Umræða og fréttir
Vísvitandi sjálfsskaðar
Síðustu áratugi hefur borið á vaxandi tilhneigingu til vísvitandi sjálfsskaða hér á landi og eðlilega spyrja menn hvað þessu veldur. Hvað kemur ungu fólki í blóma lífsins til að stytta sér aldur eða gera misalvarlegar tilraunir til sjálfsvígs? Áleitnar spurningar knýja á en minna er um svör.
Innan bráðaþjónustu heilbrigðisgeirans gefst sjaldan tími til að ræða heimspekilega um sjálfsvald og sjálfsval hvers og eins fullveðja einstaklings um líf sitt eða dauða á úrslitastundu. Skapast hefur sú eðlilega vinnuregla að öll atvik innan þessa ramma skoðast sem neyðarkall og brugðist er við í samræmi við það.
Sjálfsvíg eru samkvæmt lögum skráð og vísindalegar rannsóknir á eðli þeirra og orsökum byrjuðu í vestrænum löndum fyrir meira en einni öld með rannsóknum Durkheims. Samt hefur skilningur okkar á dýpstu orsökum þeirra vaxið fremur lítið allt frá dögum Narcissusar. Þó liggja fyrir heilu staflarnir af ritverkum um niðurstöður rannsókna í öllum heimshornum á tildrögum þess að fólk um allan heim og á öllum tímum stytti sér aldur.
Snúum okkur þá frá sjálfsvígum og að öllum öðrum vísvitandi sjálfssköðum. Önnur markmið en dauði geta legið að baki vísvitandi sjálfsskaða. Þess eru mörg dæmi að aðaltilgangurinn var að kalla á athygli en ekki deyja. Við nánari athugun greinast mismunandi ástæður slíks verknaðar en í öllum tilvikum má sjá örvæntingu, uppgjöf, kreppu eða sambærilegt hættuástand sem knýr fram neyðarkall.
Sjálfsvígstilraun í bókstaflegasta skilningi er verknaður af ásettu ráði þar sem einstaklingurinn hefur ætlað að stytta sér aldur, en markmiðið ekki náðst.
Einn flóknasti vandinn í bráðaþjónustu í klínísku starfi er að greina á milli margvíslegra tildraga sjálfsvígstilrauna og velja réttu úrræðin hverju sinni. Skilaboðin frá þessum skjólstæðingum sem eru nánast á barmi taugaáfalls geta verið mjög skýr, en geysilega mismunandi, allt frá einbeittum vilja til að deyja og til augljósrar yfirlýsingar um að vilja alls ekki deyja heldur fá með öllum ráðum þá neyðarhjálp sem býðst. Á hinn bóginn eru boðin stundum það óskýr eins og vænta má á bráðastigi kreppuástands að merking þeirra verður hreinlega ekki ráðin með fullri vissu, jafnvel vegna villandi upplýsinga.
Rannsóknir á vísvitandi sjálfssköðum eru í fullum gangi víða í heiminum, aðallega í Norður-Evrópu og Bandaríkjunum. Samanburðarrannsóknir milli landa hafa lengi átt erfitt uppdráttar, ekki síst vegna skilgreiningarvanda, en á síðustu árum hefur tekist samstarf milli Alþjóðaheilbrigðismálastofnunar og Evrópuráðs um fjölþjóðlegt rannsóknarverkefni (The WHO/EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour) sem fer fram í mörgum borgum Evrópu undir stjórn A. Schmidtke prófessors í Würtsburg í Þýskalandi. Á alþjóðlegri ráðstefnu á vegum IASP (International Association for Suicide Prevention) í september síðastliðnum í Stokkhólmi var gerð grein fyrir bráðabirgðaniðurstöðum, og bók (Suicidal Behaviour in Europe) verður væntanlega gefin út í apríl næstkomandi með fyrstu rökstuddu niðurstöðum.
Hér á Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri (FSA) er hafin rannsóknarstarfsemi sem í fyrstu miðaðist við að taka saman yfirlit yfir þróun vísvitandi sjálfsskaða á starfssvæði sjúkrahússins síðustu áratugina. Það var orðið ljóst að aukning var veruleg og nauðsynlegt að afla nánari upplýsinga. Fyrstu niðurstöður okkar voru birtar á veggspjaldi á Norræna geðlæknaþinginu í Reykjavík í ágúst 2003 (1). Eins og reiknað var með reyndist lyfjaeitrun langalgengasta aðferðin við vísvitandi sjálfsskaða. Upp úr þessu vöknuðu margar nýjar spurningar um eðli og gang mála. Óheillaþróun, einkum í yngri aldursflokkum, og nauðsyn á samanburði við önnur lönd gerðu að verkum að sótt var um leyfi til framhaldsrannsóknar með það fyrir augum að kanna hvort efniviður okkar væri frábrugðinn því sem algengast er að finna í sams konar rannsóknum erlendis og í hverju sá hugsanlegi mismunur er fólginn.
