Sjónlagsaðgerðir

Ágrip

Sjónlagsgallar, það er nærsýni, fjarsýni og sjónskekkja (astigmatismi), eru mjög algengir um allan heim og annar til þriðji hver maður notar gleraugu eða snertilinsur. Tilraunir til að leiðrétta sjónlagsgalla með skurðaðgerð hófust á seinni hluta tuttugustu aldar og á síðustu árum hafa leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum náð miklum vinsældum. Oftast er gert við nærsýni en einnig sjónskekkju og fjarsýni. Aðgerð gegn nærsýni beinist að því að fletja hornhimnu augans og minnka þar með ljósbrot hennar en í fjarsýnisaðgerð er hornhimnan gerð kúptari til að auka ljósbrotið. Nú til dags er þetta yfirleitt gert með leysigeisla eftir að flipa hefur verið lyft af hornhimnunni.

Leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum eru algengar um allan heim og að minnsta kosti í Bandaríkjunum er boðið upp á sérnám í þessari grein augnlækninga. Íslenskir augnlæknar biðu átekta með að hefja slíkar aðgerðir hér heima þar til nægilega löng og góð reynsla lægi fyrir í nágrannalöndum en nú er farið að gera leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum á Íslandi.

English Summary

Kristinsson JK, Stefánsson E Refractive surgery - a review Læknablaðið 2002; 88: 563-7 Refractive errors, such as myopia, hyperopia and astigmatism, are very common all over the world. Refractive surgery started in the latter half of the twentieth century and over the last one or two decades refractive surgery with lasers has become popular. Refractive surgery for myopia flattens the cornea of the eye and decreases its refractive power. Surgery for hyperopia on the other hand increases the curvature of the cornea and increases the refractive power. Today this is most frequently done with a lasik procedure where a flap is lifted of the cornea and the laser surgery performed underneath the flap. Key words: refractive surgery, myopia, hyperopia, astigmatism, laser surgery, LASIK. Correspondance: Jóhannes Kári Kristinsson, johkari@sjonlag.is

Sjónlagsgallar algengastir augnvandamála

Um það bil fjórðungur fullorðinna er nærsýnn (1) og að auki eru margir fjarsýnir eða með sjónskekkju (astigmatisma). Nærstillingarvandi (presbyopia) hrjáir flesta sem komnir eru yfir miðjan aldur. Talið er að um það bil þriðji hver Bandaríkjamaður noti gleraugu og 10% til viðbótar snertilinsur (2, 3). Ekki eru til tölur yfir gleraugnanotkun á Íslandi en væntanlega eru þær áþekkar og í Bandaríkjunum.

Lengst af voru sjónlagsgallar leiðréttir með gleraugum og á síðari árum með snertilinsum í vissum tilvikum. Á síðari helmingi 20. aldar byrjuðu augnlæknar að prófa sig áfram með aðgerðir við sjónlagsgöllum. Aðgerðirnar breyta lögun hornhimnu og draga þannig úr sjónlagsgöllum. Í upphafi voru skornar raufar í hornhimnu til að breyta lögun hennar en á síðustu 20 árum hafa verið þróaðar leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum. Þessar aðgerðir hafa náð miklum vinsældum víða um heim og hafa yfir fjórar milljónir Bandaríkjamanna gengist undir slíkar aðgerðir.

Íslenskir augnlæknar biðu lengi vel átekta og fylgdust með þróun og reynslu af sjónlagsaðgerðum í nágrannalöndunum. Reynsla nágrannaþjóðanna hefur sýnt að leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum gefa yfirleitt góða og langvarandi útkomu og er boðið upp á slíkar aðgerðir í öllum okkar nágrannalöndum. Í Bandaríkjunum býðst augnlæknum nú hefðbundið sérnám í þessari grein skurðlækninga. Leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum hafa nýlega hafist á Íslandi.

