Umræða og fréttir
Höldum uppi metnaðarfullu framhaldsnámi
Framhaldsnám íslenskra lækna fer eins og kunnugt er að mestu fram utanlands. Oft er það talið vera styrkur fyrir faglega þróun læknisfræðinnar hér á landi að fá stöðugt aðstreymi erlendrar þekkingar og ekki spillir fyrir að íslenskir læknar stunda framhaldsnám við mörg af bestu háskólasjúkrahúsum veraldar. Samt blundar alltaf í stéttinni áhuginn á að koma á framhaldsnámi hér á landi og sá draumur er byrjaður að rætast. Nú stunda níu íslenskir læknar framhaldsnám í heimilislækningum hér á landi og það fer góðum sögum af þessu námi.
Námið er skipulagt þannig að heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið auglýsir námsstöður til þriggja ára í senn og ræður námslækna sem starfa hjá heilsugæslunni í fyrstu en síðan einnig við sjúkrahús meðan á námstímanum stendur. Sú sem heldur utan um þetta nám hjá heilsugæslunni er Alma Eir Svavarsdóttir kennslustjóri og aðjúnkt við læknadeild HÍ. Læknablaðið bað hana að lýsa þessu námi fyrir lesendum.
"Ef við horfum til baka þá verða straumhvörf í íslenskum heimilislækningum árið 1991 þegar ráðinn er prófessor í faginu við læknadeild Háskóla Íslands. Í starfslýsingu hans segir að hann skuli hafa yfirumsjón með framhaldsnámi í heimilislækningum og þar er þetta nám skjalfest í fyrsta sinn. Tveimur árum síðar lýsti ráðuneytið yfir áhuga á því að koma upp framhaldsnámi og árið 1995 gerði það samning við læknadeild HÍ um tvær fastar námsstöður í heimilislækningum.
Árið 1999 urðu önnur straumhvörf því þá varð reglugerðarbreyting þannig að nú fá kandídatar að verja þremur mánuðum kandídatsársins á heilsugæslustöð. Þá voru liðin hartnær fimmtán ár frá því héraðs"skyldan" var aflögð en við það misstu kandídatar af tækifærinu til að kynnast heimilislækningum og við misstum af þeim. Þetta var mikilvægt vegna þess að á kandídatsárinu eru menn að ákveða hvað þeir ætla að leggja fyrir sig. Við þessa breytingu jókst áhuginn á heimilislækningum og náminu hefur vaxið fiskur um hrygg. Ég var ráðin kennslustjóri árið 2002 og nú eru námsstöðurnar orðnar níu og við höfum góða von um að bæta þeirri tíundu við áður en langt um líður."
Fylgjumst vel með framvindunni
Það vekur athygli að framhaldsnámið tekur fjögur og hálft eða fimm ár en stöðurnar eru einungis veittar til þriggja ára. Hvað veldur?
"Þetta er úthugsað," segir Alma Eir. "Við viljum halda uppi metnaðarfullu námi hér heima í þrjú ár en svo viljum við að þau fari út. Það víkkar sjóndeildarhringinn að kynnast öðru landi og annarri þjóð. Íslenskir heimilislæknar hafa lært víða erlendis og geta því komið námslæknum í samband og ráðlagt þeim um framhaldið."
Náminu er skipt niður í heilsugæslu- og spítalahluta. "Fyrstu tvö árin eru námslæknarnir í heilsugæslunni. Þeir fá leiðbeinanda eða "fóstra" sem fylgir þeim í gegnum námið og metur hvað gengur vel og hvað mætti ganga betur. Hér í Efstaleiti eru tekin upp á myndband viðtöl þeirra við sjúklinga og fleira gert til að fylgjast með framvindu þeirra með nótnafundum, tilfellafundum og margskonar mati.
Þau eru átta eða níu hálfa daga á viku í móttöku sjúklinga en hafa svo hálfan dag á viku til að stunda rannsóknir, lesa fræðigreinar eða undirbúa fyrirlestra. Að auki fá þau hálfan dag tvisvar sinnum í mánuði í formlega kennslu og Balintfundi. Þau þurfa einnig að standa vaktir og sumir námslæknarnir taka aukavaktir, ýmist hér eða á spítaladeildum. Við reynum að sérhanna námið fyrir hvern og einn og byggja það upp á þeirra styrkleika, veikleikum og sóknarfærum. Eftir þriggja mánaða dvöl hjá okkur hér í Efstaleitinu metum við stöðu þeirra og gerum við þá námsframvindusamning þar sem búin er til áætlun um hvaða námskeið þeir þurfi að sækja og hvernig þeir eigi að haga náminu. Það er mismunandi hvernig námið er á heilsugæslustöðvunum en viss kjarni sem þau fara öll í gegnum.