Meðal spurninga sem alls staðar eru efst á baugi er til dæmis hver sé hlutdeild geðraskana, hve mikinn þátt á þunglyndi, hve þung á metunum eru vímuefni, hvenær og undir hvaða kringumstæðum eru sjálfsásakanir hættulegastar? Hvernig er best að greina hámark einmanakenndar og vonleysis? Hvers konar persónugerðarraskanir valda mestri sjálfsfyrirlitningu og hjá hvaða aldursflokkum? Hverjir eru líklegastir til að endurtaka sjálfsvígstilraunir, hvernig má sjá fyrir sískaðafólk?
Einnig þarf svo að spyrja hvað það er sem verndar sumt fólk fyrir sköðum þrátt fyrir áföll og margvísleg taugaslítandi átök milli ytri og innri afla. Hvaða skapgerðarþættir stuðla best að eðlilegu sjálfsmati, heilbrigðu sjálfstrausti, skýrastri sjálfsmynd? Hvaða máli skiptir sjálfsvirðingin? Þarf að læra það sem hluta af lífsbaráttunni að senda út rétt neyðarkall í tæka tíð? Hver mannvera þarf einhvern tíma á hjálp að halda. Allt þetta og margt fleira eru vísindamenn að glíma við í vestrænum heimi til að læra að greina rétt og bregðast tímanlega við neyðarköllum sem birtast í mynd sjálfsskaða af ýmsum toga.
Vísindarannsóknir af þessu tagi, og alveg sér í lagi samanburðarrannsóknir milli landa, verða gagnslitlar ef illa tekst til um afmörkun verkefnis, skilgreiningar og skilmerki hvers konar. Jafnvel hugtök og tungumál geta orðið til trafala ef ekki er rækilega búið um hnútana strax í byrjun. Innan geðgeirans hafa flest sjúkdómsgreiningakerfi verið í langri, samfelldri þróun og eru ef til vill enn ekki komin á leiðarenda en það þýðir að samræmd notkun skilmerkja er lykillinn að marktækri niðurstöðu hverrar rannsóknar.
Hugtakið vísvitandi sjálfsskaði samsvarar enska hugtakinu intentional self-destructive act og verður að skoða það í samhengi við önnur hugtök, svo sem deliberate self-harm (meðvitaður sjálfsskaði), suicidal behaviour (sjálfsvígsatferli), attempted suicide (sjálfsvígstilraun) og para-suicide (sýndarsjálfsvíg) (2). Síðastnefnda hugtakið er reyndar umdeilt innan sjálfsvígsfræðanna. Í rannsóknarvinnu okkar á FSA notum við hugtakið sjálfsvígstilraun við skráningu sjálfsskaða, en með nauðsynlegum útskýringum til að skráningin verði sem nákvæmust.
Utan skilmerkja sjálfsvígstilraunar falla til dæmis lyfjaeitranir hjá börnum, þroskaheftum eða ofurölvi einstaklingum, þegar verknaður er ekki beint vísvitandi heldur meira í ætt við slys, óvitahátt eða ölæði.
Utan skilmerkja sjálfsvígstilraunar falla einnig sjálfsskemmandi lifnaðarhættir eins og stórreykingar, ofdrykkja og ofát sem flokkast fremur undir vanabundna hegðun en verknað.
Í einstaka tilviki getur það verið huglægt matsatriði að greina á milli sakleysislegustu vísvitandi lyfjaeitrana og óverulegustu skammtaaukninga á til dæmis verkja- eða svefnlyfjum án samráðs við lækni, sérstaklega ef upplýsingar eru ófullkomnar, en einnig í þessum atriðum er reynt að styðjast við samræmd skilmerki. Hafi ætlun einstaklingsins með verknaðinum verið að skaða sig telst atvikið með, annars ekki. Sama máli gegnir að sjálfsögðu um allar aðrar sjálfsskaðanir.
Heimildir
1. Ingvarsson B. Suicidal Behaviour in Northern Iceland. Veggspjald á norræna geðlæknaþinginu í Reykjavík í ágúst 2003. Læknablaðið 2003; 89 (Suppl 48): 73.