Skurðaðgerðir við sjónlagsgöllum

Radial keratotomy (RK), eða geislaskurðaðgerð, var upprunalega þróuð í Rússlandi og náði töluverðum vinsældum á áttunda og níunda áratug síðustu aldar. Í RK-aðgerð var demantshnífur notaður til að skera línulega skurði út frá miðju hornhimnu sem leiddi til þess að hornhimnan varð flatari og nærsýni þar með minni. Árangur af þessum aðgerðum var bærilegur og rannsókn Bourque og félaga (4) sýndi að 74% sjúklinga taldi að aðgerðin hefði uppfyllt væntingar þeirra og 88-100% sjúklinga náðu sjónskerpu 6/12 eða betri sem þýðir til dæmis að þeir gætu ekið bíl án gleraugna (5). RK-aðgerðir voru þó ekki án fylgikvilla. Sumir urðu fyrir breytingum í sjónlagi á árunum eftir aðgerð og aðrir fundu fyrir breytingum í sjónskerpu, glýju og fleiri vandamálum. Þetta átti einkum við þá sem voru mjög nærsýnir fyrir aðgerð. Þessi og önnur vandamál urðu til þess að RK-aðgerðir hafa að mestu lagst af enda hafa fullkomnari og nákvæmari leysiaðgerðir komið í staðinn.

Leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum

Leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum eru yfirleitt framkvæmdar með svokölluðum excimer leysitækjum (excimer er stytting úr EXCited dIMER sem vísar til þeirra tveggja frumefna sem gefa frá sér leysigeislann). Þau excimer leysitæki sem notuð eru til lækninga nota yfirleitt flúorgas og argongas til að búa til útfjólublátt leysiljós með bylgjulengd um 193 nanometra. Þessi bylgjulengd á leysiljósi getur rofið sameindir og fjarlægt vef í hornhimnu án þess að skaða nálægan vef. Þessi leysitækni nefnist brottnámsleysitækni (ablation laser) og er því ólík brennileysi og höggleysi. Nákvæmni tækjanna er innan við míkrómeter. Þessi leysitæki eru notuð til að breyta lögun hornhimnunnar og ná þannig betra samræmi milli ljósbrots og lengdar augans. Í nærsýnu auga er hornhimnan gerð flatari til að minnka ljósbrotið þar sem augað er of langt en í fjarsýnu auga er horn-himnan gerð kúptari til að auka ljósbrotið þar sem augað er of stutt.

Photorefractive keratectomy (PRK)

Svokallaðar PRK-aðgerðir eru framkvæmdar undir staðdeyfingu með augndropum, þekjulag hornhimnunnar er fjarlægt og leysitækið síðan notað til að breyta lögun hornhimnunnar undir þekjulaginu. Rofið eða sárið í þekjulagi hornhimnunnar þarf síðan að gróa og eftir aðgerð þurfa sjúklingar bólgueyðandi augndropa og snertilinsu. Töluverð óþægindi geta verið í auganu fyrst á eftir og bólgueyðandi barkstera-augndropar eru yfirleitt notaðir í tvo til fjóra mánuði eftir slíkar aðgerðir. PRK-aðgerðir eru yfirleitt gerðar á einu auga í senn og hitt augað tekið til aðgerðar þegar fyrra augað er vel gróið. PRK-aðgerðir náðu talsverðum vinsældum um miðjan síðasta áratug við aðgerðir við nærsýni og fjarsýni með eða án sjónskekkju. Aðgerðin á ekki við hjá fólki sem er með óstöðugt sjónlag, ýmsa hornhimnusjúkdóma, mikinn augnþurrk eða hvarmabólgu. Árangur aðgerðarinnar fer nokkuð eftir því hversu mikill sjónlagsgallinn er en besti árangurinn næst hjá þeim sem eru með minniháttar eða miðlungs sjónlagsgalla. Um og yfir 95% sjúklinga lenda innan +/- 1,0 díoptríumarkanna og um 5-10% þurfa viðbótarmeðferð (6). (Díoptría er eining fyrir styrkleika linsa eða sjónglerja og segir til um hvar brennipunktur lendir fyrir aftan linsu, 1/metra fyrir aftan linsu: dæmi: 2 díoptríulinsa hefur brennipunkt 1/2 metra fyrir aftan linsu.)