Eftir tvö ár fara þau út á spítala þar sem þau starfa á deildum, barnadeild, slysadeild, geðdeild, kvennadeild eða lyflækningadeildum. Þrátt fyrir að vera á spítaladeildum þá koma þau hingað tvisvar í mánuði, sjá sjúklingana sína og halda fund með fóstranum enda leggjum við mikið upp úr því að halda tengslunum við þau og fylgjast með þeim. Við viljum líka fregna hvernig gengur á spítaladeildunum."
Innsæi heimilislæknisins
"Námið byggist á marklýsingu sem unnin var á vegum Félags íslenskra heimilislækna árið 1995. Það er merkilegt plagg sem margir lögðu sitt af mörkum til að skapa en nú er að hefjast endurskoðun á því sem á að vera lokið árið 2005. Svona plögg þurfa alltaf að vera í endurskoðun og við látum námslæknana lesa marklýsinguna og koma með hugmyndir um breytingar. Auk þess hefur FÍH stofnað nefnd sem ég veiti forstöðu og mun þessi nefnd hefja störf eftir áramót og vinna markvisst að þessari endurskoðun.
Auk starfsþjálfunar eru haldnir fyrirlestrar, Balint-fundir og ýmsir aðrir fræðslufundir meðan á náminu stendur. Þau læra líka að lesa fræðigreinar og undirbúa fyrirlestra. Það eru teymisfundir með hjúkrunarfræðingum og fundir um stjórnun. Þau hafa einnig fengið þjálfun með heimilislæknum við krabbameinsskoðanir hjá Krabbameinsfélaginu. Einnig læra þau að kenna, hingað koma fyrirlesarar frá útlöndum og það er farið í námsferðir til annarra landa.
Í starfsnáminu hér í Efstaleiti fylgjast þau með okkur læknunum og við fylgjumst með þeim. Ef það kemur til dæmis sjúklingur til mín sem þarf að fara í smáaðgerð, setja upp lykkju eða fjarlægja blett, þá fylgist námslæknirinn með mér gera það en næsti sjúklingur sem kemur með sama vanda er skráður á námslækninn og þá fylgist ég með honum. Einu sinni í mánuði eru viðtöl þeirra við sjúklinga eru tekin upp á myndbönd með samþykki sjúklings en sérfræðingur fylgist með upptökunni í öðru herbergi. Síðan eru viðtölin rædd. Með þessu reynum við að kenna námslæknunum að öðlast þetta sérstaka heildræna innsæi sem hverjum heimilislækni er nauðsynlegt að hafa. Við lesum einnig yfir samskiptaseðla sem námslæknarnir fylla út eftir hvert viðtal, spyrjum af hverju þeir gerðu þetta en ekki hitt, hrósum eða komum með athugasemdir um það sem betur mætti fara. Tvisvar á ári gerum við hér á þessari stöð heildarmat sem allir samstarfsmenn námslæknisins eiga þátt í, ekki bara læknarnir heldur einnig hjúkrunarfræðingar, ritarar og aðrir á stöðinni. Þetta mat er nauðsynlegt bæði fyrir námslækninn og okkur sem erum að kenna honum því við verðum að vita hvar hann stendur til þess að geta kennt honum.
En það er ekki bara mikilvægt að meta samskiptahæfni námslæknanna heldur þurfa þeir einnig að öðlast vissa færni, svo sem að gera ýmsar aðgerðir, setja upp lykkju, sauma sár og þess háttar eins og fram er komið. Við viljum einnig að þeir kunni gagnreynda læknisfræði, meðferð við háþrýstingi, hvaða lyf á að velja og svo framvegis. En mikilvægast er að þeir öðlist rétta viðhorfið sem er að heimilislæknar eru sérfræðingar í einstaklingnum, ekki í einstökum líffærum, sjúkdómum eða aldursskeiðum heldur í sjúklingnum sjálfum. Þau þurfa að læra að nota tímann sem greiningartæki en panta ekki alltaf rannsóknir strax, þau læra að líta á einstaklinginn heildrænt sem hluta af fjölskyldu og samfélagi."
