Ritstjórnargreinar
Cochrane samtökin - öflugur bandamaður heilbrigðisþjónustu
Cochrane eru alþjóðleg samtök, stofnuð 1993, sem hafa það markmið að aðstoða fólk við að taka upplýstar ákvarðanir um heilbrigðisþjónustu. Það gera samtökin með því að vinna, viðhalda og koma á framfæri kerfisbundnum yfirlitum yfir áhrif og gagnsemi einstakra heilbrigðisaðgerða, svo sem meðferðar, greiningar, forvarna og skipulags heilbrigðisþjónustu.
Yfirlitin eru unnin af ýmsum hópum (Cochrane Review Groups) víðsvegar um heiminn sem hver sinnir ákveðnu sviði. Hóparnir eru nú 49 en yfirlitin nálgast 2000. Þau eru birt í Cochrane bókasafninu sem er endurnýjað á fjögurra mánaða fresti og er aðgengilegt Íslendingum á www.hvar.is vef landsaðgangs að rafrænum gagnasöfnum og tímaritum. Yfirlitin eru ekki aðeins dýrmæt vegna þess að þau eru unnin á kerfisbundinn hátt eftir stífum aðferðafræðilegum kröfum heldur líka vegna stöðugrar endurnýjunar í ljósi nýrrar vitneskju (rannsókna eða faglegrar gagnrýni).
Samtökin bera nafn Archie Cochrane faraldsfræðings frá Wales sem einna fyrstur gagnrýndi heilbrigðiskerfið fyrir að nýta illa upplýsingar sem búið væri að afla. Hann benti á að skortur væri á skipulega unnum og gagnrýnum yfirlitum þar sem dregnar væru fram niðurstöður íhlutunarrannsókna og að það þyrfti að búa til gagnagrunn yfir niðurstöður bestu rannsókna (1, 2).
Hvað gerir þessa vinnu svo nauðsynlega og hvers vegna þarf að koma henni á framfæri? Hvers vegna þarf kerfisbundin yfirlit? Þótt við teljum okkur alltaf nota bestu upplýsingar og sannanir í okkar vinnu er löngu tímabært að þiggja aðstoð við að safna, meta og nýta þær upplýsingar sem til eru. Ástæður þessa eru einkum tvær. Annars vegar er magn upplýsinga orðið óheyrilegt og hins vegar er vandasamt að meta gæði þeirra upplýsinga sem fyrir okkur eru lagðar.
Í dag er áætlað að um tvær milljónir greina um læknisfræði og tengt efni séu birtar í um 23 þúsund tímaritum árlega. Sá sem ætlar að fylgjast með tíu leiðandi tímaritum í læknisfræði þarf að skoða mánaðarlega um 200 greinar og 70 ritstjórnargreinar og þannig endist venjulegur vinnudagur ekki til daglegrar viðhaldsmenntunar ef lestur hverrar greinar tekur hálftíma til klukkutíma.
Magn og gæði fara ekki alltaf saman og í æ ríkari mæli er lögð áhersla á formlegt mat á gæðum rannsókna. Þegar unnið er að kerfisbundnu yfirliti skiptir máli að beita aðferðafræði sem minnkar líkur á skekkju við val og mat á rannsóknum (3). Það er hér sem orðið "kerfisbundið" treður sér inn því það merkir að vinnulagið fylgi ákveðnu ferli sem felur meðal annars í sér:
o Áherslu á rannsóknir af ákveðnum gæðum (slembaðar íhlutunarrannsóknir ef hægt er).
o Vinna fylgir skriflegri áætlun svipað og um rannsókn væri að ræða.
o Ítarlega heimildaleit sem nær til allra mögulegra rannsókna.
o Að notuð eru skýr skilmerki um hvaða rannsóknir eru teknar inn og hverjar ekki.
o Að tryggt sé að gögn unnin úr rannsóknunum séu réttmæt og nákvæm.
o Notkun staðlaðra aðferða til að meta gæði rannsókna.
o Niðurstöður nokkurra rannsókna sameinaðar með yfirgreiningu ef það á við.
