10. tbl. 90. árg. 2004

Umræða og fréttir

Skráning klínískra rannsókna

Yfirlýsing Alþjóðanefndar ritstjóra læknisfræðirita

Náungakærleikur og trúnaðartraust eru grunnforsendur rannsókna á mönnum. Náungakærleikur veldur því að fólk tekur af fúsum og frjálsum vilja þátt í rannsóknum í trausti þess að þátttakan leiði til aukins heilbrigðis annarra og einnig þess að rannsakendur setji þátttakendur í eins litla hættu og kostur er. Náungakærleikur og trúnaðartraust af þessum toga gerir klínískar rannsóknir mögulegar og leggur rannsóknarstarfseminni þær skyldur á herðar að rannsóknum sé hagað í samræmi við siðareglur og að niðurstöður séu birtar með siðlegum hætti. Það síðastnefnda felur í sér að allar fyrirliggjandi niðurstöður úr klínískum rannsóknum séu birtar, einnig þær sem eru neikvæðar fyrir framleiðsluvörur þeirra sem rannsóknirnar kosta.

Því miður á sér stað val á þeim niðurstöðum rannsókna sem birtar eru og það veldur því að þekking þeirra sem taka klínískar ákvarðanir verður brengluð. Almennt talið eru rannsakendur (og ritstjórar fræðirita) ákafir í að birta niðurstöður rannsókna sem annaðhvort leiða í ljós mikla virkni nýrrar meðferðar (jákvæðar rannsóknir) eða jafngildi tveggja meðferða (non-inferiority rannsóknir). Rannsakendur (og fræði­rit) sýna hins vegar yfirleitt minni áhuga á rannsóknum sem sýna að ný meðferð er lakari en viðtekin meðferð (neikvæðar rannsóknir) og enn minni áhuga á rannsóknum sem ekki leiða til afgerandi niðurstöðu, jákvæðrar eða neikvæðrar, vegna þess að rannsókn án niðurstöðu leiðir ekki sjálfkrafa til breytinga á starfi lækna. Burtséð frá vísindalegu gildi rannsókna sem gætu stefnt fjárhagslegum hagsmunum í tvísýnu er langlíklegast að niðurstöður þeirra liggi í þagnargildi og komi aldrei fyrir almenningssjónir. Almenningur ætti hins vegar að fá vitneskju um tilvist allra rannsókna sem gerðar eru og helstu niðurstöður þeirra, burtséð frá fjárhagsmunum þeirra sem kosta þær.

Það er sérstaklega brýnt fyrir rannsóknir sem beinast að inngripum sem gætu orðið hluti af mikilvægri klínískri meðferð að barist sé gegn valkvæðri birtingu niðurstaðna. Vanalega er það samanlögð þekking úr mörgum rannsóknum sem breytir læknisfræðinni fremur en einstakar rannsóknir. Þegar kost­endur rannsókna eða rannsakendur sjálfir leyna tilvist rannsókna geta þær ekki haft áhrif á hugsanahátt sjúklinga, lækna eða annarra rannsakenda né heldur breytt þankagangi þeirra sérfræðinga sem semja klínískar leiðbeiningar eða taka ákvarðanir um gildissvið trygginga. Séu allar rannsóknir skráðar í opinbera skrá eða gagnagrunn þegar þær hefjast verður tilvist þeirra hluti af opinberri þekkingu og þá geta hinir fjölmörgu sem hagsmuna hafa að gæta af klínískum rannsóknum kynnt sér alla fyrirliggjandi þekkingu. Sem stendur vantar mikið upp á að svo sé, það er að heita má rannsakendum í sjálfsvald sett hvort rannsóknir eru skráðar, skrásetning upplýsinga og aðgengi að þeim er mismunandi og opinberar skrár innihalda einungis lítinn hluta allra rannsókna sem gerðar eru. Með birtingu þessarar greinar samtímis í öllum fræði­ritunum sem aðild eiga að Alþjóðanefnd ritstjóra læknisfræðirita (International Committee of Medical Journal Editors, skammstafað ICMJE) leggur nefndin til að tekin verði upp víðtæk skráning rannsókna í því skyni að hamla gegn valkvæðri birtingu niðurstaðna. Öll ellefu tímaritin sem aðild eiga að ICMJE ætla að koma sér saman um samræmda skráningu rannsókna svo ná megi þessu markmiði.

