Meðferð með ytri öndunarvél við bráðri öndunarbilun

Bráð öndunarbilun er algengt klínískt vandamál og oft dánarorsök sjúklinga með langvinna lungnateppu (LLT). Hefðbundin öndunarvélameðferð með barkaþræðingu (innri öndunarvél) hefur lengi verið kjörmeðferð en krefst bæði mannafla og fjármagns og felur í sér áhættu, svo sem spítalasýkingar, þrýstingsáverka (barotrauma) og áverka á öndunarfæri. Á síðasta áratug hefur fjöldi rannsókna leitt í ljós að öndunarstuðningur með ytri öndunarvélum (BiPAP) minnkar verulega þörf á barkaþræðingu, styttir legutíma á gjörgæsludeildum og minnkar hjúkrunarþörf. Einnig hefur verið sýnt fram á hærri eins árs lifun og færri endurinnlagnir hjá LLT sjúklingum sem eru meðhöndlaðir með BiPAP samanborið við þá sem eru barkaþræddir (1). Nægileg reynsla liggur nú fyrir til að hægt sé að sannreyna þessa meðferð (evidence based) og nýleg samantekt (meta-analysis) staðfesti að fáa einstaklinga þarf að meðhöndla á þennan hátt til að samanburðurinn verði marktækt betri en af hefðbundinni meðferð (2). Ennfremur virðist sem spara megi fjármagn með þessum hætti (3).

Notagildi ytri öndunarvéla (BiPAP/CPAP) nær til öndunarbilunar af fleiri orsökum en LLT. CPAP er þannig mjög árangursrík meðferð við lungnabjúg. Almennt má þó segja að öndunarstuðningur sé árangursríkari þegar öndunarbilun einkennist af hækkun hlutþrýstings koltvísýrings í blóði (hypercapnic), en við lækkun súrefnisþrýstings (hypoxic). Sjá töflu I.

Hluti rannsókna á þessu sviði eru breskar en í því landi er hefð fyrir sérstökum hágæsludeildum (respiratory intermediate care unit, high dependency unit) þar sem slík meðferð fer gjarnan fram. Í Bretlandi hefur verið talið að sjúkrahús með upptökusvæði um 250.000 íbúa gæti búist við að meðhöndla 72 sjúklinga með þessum hætti ár hvert (7). Árið 2002 birtu bresku lungnalæknasamtökin (BTS) leiðbeiningar fyrir BiPAP meðferð við bráðri öndunarbilun (5). Önnur lungnalæknasamtök hafa ekki enn gefið út leiðbeiningar á þessu sviði og þykir því eðlilegt að hér sé höfð hliðsjón af leiðbeiningum BTS, að nokkru leyti í samantekt Fondenes (6). Tafla II sýnir nokkur atriði úr þessum leiðbeiningum.

English Summary

Læknablaðið 2004; 90: 391-4

Við versnun á LLT með bráðri öndunarbilun einkennist sjúkdómsmyndin af verulegri útöndunarteppu, ofþenslu (hyperinflation) og þreytu innöndunarvöðva.

Teppan veldur því að lungun tæma sig hægar, dýnamískt samfall verður á loftvegum við hærri lungnarúmmál og í lungnablöðrum (alveoli) verður yfirþrýstingur við lok útöndunar, svokallað PEEP (intrinsic positive end-expiratory pressure (PEEPi); innbyggður jákvæður endaútöndunar þrýstingur). Til að ný innöndun geti hafist verða öndunarvöðvar að yfirvinna þennan þrýsting. Ofþensla felur þannig í sér aukningu á öndunarvinnu sem getur verið veruleg hjá LLT sjúklingum við bráða öndunarbilun, (áætlað allt að 43% af heildar öndunarvinnu) (8).

Mælingar við versnun á LLT benda til að PEEPi sé um það bil 6,5 (+/- 2,5) cm H2O (12). Með öndunarstuðningi er hægt að draga úr PEEPi og þar með minnka innöndunarvinnu. Þetta eru ein aðaláhrifin af CPAP meðferð hjá sjúklingum með LLT. Af þessu leiðir einnig að það hefur ekki þýðingu að gefa hærri útöndunarþrýsting en nauðsynlegur er sem mótvægi við PEEPi; slíkt leiðir einungis til frekari ofþenslu. CPAP getur því eitt og sér borið árangur við versnun á LLT með öndunarbilun en vegna viðbótar öndunarstuðnings í innöndun hefur BiPAP þó áhrif mun fyrr.