Rétt er að leggja áherslu á að mikið af góðum upplýsingum liggja óútgefnar og helstu gagnabankar ná aðeins til hluta þeirra rannsókna sem til eru. Öflug heimildavinna er ein af mörgum aðferðum sem notaðar eru til að draga úr hættu á skekkju í niðurstöðum. Vel er þekkt að yfirgreiningum (metaanalysis) hættir til að ofmeta samband þeirra þátta sem verið er að rannsaka en við þessu er bæði brugðist með vandaðri upplýsingaöflun og með því að beita aðferðum til að meta næmi niðurstöðu fyrir breyttum forsendum (3-5).
Þannig er áherslan fyrst og fremst á að vinna vönduð yfirlit sem standast aðferðafræðilegar kröfur því eins og alkunna er sýna rannsóknir að hefðbundin yfirlit sem ekki hafa verið unnin á kerfisbundinn hátt geta verið óáreiðanleg (5, 6). Með vaxandi notkun á kerfisbundnum yfirlitum sem hefur verið haldið við reglulega má hugsanlega greina fyrr hagstæð áhrif eða heilsuspillandi aukaverkanir einhverrar íhlutunar til hagsbóta fyrir neytendur. Einnig er ekki ólíklegt að benda megi á göt í þekkingu okkar þannig að beina megi rannsóknarfé frekar í rannsóknir sem svara mikilvægum ósvöruðum spurningum heldur en í verkefni sem bæta sennilega ekki við gagnlega þekkingu (6).
Í Cochrane bókasafninu eru nokkrir gagnagrunnar en sá sem flestir nota er Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR). Auk þess er í bókasafninu gagnagrunnur yfir ágrip og umsagnir um önnur hágæðayfirlit í Database of Abstracts and Reviews of Effectiveness (DARE) og viðamikill gagnagrunnur íhlutunarrannsókna sem heitir Cochrane Central Register of Controlled Trials eða CENTRAL (CCTR). Nánari umfjöllun um CDSR eða CENTRAL er of langt mál en hollt er hverjum sem notar til dæmis MEDLINE eða EMBASE að skilja þátt Cochrane samtakanna í að gera okkur kleift að finna rannsóknir eftir rannsóknartegund. Cochrane samtökin áttu mestan þátt í að farið var yfir óhemju fjölda rannsókna á tölvutækan og handvirkan hátt til að finna um þrjú hundruð þúsund rannsóknir sem voru endurmerktar og flokkaðar sem íhlutunarrannsóknir í viðkomandi gagnagrunnum. Allar þessar rannsóknir eru nú í CENTRAL.
Á heimasíðu samtakanna www.cochrane.org er að finna óhemju magn af fróðleik auk bókasafnsins og má nefna að handbók samtakanna um gerð yfirlita er um leið haldgóð kennslubók í aðferðafræði og tölfræði (4).
Meginmarkmið samtakanna er einfaldlega að gera kerfisbundin yfirlit af bestu gerð, um sem fjölbreytilegust efni, aðgengileg sem flestum og stuðla þannig að notkun bestu upplýsinga við ákvarðanir í heilbrigðisþjónustu.
Þessi vinna á að nýtast bæði við ákvarðanatökur í daglegri vinnu þar sem samtvinnast annars vegar besta vísindalega þekking og hins vegar reynsla og dómgreind læknis og sjúklings en einnig á stjórnunarstigi í heilbrigðiskerfinu þar sem ákvarðanir fyrir hópa eða heilar þjóðir eru teknar og eiga að byggja á gagnreyndri læknisfræði.
Þessum verkefnum þarf að sinna því það er í raun enginn annar kostur!
Heimildir
Sigurður HelgasonHöfundur er heimilislæknir og ritstjóri klínískra leiðbeininga hjá Landlæknisembættinu. 1. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. (Reprinted in 1989 in association with the BMJ.)
2. Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year 2000. London: Office of Health Economics, 1979, 1-11.