2. Nordic Medico Statistical Committee (NOMESCO): Classification of External Causes of Injuries, 48: 1997.
Innan bráðaþjónustu heilbrigðisgeirans gefst sjaldan tími til að ræða heimspekilega um sjálfsvald og sjálfsval hvers og eins fullveðja einstaklings um líf sitt eða dauða á úrslitastundu. Skapast hefur sú eðlilega vinnuregla að öll atvik innan þessa ramma skoðast sem neyðarkall og brugðist er við í samræmi við það.
Sjálfsvíg eru samkvæmt lögum skráð og vísindalegar rannsóknir á eðli þeirra og orsökum byrjuðu í vestrænum löndum fyrir meira en einni öld með rannsóknum Durkheims. Samt hefur skilningur okkar á dýpstu orsökum þeirra vaxið fremur lítið allt frá dögum Narcissusar. Þó liggja fyrir heilu staflarnir af ritverkum um niðurstöður rannsókna í öllum heimshornum á tildrögum þess að fólk um allan heim og á öllum tímum stytti sér aldur.
Snúum okkur þá frá sjálfsvígum og að öllum öðrum vísvitandi sjálfssköðum. Önnur markmið en dauði geta legið að baki vísvitandi sjálfsskaða. Þess eru mörg dæmi að aðaltilgangurinn var að kalla á athygli en ekki deyja. Við nánari athugun greinast mismunandi ástæður slíks verknaðar en í öllum tilvikum má sjá örvæntingu, uppgjöf, kreppu eða sambærilegt hættuástand sem knýr fram neyðarkall.
Sjálfsvígstilraun í bókstaflegasta skilningi er verknaður af ásettu ráði þar sem einstaklingurinn hefur ætlað að stytta sér aldur, en markmiðið ekki náðst.
Einn flóknasti vandinn í bráðaþjónustu í klínísku starfi er að greina á milli margvíslegra tildraga sjálfsvígstilrauna og velja réttu úrræðin hverju sinni. Skilaboðin frá þessum skjólstæðingum sem eru nánast á barmi taugaáfalls geta verið mjög skýr, en geysilega mismunandi, allt frá einbeittum vilja til að deyja og til augljósrar yfirlýsingar um að vilja alls ekki deyja heldur fá með öllum ráðum þá neyðarhjálp sem býðst. Á hinn bóginn eru boðin stundum það óskýr eins og vænta má á bráðastigi kreppuástands að merking þeirra verður hreinlega ekki ráðin með fullri vissu, jafnvel vegna villandi upplýsinga.
Rannsóknir á vísvitandi sjálfssköðum eru í fullum gangi víða í heiminum, aðallega í Norður-Evrópu og Bandaríkjunum. Samanburðarrannsóknir milli landa hafa lengi átt erfitt uppdráttar, ekki síst vegna skilgreiningarvanda, en á síðustu árum hefur tekist samstarf milli Alþjóðaheilbrigðismálastofnunar og Evrópuráðs um fjölþjóðlegt rannsóknarverkefni (The WHO/EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour) sem fer fram í mörgum borgum Evrópu undir stjórn A. Schmidtke prófessors í Würtsburg í Þýskalandi. Á alþjóðlegri ráðstefnu á vegum IASP (International Association for Suicide Prevention) í september síðastliðnum í Stokkhólmi var gerð grein fyrir bráðabirgðaniðurstöðum, og bók (Suicidal Behaviour in Europe) verður væntanlega gefin út í apríl næstkomandi með fyrstu rökstuddu niðurstöðum.
Hér á Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri (FSA) er hafin rannsóknarstarfsemi sem í fyrstu miðaðist við að taka saman yfirlit yfir þróun vísvitandi sjálfsskaða á starfssvæði sjúkrahússins síðustu áratugina. Það var orðið ljóst að aukning var veruleg og nauðsynlegt að afla nánari upplýsinga. Fyrstu niðurstöður okkar voru birtar á veggspjaldi á Norræna geðlæknaþinginu í Reykjavík í ágúst 2003 (1). Eins og reiknað var með reyndist lyfjaeitrun langalgengasta aðferðin við vísvitandi sjálfsskaða. Upp úr þessu vöknuðu margar nýjar spurningar um eðli og gang mála. Óheillaþróun, einkum í yngri aldursflokkum, og nauðsyn á samanburði við önnur lönd gerðu að verkum að sótt var um leyfi til framhaldsrannsóknar með það fyrir augum að kanna hvort efniviður okkar væri frábrugðinn því sem algengast er að finna í sams konar rannsóknum erlendis og í hverju sá hugsanlegi mismunur er fólginn.