Aðstæður eru aðrar við lungnabólgu/lungnahrun (atelectasis)/lungnabjúg eða brátt heilkenni öndunarerfiðleika (ARDS). Hér hefur CPAP bein áhrif á loftskipti með því að opna samfallna eða vökvafylltar lungnablöðrur (alveoli), sérstaklega í neðri hluta lungna. CPAP meðferð við bráðum lungnabjúg er fljótvirk og árangursrík meðferð (9). Sérstaka þýðingu hér hefur lækkun á forfyllingu (preload) og afturfyllingu (afterload) vegna hækkunar á þrýstingi í brjóstkassa. Aukalega geta hrein þrýstingsáhrif leitt til minni vökvasöfnunar í lungnablöðrum (alveoli), minni teppu og meiri sveigjanleika (compliance). Þan á lungum leiðir líka til örvunar á parasympatískum boðum sem hægja á hjartslætti.

 

 

Góð samvinna við sjúkling er lykilatriði þegar BiPAP meðferð er hafin. Meðferðina þarf að útskýra vel og veita góðan stuðning, sérstaklega í byrjun. Að meðferð sé hafin snemma virðist hafa forspárgildi fyrir góða útkomu hjá LLT sjúklingum. Ábendingar fyrir að hefja BiPAP meðferð hjá sjúklingum með versnun á LLT eru (10):

1. Andnauð og öndunartíðni > 24/mín og

2. truflun á loftskiptum: PCO2 > 45 mmHg og pH 7,25-7,35.

A. IPAP 12-15 cm H2O. Má auka allt upp í 20 cm H2O ef þolist vel.

B. EPAP 4-5 cm H2O.

C. Öndunartíðni 15 sem grunntíðni ("Back-up")

D. Hámarksnæmi á viðbragði vélar (trigger function, ef það er stillanlegt á viðkomandi vél).

E. I:E hlutfall = 1:3 (ekki alltaf stillanlegt beint)

F. Stöðug mæling SO2, að minnsta kosti fyrsta sólarhringinn. SO2 á að vera 85-90%.

G. Gríma sem nær yfir nef og munn er ráðlögð í bráðameðferð.

 

A. IPAP þrýstingur. Upphafsþrýstingur = 10 cm H2O er oft nægjanlegur við vægari öndunarbilun. Við alvarlegri sýringu er rétt að byrja með hærri þrýsting. Batni blóðgös ekki eftir 1/2-1 klukkustund ber að auka þrýsting. Gefi vélin möguleika á að fylgjast með andmáli (tidal volume) gefur það einnig vísbendingu um hvort auka þurfi þrýsting.

B. EPAP þrýstingur. Rannsóknir sýna að hæfilegt EPAP við LLT sé um 80% af PEEPi. Slík EPAP stilling dregur úr öndunarvinnu án þess að hafa áhrif á útfall hjarta (cardiac output) eða auka ofþenslu. Ábending um að auka EPAP gæti verið:

a. Hjartabilun.

b. Léleg samhæfing milli öndunarvélar og sjúklings.

Hvorttveggja getur stafað af mjög háu PEEPi. Kjörstillingar vélar í þessum tilvikum þarfnast sérhæfðrar klínískrar þekkingar.

C. Tíðni. Í stöku tilfellum getur verið nauðsynlegt að stilla grunntíðni ("Backup") hærra, svo sem ef samhæfing sjúklings og vélar er léleg, til dæmis ef sjúklingur andar mjög hratt. Þá skynjar vélin ekki öndun hans (sjúklingur "triggerar" ekki vélina). Þarf þá að fylgjast með og lækka öndunartíðni þegar ástand batnar.

D. Næmi á "Trigger". Ekki hafa allar vélar þennan stillingarmöguleika og verður því ekki fjallað um það frekar.

E. I:E hlutfall. Eðlilegt er að I:E hlutfall sé um 1:2-3 (einni tímaeiningu varið til innöndunar og 2-3 til útöndunar). Lofthraði vex eftir því sem líður á innöndun en minnkar aftur í lok innöndunar. Flestar vélar eru stilltar á að enda innöndun þegar hámarks innöndunarhraða er náð. Teppa í loftvegum margra LLT sjúklinga veldur því að innöndunarhraði vex jafnt og þétt þannig að öndunarvél á erfitt með að skynja hvenær hann nær hámarki. Vélar hafa þess vegna tilhneigingu til að gefa þessum sjúklingum óþægilega langa innöndun. Að auki veldur teppa því að útöndun verður tímafrekari en ella. Af þessum ástæðum er mikilvægt að gefa sjúklingum með LLT nægan tíma til útöndunar en hlutfallslega minni tíma í innöndun og gæta þess að I:E sé 1:3-4 (sérstaklega ef versnun á LLT er ástæða öndunarbilunar).