Þessi árangur hefur yfirleitt haldist vel einu ári eftir aðgerð. Einn fylgikvilli við PRK-aðgerðir er skýmyndun í grynnri lögum hornhimnu sem getur minnkað sjónskerpu og hafa rannsóknir sýnt að þetta gerist í 0,3-0,4% sjúklinga (6-8). Aðrir fylgikvillar sem lýst hefur verið eru van- eða ofleiðrétting á sjónlagsgalla (7-10), óstöðugt sjónlag eftir aðgerð (10), verri sjónskerpa, jafnvel með gleraugum (7-10, 12-19), glýja, rosabaugur um ljós og erfiðleikar við að aka að nóttu til (11, 20), ör eða skýmyndun í hornhimnu (21), að hornhimnan grói seint, bólgur í hornhimnu og áhrif af bólgueyðandi barksteradropum (8, 16, 22-24). Þessar aukaverkanir eru þó flestar afar sjaldgæfar. Vegna töluverðra óþæginda eftir aðgerðina hafa vinsældir þessara aðgerða minnkað á sama tíma og vinsældir LASIK hafa aukist hröðum skrefum.

LASIK-aðgerðir (Laser in situ keratomileusis)

LASIK-aðgerðir eru framkvæmdar með excimer leysitæki rétt eins og PRK-aðgerðir. Munurinn felst í því að í LASIK-aðgerðum er útbúinn þunnur flipi fremst á hornhimnunni, flipanum lyft, leysiaðgerðin framkvæmd í sárið og flipinn er síðan lagður yfir aftur (mynd 1). LASIK-aðgerðin hlífir þannig yfirborði hornhimnunnar og hinu mikilvæga Bowman-lagi (25-28). Þetta dregur mjög mikið úr óþægindum og hornhimnan grær betur og fyrr og þarf síður á bólgueyðandi lyfjum að halda.

Mat á sjúklingum fyrir aðgerð

Ítarleg fræðsla og vandlegt mat á sjúklingum er sérstaklega mikilvægt þegar sjónlagsaðgerðir eru annars vegar. Sjónlagsaðgerðir eru valaðgerðir og einstaklingurinn getur valið milli ýmissa möguleika, svo sem gleraugna, snertilinsa, sjónlagsaðgerða og jafnvel að lifa við óleiðréttan sjónlagsgalla. Það er mjög mikilvægt að ræða þessa kosti við einstaklinginn og ganga úr skugga um að væntingar og þarfir hans séu raunhæfar og hann geri sér fulla grein fyrir kostum og löstum á hverri aðgerð sem stendur til boða. Fara skal yfir sögu um augnsjúkdóma, snertilinsunotkun og annað sem máli getur skipt. Nákvæm augnskoðun felur í sér mælingu á sjónlagi, þar á meðal með lömun á nærstillingu (cycloplegiu), mælingu á yfirborði hornhimnu með þar til gerðum tækjum og mælingu á þykkt hornhimnu. Yfirborð og augnumbúnaður er skoðaður með raufarlampa, stærð ljósops er metin, augnþrýstingur mældur og augnbotnar skoðaðir vandlega.

Mikilvægt er að einstaklingar hafi stöðugt sjónlag og gjarnan er miðað við að sjónlag hafi ekki breyst meira en 0,5 díoptríur á einu ári. Sérstaklega þarf að gæta að stöðugleika sjónlags hjá þeim sem hafa notað harðar snertilinsur og einstaklinga sem hafa notað mjúkar snertilinsur hætta notkun þeirra nokkru fyrir mat og aðgerð (28-31). Harðar snertilinsur geta mótað hornhimnuna og getur tekið fáeinar vikur fyrir lögun hornhimnu að komast í samt lag eftir að linsunotkun er hætt.

Ákvörðun um aðgerð byggist á vilja og raunhæfum væntingum einstaklingsins, að sjónlag, þykkt og lögun hornhimnu sé þess eðlis að aðgerðin sé tæknilega framkvæmanleg og augnsjúkdómar eða aðrir þættir geri aðgerðina ekki óráðlega.