Meðal spurninga sem alls staðar eru efst á baugi er til dæmis hver sé hlutdeild geðraskana, hve mikinn þátt á þunglyndi, hve þung á metunum eru vímuefni, hvenær og undir hvaða kringumstæðum eru sjálfsásakanir hættulegastar? Hvernig er best að greina hámark einmanakenndar og vonleysis? Hvers konar persónugerðarraskanir valda mestri sjálfsfyrirlitningu og hjá hvaða aldursflokkum? Hverjir eru líklegastir til að endurtaka sjálfsvígstilraunir, hvernig má sjá fyrir sískaðafólk?
Einnig þarf svo að spyrja hvað það er sem verndar sumt fólk fyrir sköðum þrátt fyrir áföll og margvísleg taugaslítandi átök milli ytri og innri afla. Hvaða skapgerðarþættir stuðla best að eðlilegu sjálfsmati, heilbrigðu sjálfstrausti, skýrastri sjálfsmynd? Hvaða máli skiptir sjálfsvirðingin? Þarf að læra það sem hluta af lífsbaráttunni að senda út rétt neyðarkall í tæka tíð? Hver mannvera þarf einhvern tíma á hjálp að halda. Allt þetta og margt fleira eru vísindamenn að glíma við í vestrænum heimi til að læra að greina rétt og bregðast tímanlega við neyðarköllum sem birtast í mynd sjálfsskaða af ýmsum toga.
Vísindarannsóknir af þessu tagi, og alveg sér í lagi samanburðarrannsóknir milli landa, verða gagnslitlar ef illa tekst til um afmörkun verkefnis, skilgreiningar og skilmerki hvers konar. Jafnvel hugtök og tungumál geta orðið til trafala ef ekki er rækilega búið um hnútana strax í byrjun. Innan geðgeirans hafa flest sjúkdómsgreiningakerfi verið í langri, samfelldri þróun og eru ef til vill enn ekki komin á leiðarenda en það þýðir að samræmd notkun skilmerkja er lykillinn að marktækri niðurstöðu hverrar rannsóknar.
Hugtakið vísvitandi sjálfsskaði samsvarar enska hugtakinu intentional self-destructive act og verður að skoða það í samhengi við önnur hugtök, svo sem deliberate self-harm (meðvitaður sjálfsskaði), suicidal behaviour (sjálfsvígsatferli), attempted suicide (sjálfsvígstilraun) og para-suicide (sýndarsjálfsvíg) (2). Síðastnefnda hugtakið er reyndar umdeilt innan sjálfsvígsfræðanna. Í rannsóknarvinnu okkar á FSA notum við hugtakið sjálfsvígstilraun við skráningu sjálfsskaða, en með nauðsynlegum útskýringum til að skráningin verði sem nákvæmust.
Utan skilmerkja sjálfsvígstilraunar falla til dæmis lyfjaeitranir hjá börnum, þroskaheftum eða ofurölvi einstaklingum, þegar verknaður er ekki beint vísvitandi heldur meira í ætt við slys, óvitahátt eða ölæði.
Utan skilmerkja sjálfsvígstilraunar falla einnig sjálfsskemmandi lifnaðarhættir eins og stórreykingar, ofdrykkja og ofát sem flokkast fremur undir vanabundna hegðun en verknað.
Í einstaka tilviki getur það verið huglægt matsatriði að greina á milli sakleysislegustu vísvitandi lyfjaeitrana og óverulegustu skammtaaukninga á til dæmis verkja- eða svefnlyfjum án samráðs við lækni, sérstaklega ef upplýsingar eru ófullkomnar, en einnig í þessum atriðum er reynt að styðjast við samræmd skilmerki. Hafi ætlun einstaklingsins með verknaðinum verið að skaða sig telst atvikið með, annars ekki. Sama máli gegnir að sjálfsögðu um allar aðrar sjálfsskaðanir.
Heimildir
1. Ingvarsson B. Suicidal Behaviour in Northern Iceland. Veggspjald á norræna geðlæknaþinginu í Reykjavík í ágúst 2003. Læknablaðið 2003; 89 (Suppl 48): 73.2. Nordic Medico Statistical Committee (NOMESCO): Classification of External Causes of Injuries, 48: 1997.