Hið gagnstæða á sér stað hjá sjúklingum með tauga- og vöðvasjúkdóma og heilbrigð lungu þar sem gæta þarf þess að innöndun sé höfð nægilega löng (I:E = 1:2-3 eða meira).

BiPAP-Vision gefur ekki möguleika á að stilla I:E hlutfallið beint. Hins vegar er hægt að stilla tímalengd innöndunar (timed inspiration) og hraða þrýstingsbreytingar (rise time). Hjá LLT sjúklingum er best að byrja með timed insp.= 1 sec. og rise time = 0,2 sec.

F. Eftirlit. Þörf á eftirliti er mest fyrstu þrjá tímana þegar starfsmaður þarf að vera stöðugt hjá sjúklingi. Flestum sjúklingum gengur vel að nota öndunargrímuna, en hafa ber í huga að einstaka sjúklingar upplifa innilokunarkennd og eru hræddir og óöruggir í byrjun. Fylgjast þarf með leka meðfram grímu. Leki má vera 5-50 lítrar á mínútu. Mettunarmælir er nauðsynlegur til eftirlits. Öndunartíðni og púls eru einfaldir og handhægir mælikvarðar. Fyrstu merki um að meðferð beri árangur eru að öndunartíðni og púls lækka og sjúklingurinn verður rólegri. Ráðlagt er að blóðgös séu mæld eftir 20-30 mínútur, eina klukkustund og þrjár klukkustundir. Skrá nákvæmlega allar breytingar sem gerðar eru á stillingum BiPAP vélar.

G. Að gott mát fáist á grímu með minnsta mögulega loftleka er lykilatriði við meðferð með ytri öndunarvél (11). Gríma yfir nef og munn er ráðlögð hjá bráðveikum. Fæst þá betri stjórn á loftvegum sjúklings og loftleki um munn verður þá ekki vandamál. LLT sjúklingar þreytast einnig fljótt á því að anda stöðugt gegnum nefið. Sjúklingurinn getur áfram talað en þarf að sjálfsögðu að taka af grímu til að borða, hrækja og svo framvegis. Loftúða er hægt að gefa sjúklingi í vélinni með því að setja úðahylkið milli grímu og barka. Alltaf skal nota sérhæfðar grímur fyrir BiPAP Vision, þær eru án útöndunarventils því slíkur ventill er á barkanum. Ef sjúklingur er á langtíma BiPAP meðferð heima ber að halda þeim búnaði aðskildum ef sjúklingur er settur á BiPAP Vision. Um grímustærð gildir eftirfarandi:

a. Notið alltaf eins litla grímu og hægt er.

b. Notið grímumát ef nærtækt.

c. Stærð grímunnar miðast við svæði umhverfis nef og munn en ekki við stærð andlits í heild.

d. Miða skal við nefrót og niður fyrir munninn fyrir andlitsgrímu, nefgríman skal ná rétt undir nefið.

Mjög mikilvægt er að reyna að komast hjá leka framhjá grímunni, svo sem í munnvikum og augnkrókum. Fylgjast þarf með að gríman sé ekki of þétt hert þar sem slíkt veldur auðveldlega sári á nefi.

Allt starfsfólk sem sinnir þessari meðferð þarf að vita að útöndunarventilinn á barkanum má aldrei teppa eða loka fyrir á nokkurn hátt.

 

Leiðbeiningar BTS telja upp eftirfarandi frábendingar ytri öndunarvéla:

A. Öndunarstopp.

B. Brunasár eða önnur nýleg sár í andliti.

C. Garnastífla.

D. Mikil þrenging á efri loftvegum.

E. Ruglástand - þegar ekki næst samvinna við sjúkling.

F. Ómeðhöndlað loftbrjóst (pneumothorax).

Afstæðar frábendingar

G. Mikið slím í loftvegum.

H. Sjúklingar með hættulega lágan blóðþrýsting, svo sem vegna vökvaþurrðar (dehydration) þar sem lítil lækkun á forfyllingu getur valdið blóðþrýstingsfalli.

Þess ber að geta að ábending getur verið fyrir BiPAP meðferð jafnvel hjá mjög veikum sjúklingum sé barkaþræðing ekki talin koma til greina. Því er mikilvægt að taka afstöðu til þess hvort sjúklingur skuli við versnun barkaþræðast og leggjast í öndunarvél. Ber að hafa samband við lungnalækni áður en BiPAP meðferð er hafin.

Mælt er með að sjúklingurinn sé sem mest í BiPAP vélinni fyrstu klukkutímana þar til ástand er orðið stöðugra. Þó er jafnframt mikilvægt að gera af og til stutt hlé á meðferð til að sjúklingurinn fái að drekka og hósta upp slími. Sjúkraþjálfun með öndunaraðstoð og slímlosun er nauðsynleg.