Framkvæmd LASIK-aðgerða

LASIK-aðgerðir eru gerðar með deyfingu með augndropum og gjarnan fá sjúklingar róandi lyf fyrir aðgerð. Sjónlag einstaklingsins er sett inn í tölvu leysitækisins sem reiknar út þá breytingu á lögun hornhimnunnar sem framkvæma skal. Aðgerðin er framkvæmd á dauðhreinsaðri skurðstofu, sperra sett á milli augnloka og hornhimnuhefill (microkeratome) notaður til að skera 150-180 micrometra þykkan flipa framan á hornhimnunni. Flipinn er fastur á hjör og má fletta honum til hliðar þannig að leysigeislarnir komist að hornhimnuvefnum undir flipanum. Sjúklingurinn starir á miðunarljós meðan leysigeislar leika um hornhimnuvefinn og breyta lögun hans í samræmi við þá sjónlagsbreytingu sem ætluð er (mynd 2). Flipinn er síðan lagður aftur yfir sárið og helst hann fastur innan fárra mínútna án nokkurra sauma. Bólgueyðandi augndropar og sýklalyfjadropar eru gefnir eftir aðgerð. Sjúklingurinn fer heim að lokinni aðgerð og kemur til skoðunar daginn eftir og síðan venjulega einni viku, einum mánuði, þremur og síðan sex mánuðum eftir aðgerð. Þetta er ákaflega mikilvægt þar eð fylgikvillar geta komið upp jafnvel nokkrum mánuðum eftir aðgerð en yfirleitt er hægt að meðhöndla þá að fullu ef þeir eru greindir í tíma. Brýnt er fyrir sjúklingum að þeir komi þegar í stað til skoðunar ef þeir finna fyrir óþægindum, minnkaðri sjón eða einhverjum bólgueinkennum.

LASIK-aðgerðir eiga ekki við hjá sjúklingum með vissa hornhimnusjúkdóma, svo sem hrörnun í ystu þekju hornhimnunnar og eins er mikilvægt að hornhimnan sé hæfilega þykk og ekki of flöt. Ef hornhimnan er of flöt er meiri hætta á vandræðum með að útbúa hornhimnuflipa og eins getur sjónskerpan versnað ef hornhimnan verður of flöt eftir aðgerð. Þetta þarf að meta fyrir aðgerð og útiloka sjúklinga frá aðgerð ef hornhimnan er óæskilega flöt. Á sama hátt er nauðsynlegt að hornhimnan sé nægilega þykk og er gjarnan miðað við að hornhimnuvefurinn undir flipanum sé að minnsta kosti 250 míkrómetrar eftir leysiaðgerð (32-34).

Árangur LASIK-aðgerða

Árangur LASIK-aðgerða er góður og hefur farið batnandi með bættri tækni undanfarinna ára. Um og yfir 80% augna geta séð 6/6 án glerja eftir aðgerð og um það bil 95% sjá 6/12 og betur eftir aðgerð (34). Eftir viðbótaraðgerð aukast þessi hlutföll í 92% og 97%. Rétt er að ítreka að tölur um sjón sem hér eru gefnar miðast við sjón án glerja en með glerjum er sjón í um 98% tilvika 6/6 eða betri þremur mánuðum eftir aðgerð.

Fylgikvillar við LASIK-aðgerðir

Alvarlegir fylgikvillar við LASIK-aðgerðir eru afar fágætir en með því að milljónir aðgerða hafa verið framkvæmdar hefur ýmsum fylgikvillum verið lýst (34). Vandamál geta komið upp með hornhimnuflipann, hann getur verið óreglulegur, teygst til, losnað og orðið fyrir bjúg, bólgu og einstöku sinnum sýkingu (37-52). Fylgikvillar sem snúa beint að leysihluta aðgerðarinnar geta verið of- eða vanleiðrétting á sjónlagi, að aðgerðin hliðrist á auganu eða framkalli sjónskekkju (28, 38, 40, 45, 48, 53). Það er ekki óvenjulegt að sjúklingar fái einhvern bjúg í flipann sem getur truflað sjónina dálítið fyrstu vikurnar eftir aðgerð en þetta gengur yfirleitt til baka. Sama gildir um glýju og rosabauga kringum ljós og á þetta frekar við einstaklinga sem hafa stór ljósop. Augnþurrkur getur valdið meiri einkennum fyrst eftir aðgerð og í einstaka sjúklingi geta komið vandamál með að hornhimnuflipinn grói fastur. Vandamál með hornhimnuflipann hafa sýnt sig í einu til tveimur prósentum af tilvikum í nýlegum rannsóknum (54-62). Hornhimnubólga getur orðið eftir LASIK-aðgerð og sést yfirleitt á fyrstu dögum eftir aðgerð (52, 63, 64). Hana má yfirleitt meðhöndla með bólgueyðandi augndropum.

