landlæknisembættið.

7. Meningókokkasjúkdómur og varnir gegn honum. Bólusetning gegn Neisseria meningitidis af gerð C. Skýrsla sóttvarnalæknis. Landlæknisembættið, október 2001.

8. Boardman AE, Greenberg DH, Vining AR, Weimer DL. Cost-Benefit Analysis 2nd. edition New Jersey, Prentice Hall (2001), kafli 6 og 10.

9. Balmer P, Borrow R, Miller E. Impact of meningococcal C conjugate vaccine in the UK. J Med Microbiol 2002; 51: 717-22.

10. Norges Offentlige Utredninger (NOU 1998:16): Nytte-kostnadsanalyser, Statens forvaltningstjeneste, Statens trykning, Oslo 1998.

11. Fine PM. Heard immunity: history, theory, practice. Epidemiologic Reviews 1993; 15: 256-301.

12. Coffield AB, Maciosek MV, McGinnis JM, Harris JR, Caldwell MB, Teutsch SM, et al. Priorities among recommended clinical preventive services. Am J Prev Med 2001; 21: 1-9.