Kennt á mörgum stöðum
Námið fer ekki bara fram á stöðinni í Efstaleiti þar sem Alma Eir starfar. Þar eru tveir námslæknar í námi og aðrir tveir sem hafa verið þar í námi en eru nú að taka spítalahlutann og koma því tvisvar í mánuði í Efstaleitið. Hinir námslæknarnir eru á heilsugæslustöðvum í Hafnarfirði, Kópavogi, á Seltjarnarnesi og við Heilbrigðisstofnun Þingeyinga. Nýlega lauk einn námi við heilsugæslustöðina í Garðabæ. Á næstunni bætast við stöðvarnar í Árbæ, Efra-Breiðholti, Grafarvogi, Hlíðasvæði, Miðbæ, Mjódd og Lágmúla en mikill áhugi er á kennslu á þessum stöðvum líka og taka þær allar þátt í kennslu kandídata. Þetta kallar á náið samráð kennaranna.
"Já, námið er ekki eins alls staðar en við kennararnir höfum haldið fundi til að reyna að samræma námið upp að vissu marki. Það mun alltaf verða einhver munur á kennslunni milli stöðva og viljum við gjarnan halda í vissa fjölbreytni. Í haust héldum við ráðstefnu með öllum sem hafa áhuga á kennslu í heimilislækningum og var sá fundur mjög gagnlegur. Ég er í hálfu starfi sem kennslustjóri framhaldsnáms í heimilislækningum og hef fengið því framgengt að kennslustjórar hinna stöðvanna geta sinnt námsmatinu í vinnutímanum og einnig skipulagningu námsins. Menn verða að hafa tíma til að sinna þessum mjög svo mikilvæga þætti og sá tími mun koma margfalt til baka. Mig langar einnig til þess að fara með kennarahópinn til útlanda og læra af því sem þar er gert. Það er vel þekkt í öllum svona prógrömmum erlendis að kennarar fari í þjálfun í tvo til þrjá daga á ári (faculty development).
Markmið okkar Jóhanns Ágústs Sigurðssonar prófessors er að þetta nám fái þá stöðu að enginn geti fengið sérfræðingsviðurkenningu sem heimilislæknir nema að fara í gegnum prógrammið. Að menn þurfi að hafa leiðbeinanda og fái möppu þar sem safnað er saman öllum umsögnum og mati á hæfni hans meðan á náminu stendur. Loks vil ég koma því á að námslæknar gangast undir próf að loknu náminu."
Greinilegt er að áhugi hefur aukist á námi í heimilislækningum frá því könnun var gerð meðal læknanema fyrir fimm eða sex árum en þá var hann enginn. Nú eru níu stöður námslækna og 10-12 bíða eftir stöðu. Aðsóknin hefur hingað til skipst nokkuð jafnt eftir kynjum þar til núna en það eru mun fleiri karlkyns umsækjendur um þessar síðustu tvær stöður sem voru auglýstar í desember.
Þörfin fyrir nýja heimilislækna hefur af ýmsum verið áætluð 20-25 á ári og segir Alma að í þeirri tölu sé reiknað með því að vinna upp mögur ár sem verið hafa síðasta áratuginn eða svo. "Það yfirgáfu allmargir stéttina á þessum árum og hópurinn hefur verið að eldast svo það er þörf fyrir nokkuð mikla endurnýjun á næstunni. Við munum ekki fullnægja þeirri þörf enda teljum við það af hinu góða að fólk leiti til útlanda eftir framhaldsmenntun."
Hún segir að Framhaldsmenntunarráð læknadeildar fylgist með þróuninni og vonast til þess að geta lagt eitthvað af mörkum til eflingar framhaldsnáms í öðrum sérgreinum. "Það er kominn vísir að framhaldsnámi í geðlækningum, lyflækningum og skurðlækningum. Þessar greinar eru mislangt komnar í þróun á sínu framhaldnámi en trúlega ekki eins langt og við," segir Alma og bætir því við að ekkert nema gott geti hlotist af samvinnu þeirra sem standa að framhaldsnámi, hvort sem um kennslu eða þjálfun námslækna eða kennara er að ræða. Hún segir að velvilji ríki hjá stjórnvöldum í garð framhaldsnáms í heimilislækningum eins og sjá megi af því að stöðum hefur fjölgað og mun væntanlega fjölga um eina innan skamms.