Aðrar sjónlagsaðgerðir

Mikil og ör þróun hefur verið í aðgerðartækni við sjónlagsgöllum og margs konar aðgerðartækni hefur verið prófuð. Þessu verður ekki gerð tæmandi skil hér en þó skal nefna aðgerðartækni þar sem hlutar úr plexigler hringjum (polymethyl methacrylate hringjum) er smeygt inn í hornhimnuvef til að breyta lögun hans og þessi tækni hefur þann kost að vera afturkræf, það er að segja það er hægt að fjarlægja hringina aftur ef þurfa þykir. Aðgerðir á augasteini breyta sjónlagi og iðulega er sjónlagi augna breytt þegar gerð er aðgerð við skýi á augasteini og gerviaugasteinn settur í auga. Hugsanlegt er að draga úr mikilli nærsýni með því að fjarlægja augastein (65-70). Augasteinsaðgerð í mjög nærsýnum augum getur hins vegar aukið hættu á sjónhimnulosi mjög verulega og því er hæpið að gera aðgerð á tærum augasteinum vegna sjónlagsins eins. Öðru gegnir þegar ský er komið á augastein.

Sömuleiðis má breyta sjónlagi með því að setja linsu (gerviaugastein) inn í augað til viðbótar við náttúrulega augasteininn. Í slíkum aðgerðum er gert gat á augað og gervilinsunni smeygt inn í augað. Þessu geta fylgt ýmsir fylgikvillar, svo sem sýkingar í auga og bólgur, skaði á hornhimnu eða augasteini með skýmyndun, blæðing og bjúgur í sjónhimnu. Rannsóknir standa yfir á kostum og göllum þessarar tækni.

Lokaorð

Gríðarlega ör þróun hefur verið í sjónlagsaðgerðum á síðustu áratugum. Sjónlagsaðgerðir voru afar sjaldan framkvæmdar fyrir 25 árum síðan en eru nú orðnar algengustu aðgerðirnar í augnlækningum og þar með væntanlega með algengustu læknisaðgerðum yfirleitt. Háþróuð leysitækni er notuð við þessar aðgerðir ásamt tölvutækni við stýringu leysitækjanna og þeirra tækja sem mæla og meta augun fyrir aðgerð. Aðrar aðferðir til lagfæringar á sjónlagsgöllum eru í þróun en ekki hafa enn komið fram aðferðir sem líklegar eru til að velta LASIK-aðgerðum úr sessi.

Notkun gleraugna verður áfram algeng enda þótt fjöldi fólks gangist undir sjónlagsaðgerðir. Bæði kemur þar til að nærsýni er mjög algeng, svo og að þær aðgerðir sem nú eru til draga ekki úr þörf eldra fólks fyrir lesgleraugu.

Snertilinsur eru jafnframt ágætur kostur fyrir þá sem þær henta, þó svo að snertilinsur og gleraugu hafi sína ókosti og jafnvel fylgikvilla.

Heimildir

1. Kliman GH, Taylor KP. The econonomics of refractive surgery. In: Wu HK, Thompson VM, Steinert RF, Slade SG, eds. Refractive Surgery. New York: Thieme Medical Publishers Inc; 1999: 469-80.

2. Reinecke RD (ed). Ophthalmology (eye physician and surgeon) manpower studies for the United States. Ophthalmology 1978; 85: 1055-138.

3. Vision Information Services Annual Report, Table MK-1: Size of Vision Care Market by Region 1995. North Branch, New Jersey: Health Products Research; 1995.