3. Chalmers I, Altman D (eds). Systematic reviews. London: BMJ Publishing Group, 2001.
4. Clarke M, Oxman AD, editors. Cochrane Reviewers' Handbook 4.2.0 [updated March 2003]. www.cochrane.dk/cochrane/ handbook/handbook.htm
5. Mulrow CD. The medical review article: state of the science. Ann Int Med 1987; 106: 485-8.
6. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992; 268: 240-8.
Yfirlitin eru unnin af ýmsum hópum (Cochrane Review Groups) víðsvegar um heiminn sem hver sinnir ákveðnu sviði. Hóparnir eru nú 49 en yfirlitin nálgast 2000. Þau eru birt í Cochrane bókasafninu sem er endurnýjað á fjögurra mánaða fresti og er aðgengilegt Íslendingum á www.hvar.is vef landsaðgangs að rafrænum gagnasöfnum og tímaritum. Yfirlitin eru ekki aðeins dýrmæt vegna þess að þau eru unnin á kerfisbundinn hátt eftir stífum aðferðafræðilegum kröfum heldur líka vegna stöðugrar endurnýjunar í ljósi nýrrar vitneskju (rannsókna eða faglegrar gagnrýni).
Samtökin bera nafn Archie Cochrane faraldsfræðings frá Wales sem einna fyrstur gagnrýndi heilbrigðiskerfið fyrir að nýta illa upplýsingar sem búið væri að afla. Hann benti á að skortur væri á skipulega unnum og gagnrýnum yfirlitum þar sem dregnar væru fram niðurstöður íhlutunarrannsókna og að það þyrfti að búa til gagnagrunn yfir niðurstöður bestu rannsókna (1, 2).
Hvað gerir þessa vinnu svo nauðsynlega og hvers vegna þarf að koma henni á framfæri? Hvers vegna þarf kerfisbundin yfirlit? Þótt við teljum okkur alltaf nota bestu upplýsingar og sannanir í okkar vinnu er löngu tímabært að þiggja aðstoð við að safna, meta og nýta þær upplýsingar sem til eru. Ástæður þessa eru einkum tvær. Annars vegar er magn upplýsinga orðið óheyrilegt og hins vegar er vandasamt að meta gæði þeirra upplýsinga sem fyrir okkur eru lagðar.
Í dag er áætlað að um tvær milljónir greina um læknisfræði og tengt efni séu birtar í um 23 þúsund tímaritum árlega. Sá sem ætlar að fylgjast með tíu leiðandi tímaritum í læknisfræði þarf að skoða mánaðarlega um 200 greinar og 70 ritstjórnargreinar og þannig endist venjulegur vinnudagur ekki til daglegrar viðhaldsmenntunar ef lestur hverrar greinar tekur hálftíma til klukkutíma.
Magn og gæði fara ekki alltaf saman og í æ ríkari mæli er lögð áhersla á formlegt mat á gæðum rannsókna. Þegar unnið er að kerfisbundnu yfirliti skiptir máli að beita aðferðafræði sem minnkar líkur á skekkju við val og mat á rannsóknum (3). Það er hér sem orðið "kerfisbundið" treður sér inn því það merkir að vinnulagið fylgi ákveðnu ferli sem felur meðal annars í sér:
o Áherslu á rannsóknir af ákveðnum gæðum (slembaðar íhlutunarrannsóknir ef hægt er).
o Vinna fylgir skriflegri áætlun svipað og um rannsókn væri að ræða.
o Ítarlega heimildaleit sem nær til allra mögulegra rannsókna.
o Að notuð eru skýr skilmerki um hvaða rannsóknir eru teknar inn og hverjar ekki.
o Að tryggt sé að gögn unnin úr rannsóknunum séu réttmæt og nákvæm.
o Notkun staðlaðra aðferða til að meta gæði rannsókna.
o Niðurstöður nokkurra rannsókna sameinaðar með yfirgreiningu ef það á við.