Námið er skipulagt þannig að heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið auglýsir námsstöður til þriggja ára í senn og ræður námslækna sem starfa hjá heilsugæslunni í fyrstu en síðan einnig við sjúkrahús meðan á námstímanum stendur. Sú sem heldur utan um þetta nám hjá heilsugæslunni er Alma Eir Svavarsdóttir kennslustjóri og aðjúnkt við læknadeild HÍ. Læknablaðið bað hana að lýsa þessu námi fyrir lesendum.
"Ef við horfum til baka þá verða straumhvörf í íslenskum heimilislækningum árið 1991 þegar ráðinn er prófessor í faginu við læknadeild Háskóla Íslands. Í starfslýsingu hans segir að hann skuli hafa yfirumsjón með framhaldsnámi í heimilislækningum og þar er þetta nám skjalfest í fyrsta sinn. Tveimur árum síðar lýsti ráðuneytið yfir áhuga á því að koma upp framhaldsnámi og árið 1995 gerði það samning við læknadeild HÍ um tvær fastar námsstöður í heimilislækningum.
Árið 1999 urðu önnur straumhvörf því þá varð reglugerðarbreyting þannig að nú fá kandídatar að verja þremur mánuðum kandídatsársins á heilsugæslustöð. Þá voru liðin hartnær fimmtán ár frá því héraðs"skyldan" var aflögð en við það misstu kandídatar af tækifærinu til að kynnast heimilislækningum og við misstum af þeim. Þetta var mikilvægt vegna þess að á kandídatsárinu eru menn að ákveða hvað þeir ætla að leggja fyrir sig. Við þessa breytingu jókst áhuginn á heimilislækningum og náminu hefur vaxið fiskur um hrygg. Ég var ráðin kennslustjóri árið 2002 og nú eru námsstöðurnar orðnar níu og við höfum góða von um að bæta þeirri tíundu við áður en langt um líður."
Fylgjumst vel með framvindunni
Það vekur athygli að framhaldsnámið tekur fjögur og hálft eða fimm ár en stöðurnar eru einungis veittar til þriggja ára. Hvað veldur?"Þetta er úthugsað," segir Alma Eir. "Við viljum halda uppi metnaðarfullu námi hér heima í þrjú ár en svo viljum við að þau fari út. Það víkkar sjóndeildarhringinn að kynnast öðru landi og annarri þjóð. Íslenskir heimilislæknar hafa lært víða erlendis og geta því komið námslæknum í samband og ráðlagt þeim um framhaldið."
Náminu er skipt niður í heilsugæslu- og spítalahluta. "Fyrstu tvö árin eru námslæknarnir í heilsugæslunni. Þeir fá leiðbeinanda eða "fóstra" sem fylgir þeim í gegnum námið og metur hvað gengur vel og hvað mætti ganga betur. Hér í Efstaleiti eru tekin upp á myndband viðtöl þeirra við sjúklinga og fleira gert til að fylgjast með framvindu þeirra með nótnafundum, tilfellafundum og margskonar mati.
Þau eru átta eða níu hálfa daga á viku í móttöku sjúklinga en hafa svo hálfan dag á viku til að stunda rannsóknir, lesa fræðigreinar eða undirbúa fyrirlestra. Að auki fá þau hálfan dag tvisvar sinnum í mánuði í formlega kennslu og Balintfundi. Þau þurfa einnig að standa vaktir og sumir námslæknarnir taka aukavaktir, ýmist hér eða á spítaladeildum. Við reynum að sérhanna námið fyrir hvern og einn og byggja það upp á þeirra styrkleika, veikleikum og sóknarfærum. Eftir þriggja mánaða dvöl hjá okkur hér í Efstaleitinu metum við stöðu þeirra og gerum við þá námsframvindusamning þar sem búin er til áætlun um hvaða námskeið þeir þurfi að sækja og hvernig þeir eigi að haga náminu. Það er mismunandi hvernig námið er á heilsugæslustöðvunum en viss kjarni sem þau fara öll í gegnum.