4. Bourque LB, Lynn MJ, Waring GO III, Cartwright C. Spectacle and contract lens wearing six years after radial keratotomy in the Prospective Evaluation of Radial Keratotomy study. Ophthalmology 1994; 100: 421-31.

5. Carlson, A: Refractive surgery. American Academy of Ophthalmology 2001.

6. Kim JH, Hahn TW, Young CL. Photorefractive keratectomy in 202 myopic eyes: one year results. Refract Corneal Surg 1993; 9: Suppl: S11-S16.

7. Maguen E, Salz JJ, Nesburn AB, Warren C, Macy JI, Papaioannou T, et al. Results of excimer laser photorefractive keratectomy for the correction of myopia. Ophthalmology 1994; 101: 1548-57.

8. Mc Carty CA, Aldred GF, Taylor HR, and the Melbourne Excimer Laser Study Group. Comparison of results of excimer laser correction on all degrees of myopia at 12 months postoperatively. Am J Ophthalmol 1996; 121: 372-83.

9. Talley AR, Hardten DR, Sher NA, Kim MS, Doughman DJ, Carpel E, et al. Results one year after using the 193-nm excimer laser for photorefractive keratectomy in mild to moderate myopia. Am J Ophthalmol 1994; 118: 304-11.

10. Seiler T, Holschbach A, Derse M, Jean B, Genth U. Complications of myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. Ophtahlmology 1994; 101: 153-60.

11. O´Brart DPS, Corbett MC, Lohmann CP, Kerr Muir MG, Marshall J. The effects of ablation diameter on the outcome of excimer laser photorefractive keratectomy: A prospective randomized, double-blind study. Arch Opthalmol 1995; 113: 438-43.

12. Cartry DS, Muir MGK, Marshall J. Photorefractive keratectomy with an argon fluoride excimer laser: a clincal study. J Refract Corneal Surg 1991; 7: 420-35.

13. Weinstock SJ. Excimer laser keratectomy: one-year results with 100 myopic patients. CLAOJ 1993; 19: 178-81.

14. Piebenga LW, Matta CS, Deitz MR, Tauber J, Irvine JW, Sabates FN. Excimer photorefractive keratectomy for myopia. Ophthalmology 1993; 100: 1335-45.

15. Salz JJ, Maguen E, Nesburn AB, Warren C, Macy JI, Hofbauer JD, et al. A two-year experience with excimer laser photorefractive keratectomy for myopia. Ophthalmology 1993; 100: 873-82.

16. Seiler T, Wollensak J. Myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser: one-year follow-up. Ophthalmology 1991; 98: 1156-63.

17. Sher NA, Hardten DR, Fundingsland B, DeMarchi J, Carpel E, Doughman DJ, et al. 193-nm excimer photorefractive keratectomy in high myopia. Ophthalmology 1994; 101: 1575-82.

18. Dutt S, Steinert RF, Raizman MB, Puliafito CA. One-year results of excimer laser photorefractive keratectomy for low to moderate myopia. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1427-36.

19) Kornstein HS, Filatov VV, Talamo JH. The influence of age on one-year results of excimer laser photorefractive keratectomy for moderate myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36 ( suppl): S983.

20. Seiler T, Wollensak J. Results of a prospective evaluation of photorefracive keratectomy at 1 year after surgery. Ger J Ophthalmol 1993; 2: 135-42.

21. Meyer JC, Stulting RD, Thompson KP, Durrie DS. Late onset of corneal scar after excimer laser photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol 1996; 121: 529-39.

22. McDonald MB, Frantz JM, Klyce SD, Beuerman RW, Varnell R, Munnerlyn CR, et al. Central photorefractive keratectomy for myopia. The blind eye study. Arch Ophthalmol 1990; 108: 799-808.

23. Sher NA, Krueger RR, Teal P, Jans RG, Edmison D. Role of topical corticosteroids and nonsteroidal antiinflammatory drugs in the etiology of stromal infiltrates after excimer photorefractive keratectomy. J Refract Corneal Surg 1994; 10: 587-8.

24. Maguen E, Machat JJ. Complications of photorefractive keratectomy primarily with the VISX excimer laser. In: Salz JJ (ed). Corneal Laser Surgery. St. Louis: CV Mosby Co. 1995; 143-58.