Tímiritin sem aðild eiga að ICMJE ætla að setja það skilyrði að rannsóknir verði skráðar í opinbera rannsóknaskrá áður en þau taka afstöðu til þess hvort niðurstöður þeirra verði teknar til birtingar. Rannsóknir ber að skrá áður en eða um leið og byrjað er að skrá sjúklinga til þátttöku í tilraunum. Þessi skilyrði eiga að gilda fyrir allar rannsóknir sem hafnar verða eftir 1. júlí 2005. Tímaritin munu gera þá kröfu til rannsókna sem hefjast fyrir þann tíma að þær verði skráðar eigi síðar en 13. september 2005, að öðrum kosti verði niðurstöður þeirra ekki birtar. Við getum ekki talað fyrir aðra en okkur sjálf en við hvetjum ritstjóra annarra tímarita á sviði lífvísinda að taka upp svipaða stefnu. Í þessu skyni skilgreinir ICMJE klíníska rannsókn þannig að hugtakið taki til allra rannsóknaráætlana sem krefjast þátttöku manna í inngrips- eða samanburðarhópum í því augnamiði að rannsaka samhengi orsaka og áhrifa læknisfræðilegs inngrips á heilsu. Undanþegnar verða rannsóknir sem hafa annan tilgang, svo sem að rannsaka lyfjahvörf eða alvarlega eitrun (til dæmis lyfjarannsóknir í fasa I).

ICMJE bendir ekki á eina tiltekna rannsóknaskrá en tímaritin ætla að krefjast þess að höfundar setji rannsóknir sínar í skrá sem uppfyllir tiltekin skilyrði. Skráin verður að vera opin öllum almenningi og ókeypis. Hún verður að vera opin öllum sem vilja skrá rannsóknir sínar og lúta stjórn samtaka sem ekki eru starfrækt í atvinnuskyni. Skráin verður að vera þannig úr garði gerð að sannleiksgildi þess sem skráð er sé tryggt og að hægt sé að leita í henni að upplýsingum með rafrænum hætti. Skrá sem hlýtur viðurkenningu verður að innhalda eftirtaldar lágmarksupplýsingar: ótvíræða kennitölu, lýsingu á meðferð og við hvað hún er borin saman, skýrt mótaða rannsóknartilgátu, skilgreiningu á meginmarkmiðum og öðrum markmiðum, úrvalsviðmiðum, hæfisviðmiðum, helstu dagsetningum rannsóknarinnar (hvenær skráð, áætlað og raunverulegt upphaf, áætlaða og raunverulega dagsetningu þegar eftirfylgni lýkur, áætlaða og raunverulega dagsetningu þess að upplýsingasöfnun er hætt og dagsetningu síðustu gagna), áætlaðan fjölda þátt­takenda í tilraunum, fjárhagslegan stuðning og upplýsingar um stjórnanda rannsóknarinnar og hvern­ig hægt er að komast í samband við hann. Að því er við best vitum uppfyllir aðeins ein skrá þessar kröf­ur (1) en hún er fjármögnuð af Læknisfræðibókasafni Banda­ríkjanna (United States National Library of Medicine). Aðrar skrár sem til eru eða verða til kunna að uppfylla öll þessi skilyrði.

Skráning rannsókna er aðeins ein leið að markmiðinu sem er fullkomið gegnsæi í rannsóknum og birtingu niðurstaðna. Kostendur rannsókna kunna að bera því við að opinber skráning klínískra rannsókna muni leiða til ónauðsynlegra tafa í stjórnsýslunni og draga úr samkeppnishæfni þar sem keppinautarnir fá óheftan aðgang að rannsóknaráætlunum þeirra. Við staðhæfum að aukin tiltrú á rannsóknarverkefnum muni bæta þeim upp þann kostnað sem kann að leiða af birtingu niðurstaðna. Sjúklingar sem taka þátt í klínískum tilraunum eiga heimtingu á að fá að vita að framlag þeirra til bættrar heilsu verði öllum ljóst þegar teknar eru ákvarðanir um heilbrigðismál. Þekkingin sem aflað hefur verið í krafti náungakærleiks þeirra á að vera öllum aðgengileg. Krafan um skráningu rannsókna færir okkur nær því markmiði.

Nefndin er skipuð eftirtöldum ritstjórum:

Catherine De Angelis, JAMA

Jeffrey M. Drazen, New England Journal of Medicine

Frank A. Frizelle, The New Zealand Medical

Charlotte Haug, Tidsskrift for Den norske legeforening

John Hoey, CMAJ

Richard Horton, The Lancet

Sheldon Kotzin, MEDLINE

Christine Laine, Annals of Internal Medicine

Ana Marusic, Croatian Medical Journal

A. John P.M. Overbeke, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde

Torben V. Schroeder, Ugeskrift for læger

Hal C. Sox, Annals of Internal Medicine

Martin B. van Der Weyden, The Medical Journal of Australia

Heimild

1. www.clinictrials.gov / júlí 2004