Eftir tvö ár fara þau út á spítala þar sem þau starfa á deildum, barnadeild, slysadeild, geðdeild, kvennadeild eða lyflækningadeildum. Þrátt fyrir að vera á spítaladeildum þá koma þau hingað tvisvar í mánuði, sjá sjúklingana sína og halda fund með fóstranum enda leggjum við mikið upp úr því að halda tengslunum við þau og fylgjast með þeim. Við viljum líka fregna hvernig gengur á spítaladeildunum."
Innsæi heimilislæknisins
"Námið byggist á marklýsingu sem unnin var á vegum Félags íslenskra heimilislækna árið 1995. Það er merkilegt plagg sem margir lögðu sitt af mörkum til að skapa en nú er að hefjast endurskoðun á því sem á að vera lokið árið 2005. Svona plögg þurfa alltaf að vera í endurskoðun og við látum námslæknana lesa marklýsinguna og koma með hugmyndir um breytingar. Auk þess hefur FÍH stofnað nefnd sem ég veiti forstöðu og mun þessi nefnd hefja störf eftir áramót og vinna markvisst að þessari endurskoðun.Auk starfsþjálfunar eru haldnir fyrirlestrar, Balint-fundir og ýmsir aðrir fræðslufundir meðan á náminu stendur. Þau læra líka að lesa fræðigreinar og undirbúa fyrirlestra. Það eru teymisfundir með hjúkrunarfræðingum og fundir um stjórnun. Þau hafa einnig fengið þjálfun með heimilislæknum við krabbameinsskoðanir hjá Krabbameinsfélaginu. Einnig læra þau að kenna, hingað koma fyrirlesarar frá útlöndum og það er farið í námsferðir til annarra landa.
Í starfsnáminu hér í Efstaleiti fylgjast þau með okkur læknunum og við fylgjumst með þeim. Ef það kemur til dæmis sjúklingur til mín sem þarf að fara í smáaðgerð, setja upp lykkju eða fjarlægja blett, þá fylgist námslæknirinn með mér gera það en næsti sjúklingur sem kemur með sama vanda er skráður á námslækninn og þá fylgist ég með honum. Einu sinni í mánuði eru viðtöl þeirra við sjúklinga eru tekin upp á myndbönd með samþykki sjúklings en sérfræðingur fylgist með upptökunni í öðru herbergi. Síðan eru viðtölin rædd. Með þessu reynum við að kenna námslæknunum að öðlast þetta sérstaka heildræna innsæi sem hverjum heimilislækni er nauðsynlegt að hafa. Við lesum einnig yfir samskiptaseðla sem námslæknarnir fylla út eftir hvert viðtal, spyrjum af hverju þeir gerðu þetta en ekki hitt, hrósum eða komum með athugasemdir um það sem betur mætti fara. Tvisvar á ári gerum við hér á þessari stöð heildarmat sem allir samstarfsmenn námslæknisins eiga þátt í, ekki bara læknarnir heldur einnig hjúkrunarfræðingar, ritarar og aðrir á stöðinni. Þetta mat er nauðsynlegt bæði fyrir námslækninn og okkur sem erum að kenna honum því við verðum að vita hvar hann stendur til þess að geta kennt honum.
En það er ekki bara mikilvægt að meta samskiptahæfni námslæknanna heldur þurfa þeir einnig að öðlast vissa færni, svo sem að gera ýmsar aðgerðir, setja upp lykkju, sauma sár og þess háttar eins og fram er komið. Við viljum einnig að þeir kunni gagnreynda læknisfræði, meðferð við háþrýstingi, hvaða lyf á að velja og svo framvegis. En mikilvægast er að þeir öðlist rétta viðhorfið sem er að heimilislæknar eru sérfræðingar í einstaklingnum, ekki í einstökum líffærum, sjúkdómum eða aldursskeiðum heldur í sjúklingnum sjálfum. Þau þurfa að læra að nota tímann sem greiningartæki en panta ekki alltaf rannsóknir strax, þau læra að líta á einstaklinginn heildrænt sem hluta af fjölskyldu og samfélagi."