25. Buratto L, Ferrari M, Rama P. Excimer laser intrastromal keratomileusis. Am J Ophthalmol 1992; 113: 291-5.

26. Buratto L, Ferrari M. Indicationstechniques, results, limits, and complications of laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol 1997; 8: 59-66.

27. Kim HM, Jung HR. Laser assisted in situ keratomileusis for high myopia. Ophthalmic Surg Lasers 1996; 27 Suppl: S508-S511.

28. Kremer FB, Dufek M. Excimer laser in situ keratomileusis. J Refract Corneal Surg 1995; 11 Suppl: S244-S247.

29. Pallikaris IG, Siganos DS. Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of high myopia. J Refract Corneal Surg 1994; 10: 498-510.

30. Pallikaris IG, Siganos DS. Laser in situ keratomileusis to treat myopia: early experience. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 39-49.

31. Arenas E, Maglione A. Laser in situ keratomileusis for astigmatism and myopia after penetrating keratoplasty. J Refract Corneal Surg 1997; 13: 27-32.

32. Probst LE, Woolfson J, Kritzinger M. Predictive formulas for LASIK. In: Machat JJ, Slade SG, Probst LE eds. The Art of LASIK. Thorofare New Jersey: Slack; 1999; 55-63.

33. Wang Z, Chen J, Yang B. Posterior corneal surface topographic changes after laser in situ keratomileusis are related to residual corneal bed thickness. Ophthalmology 1999; 106: 406-9.

34. Maloney RK. Posterior corneal surface topographic changes after laser in situ keratomileusis are related to residual corneal bed thickness [discussion]. Ophthalmology 1999; 106: 409-10.

35. Peters NT, Iskander NG. Microkeratomes and Laser Systems. LASIK Complications, prevention and management. Eds: Gimbel HV, Penno EEA. Slack Inc., Thorofare NJ, 2001; 35-8.

36. Farah SG, Azar DT, Gurdal C, Wong J. Laser in situ keratomileusis: literature review of a developing technique. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 989-1006.

37. Filatov V, Vidaurri-Leal JS, Talamo JH. Selected complications of radial keratotomy, photorefractive keratectomy, and laser in situ keratomileusis. Int Ophthalmol Clin 1997; 37: 123-48.

38. Bas AM, Onnis R. Excimer laser in situ keratomileusis for myopia. J Refract Corneal Surg 1995; 11 Suppl: S229-S233.

39. Gimbel HV, Basti S, Kaye GB, Ferensowicz M. Experience during the learning curve of laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 542-50.

40. Knorz MC, Liermann A, Seiberth V, Steiner H, Wiesinger B. Laser in situ keratomileusis to correct myopia of -6.00 to -29.00 diopters. J Refract Corneal Surg 1996; 12: 575-84.

41. Marinho A, Pinto MC, Pinto R, Vaz F, Neves MC. LASIK for high myopia: one year experience. Ophthalmic Surg Lasers 1996; 27 Suppl: S517-S520.

42. Perez-Santonja JJ, Bellot J, Claramonte P, Ismail MM, Alio JL. Laser in situ keratomileusis to correct high myopia. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 372-85.

43. Buratto L, Ferrari M, Genisi C. Myopic keratomileusis with the excimer laser: one-year follow-up. J Refract Corneal Surg 1993; 9: 12-9.

44. Kremer I, Blumenthal M. Myopic keratomileusis in situ combined with VISX 20/20 photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 1995; 21: 508-11.

45. Condon PI, Mulhern M, Fulcher T, Foley-Nolan A, O'Keefe M. Laser intrastromal keratomileusis for high myopia and myopic astigmatism. Br J Ophthalmol 1997; 81: 199-206.

46. Brint SF, Ostrick DM, Fisher C, Slade SG, Maloney RK, Epstein R, et al. Six-month results of the multicenter phase I study of excimer laser myopic keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1994; 20: 610-5.

47. Fiander DC, Tayfour F. Excimer laser in situ keratomileusis in 124 myopic eyes. J Refract Corneal Surg 1995; 11 Suppl: S234-S238.