Rétt er að leggja áherslu á að mikið af góðum upplýsingum liggja óútgefnar og helstu gagnabankar ná aðeins til hluta þeirra rannsókna sem til eru. Öflug heimildavinna er ein af mörgum aðferðum sem notaðar eru til að draga úr hættu á skekkju í niðurstöðum. Vel er þekkt að yfirgreiningum (metaanalysis) hættir til að ofmeta samband þeirra þátta sem verið er að rannsaka en við þessu er bæði brugðist með vandaðri upplýsingaöflun og með því að beita aðferðum til að meta næmi niðurstöðu fyrir breyttum forsendum (3-5).
Þannig er áherslan fyrst og fremst á að vinna vönduð yfirlit sem standast aðferðafræðilegar kröfur því eins og alkunna er sýna rannsóknir að hefðbundin yfirlit sem ekki hafa verið unnin á kerfisbundinn hátt geta verið óáreiðanleg (5, 6). Með vaxandi notkun á kerfisbundnum yfirlitum sem hefur verið haldið við reglulega má hugsanlega greina fyrr hagstæð áhrif eða heilsuspillandi aukaverkanir einhverrar íhlutunar til hagsbóta fyrir neytendur. Einnig er ekki ólíklegt að benda megi á göt í þekkingu okkar þannig að beina megi rannsóknarfé frekar í rannsóknir sem svara mikilvægum ósvöruðum spurningum heldur en í verkefni sem bæta sennilega ekki við gagnlega þekkingu (6).
Í Cochrane bókasafninu eru nokkrir gagnagrunnar en sá sem flestir nota er Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR). Auk þess er í bókasafninu gagnagrunnur yfir ágrip og umsagnir um önnur hágæðayfirlit í Database of Abstracts and Reviews of Effectiveness (DARE) og viðamikill gagnagrunnur íhlutunarrannsókna sem heitir Cochrane Central Register of Controlled Trials eða CENTRAL (CCTR). Nánari umfjöllun um CDSR eða CENTRAL er of langt mál en hollt er hverjum sem notar til dæmis MEDLINE eða EMBASE að skilja þátt Cochrane samtakanna í að gera okkur kleift að finna rannsóknir eftir rannsóknartegund. Cochrane samtökin áttu mestan þátt í að farið var yfir óhemju fjölda rannsókna á tölvutækan og handvirkan hátt til að finna um þrjú hundruð þúsund rannsóknir sem voru endurmerktar og flokkaðar sem íhlutunarrannsóknir í viðkomandi gagnagrunnum. Allar þessar rannsóknir eru nú í CENTRAL.
Á heimasíðu samtakanna www.cochrane.org er að finna óhemju magn af fróðleik auk bókasafnsins og má nefna að handbók samtakanna um gerð yfirlita er um leið haldgóð kennslubók í aðferðafræði og tölfræði (4).
Meginmarkmið samtakanna er einfaldlega að gera kerfisbundin yfirlit af bestu gerð, um sem fjölbreytilegust efni, aðgengileg sem flestum og stuðla þannig að notkun bestu upplýsinga við ákvarðanir í heilbrigðisþjónustu.
Þessi vinna á að nýtast bæði við ákvarðanatökur í daglegri vinnu þar sem samtvinnast annars vegar besta vísindalega þekking og hins vegar reynsla og dómgreind læknis og sjúklings en einnig á stjórnunarstigi í heilbrigðiskerfinu þar sem ákvarðanir fyrir hópa eða heilar þjóðir eru teknar og eiga að byggja á gagnreyndri læknisfræði.
Þessum verkefnum þarf að sinna því það er í raun enginn annar kostur!
Heimildir
Sigurður HelgasonHöfundur er heimilislæknir og ritstjóri klínískra leiðbeininga hjá Landlæknisembættinu. 1. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. (Reprinted in 1989 in association with the BMJ.)2. Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year 2000. London: Office of Health Economics, 1979, 1-11.
3. Chalmers I, Altman D (eds). Systematic reviews. London: BMJ Publishing Group, 2001.
4. Clarke M, Oxman AD, editors. Cochrane Reviewers' Handbook 4.2.0 [updated March 2003]. www.cochrane.dk/cochrane/ handbook/handbook.htm
5. Mulrow CD. The medical review article: state of the science. Ann Int Med 1987; 106: 485-8.
6. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992; 268: 240-8.