Kennt á mörgum stöðum
Námið fer ekki bara fram á stöðinni í Efstaleiti þar sem Alma Eir starfar. Þar eru tveir námslæknar í námi og aðrir tveir sem hafa verið þar í námi en eru nú að taka spítalahlutann og koma því tvisvar í mánuði í Efstaleitið. Hinir námslæknarnir eru á heilsugæslustöðvum í Hafnarfirði, Kópavogi, á Seltjarnarnesi og við Heilbrigðisstofnun Þingeyinga. Nýlega lauk einn námi við heilsugæslustöðina í Garðabæ. Á næstunni bætast við stöðvarnar í Árbæ, Efra-Breiðholti, Grafarvogi, Hlíðasvæði, Miðbæ, Mjódd og Lágmúla en mikill áhugi er á kennslu á þessum stöðvum líka og taka þær allar þátt í kennslu kandídata. Þetta kallar á náið samráð kennaranna."Já, námið er ekki eins alls staðar en við kennararnir höfum haldið fundi til að reyna að samræma námið upp að vissu marki. Það mun alltaf verða einhver munur á kennslunni milli stöðva og viljum við gjarnan halda í vissa fjölbreytni. Í haust héldum við ráðstefnu með öllum sem hafa áhuga á kennslu í heimilislækningum og var sá fundur mjög gagnlegur. Ég er í hálfu starfi sem kennslustjóri framhaldsnáms í heimilislækningum og hef fengið því framgengt að kennslustjórar hinna stöðvanna geta sinnt námsmatinu í vinnutímanum og einnig skipulagningu námsins. Menn verða að hafa tíma til að sinna þessum mjög svo mikilvæga þætti og sá tími mun koma margfalt til baka. Mig langar einnig til þess að fara með kennarahópinn til útlanda og læra af því sem þar er gert. Það er vel þekkt í öllum svona prógrömmum erlendis að kennarar fari í þjálfun í tvo til þrjá daga á ári (faculty development).
Markmið okkar Jóhanns Ágústs Sigurðssonar prófessors er að þetta nám fái þá stöðu að enginn geti fengið sérfræðingsviðurkenningu sem heimilislæknir nema að fara í gegnum prógrammið. Að menn þurfi að hafa leiðbeinanda og fái möppu þar sem safnað er saman öllum umsögnum og mati á hæfni hans meðan á náminu stendur. Loks vil ég koma því á að námslæknar gangast undir próf að loknu náminu."
Greinilegt er að áhugi hefur aukist á námi í heimilislækningum frá því könnun var gerð meðal læknanema fyrir fimm eða sex árum en þá var hann enginn. Nú eru níu stöður námslækna og 10-12 bíða eftir stöðu. Aðsóknin hefur hingað til skipst nokkuð jafnt eftir kynjum þar til núna en það eru mun fleiri karlkyns umsækjendur um þessar síðustu tvær stöður sem voru auglýstar í desember.
Þörfin fyrir nýja heimilislækna hefur af ýmsum verið áætluð 20-25 á ári og segir Alma að í þeirri tölu sé reiknað með því að vinna upp mögur ár sem verið hafa síðasta áratuginn eða svo. "Það yfirgáfu allmargir stéttina á þessum árum og hópurinn hefur verið að eldast svo það er þörf fyrir nokkuð mikla endurnýjun á næstunni. Við munum ekki fullnægja þeirri þörf enda teljum við það af hinu góða að fólk leiti til útlanda eftir framhaldsmenntun."
Hún segir að Framhaldsmenntunarráð læknadeildar fylgist með þróuninni og vonast til þess að geta lagt eitthvað af mörkum til eflingar framhaldsnáms í öðrum sérgreinum. "Það er kominn vísir að framhaldsnámi í geðlækningum, lyflækningum og skurðlækningum. Þessar greinar eru mislangt komnar í þróun á sínu framhaldnámi en trúlega ekki eins langt og við," segir Alma og bætir því við að ekkert nema gott geti hlotist af samvinnu þeirra sem standa að framhaldsnámi, hvort sem um kennslu eða þjálfun námslækna eða kennara er að ræða. Hún segir að velvilji ríki hjá stjórnvöldum í garð framhaldsnáms í heimilislækningum eins og sjá megi af því að stöðum hefur fjölgað og mun væntanlega fjölga um eina innan skamms.