48. Guell JL, Muller A. Laser in situ keratomileusis (LASIK) for myopia from -7 to -18 diopters. J Refract Cataract Surg 1996; 12: 222-8.

49. Salah T, Waring GO III, El-Maghraby A, Moadel K, Grimm SB. Excimer laser in situ keratomileusis under a corneal flap for myopia of 2 to 20 diopters. Am J ophtahlmol 1996; 121: 143-55.

50. Maloney RK. Epithelial ingrowth after lamellar refractive surgery [abstract]. Ophthalmic Surg Lasers 1996; 27 Suppl: S535.

51. Helena MC, Meisler D, Wilson SE. Epithelial growth within the lamellar interface after laser in situ keratomileusis (LASIK). Cornea 1997; 16: 300-5.

52. Smith R, Maloney R. Diffuse lamellar keratitis. Ophthalmology 1998; 105: 1721-6.

53. Buratto L, Ferrari M, Genisi C. Keratomileusis for myopia with the excimer laser (Buratto technique): short-term results. J Refract Corneal Surg 1993; 9 Suppl: S130-S133.

54. Chayet AS, Assil KK, Montes M, Espinosa-Lagana M, Castellanos A, Tsioulias G. Regression and its mechanisms after laser in situ keratomileusis in moderate and high myopia. Ophthalmology 1998; 105: 1194-9.

55. Knorz MC, Wiesinger B, Liermann A, Seiberth V, Liesenhoff H. Laser in situ keratomileusis for moderate and high myopia and myopic astigmatism. Ophthalmology 1998; 105: 932-40.

56. Maldonato-Bas A, Onnis R. Results of laser in situ keratomileusis in different degrees of myopia. Ophthalmology 1998; 105: 606-11.

57. Hersh PS, Brint SF, Maloney RK, Durrie DS, Gordon M, Michelson MA, et al. Photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis for moderate to high myopia. A randomized prospective study. Ophthalmology 1998; 105: 1512- 23.

58. Hersh PS, Scher KS, Irani R. Corneal topography of photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis. Summit PRK-LASIK Study. Ophtahlmology 1998; 105: 612-9.

59. Lin R, Malaney R. Flap complications associated with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol 1999; 127: 129-36.

60. Stulting R, Carr J, Thompson K, Waring GO III, Wiley WM, Walker JG. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology 1999; 106: 13-20.

61. Gimbel H, Penno E, van Westenbrugge J, Ferensowicz M, Furlong MT. Incidence and management of intraoperative and early postoperative complications in 1000 consecutive laser in situ keratomileusis cases. Ophthalmology 1998; 105: 1839-47.

62. Probst LE, Machat JJ. Removal of flap striae following LASIK. In: Machat JJ, Slade SG, Probst LE eds. The Art of LASIK. Thorofare, New Jersey: Slack; 1999; 441-4.

63. Kaufman SC, Maitchouk DY, Chiou AG, Beuerman RW. Interface inflammation after laser in situ keratomileusis. Sands of the Sahara syndrome. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 1589-93.

64. Machat JJ. LASIK complications. In: Machat JJ, Slade SG, Probst LE eds. The Art of LASIK. Thorofare, New Jersey: Slack; 1999; 392-6.

65. Seiler T. Clear lens extraction in the 19th century: an early demonstration of premature dissemination. J Cataract Refract Surg 1999; 15: 70-3.

66. Ostbaum SA. Clear lens extraction for high myopia and high hyperopia [comment]. J Cataract Refract Surg 1994; 20: 271.

67. Goldberg M. Clear lens extraction for axial myopia: an appraisal. Ophthalmology 1987; 94: 571-82.

68. Curtin BJ. The Myopias: Basic Science and Clinical Management. Philadelphia: Harper & Row; 1985; 277-385, 403-35.

69. Lindstrom RL. Retinal detachment in axial myopia. Dev Ophthalmol 1987; 14: 37-41.

70. Javitt JC, Vitale S, Canner JK, Krakauer H, McBean AM, Sommer A. National outcomes of cataract extraction. I: Retinal detachment after inpatient surgery. Ophthalmology 1991; 98: 895-902.