Þrúgur reiðinnar

Nafn þessarar greinar, þrúgur reiðinnar, er bókmenntaleg skírskotun. Ég ætla að fjalla um reiðina í samskiptum fólks, ekki sízt reiði sem komið getur upp í samskiptum læknis og sjúklings, og minnast á mikilvægi bókmennta fyrir önnum kafna lækna.

Til er margs konar reiði og hægt að flokka hana eftir magni og gæðum: Nefna mætti réttláta reiði og óréttláta reiði, heilaga reiði, óstjórnlega reiði, gagnlega reiði, reiði sem skapgerðareinkenni, og svo reiði sem stafar af erfiðum kringumstæðum í einkalífi, vinnu eða þjóðfélagsaðstæðum.

Bandaríski rithöfundurinn John Steinbeck skrifaði frægustu bók sína Þrúgur reiðinnar (The Grapes of Wrath) árið 1939 og fékk Nóbelsverðlaunin 1962. Bókin kom út í íslenzkri þýðingu Stefáns Bjarman árið 1943 (1). Nafn hennar mun vera fengið úr biblíunni, nánar tiltekið úr Opinberunarbókinni en það tengist einnig þekktu bandarísku kvæði, Baráttusöng lýðveldisins (The Battle Song of the Republic), en þar segir:



Mine eyes have seen the glory and the coming of the

Lord,

He is trampling out the vintage where the grapes of

wrath are stored;

He hath loosed the fateful lightning of His terrible

swift sword;

His truth is marching on.



(í lauslegri þýðingu: Augu mín hafa litið dýrðina og komu Drottins, hann er að troða á uppskerunni sem varðveitt var af þrúgum reiðinnar; hann hefur leyst úr læðingi örlagaþrungið ljósleiftur síns snögga sverðs, sannleikur hans mun lifa.)



Baksvið bókarinnar er kreppan í Bandaríkjunum á fyrri hluta 20. aldar þegar heil bændasamfélög flosnuðu upp, ótal fjölskyldur brugðu búi og lögðu upp í óvissuför til fyrirheitna landsins í vestri, Kaliforníu. Höfundur bregður upp mynd af kúgun og hatri, mannlegri eymd og reiði, hugrekki og ást í skrautlegu mannlífi þess tíma. Lífskjör fólksins urðu frjór jarðvegur fyrir þrúgur reiðinnar:



Fólkið kom út úr húsunum og fann hið heita, ramma loft, og tók óðar fyrir vitin. Og börnin komu út úr húsunum, en þau hlupu ekki um né hrópuðu, eins og þau voru vön að gera eftir regn. Mennirnir stóðu úti við girðingarnar og horfðu á hinn eyðilagða maís, sem visnaði óðfluga; það grisjaði rétt á einstaka stað í græna bletti gegnum rykskánina. Mennirnir voru þöglir og þeir hreyfðu sig varla. Og konurnar komu út úr húsunum til að standa við hlið manna sinna - til að vita hvort þeir létu ekki hugfallast. Börnin stóðu skammt frá og teiknuðu myndir í rykið með berum tánum, og þau beittu allri skerpu til að skynja, hvort pabbi og mamma mundu gefast upp. Og börnin gutu augunum til pabba og mömmu og páruðu í rykið með tánum. Hestarnir komu heim að vatnsrennunni og snudduðu með flipunum í vatnið til að hreinsa ryklagið af vatnsfletinum. Eftir dálítinn tíma hvarf hið dáleiðslukennda ráðleysi af andlitum mannanna, og þeir urðu harðir, reiðir og þrjóskir á svip. Þá vissu konurnar að þeim var borgið og þeir mundu ekki láta hugfallast. (Bls. 11.)



Segja má að hér sé komin lýsing á gagnlegri reiði sem stuðlar að því að fólk lifi af við erfiðar aðstæður.

Að umgangast fólk

Frásögn af búferlaflutningum til fyrirheitins lands lætur hugann hvarfla til þeirra Íslendinga sem fluttu vestur um haf á sínum tíma og hefur þeim verið lýst á litríkan hátt í bókum Böðvars Guðmundssonar, Híbýli vindanna og Lífsins tré (2, 3).

Reiði sjúklingurinn og reiði læknirinn eru viðfangsefni mitt í þessari grein. Sjálf hef ég alla tíð haft tilhneigingu til að koma mér hjá aðstæðum þar sem reiði er ríkjandi og hef þurft að taka á því í lífi og starfi eins og gengur. Helzt vil ég umgangast fólk sem getur stillt skap sitt og rætt mál af skynsemi og í jafnvægi. Það er því broslegt að hafa valið sér læknisfræði og stjórnmál að viðfangsefni! Þangað leitar klárinn sem hann er kvaldastur.

Sem heimilislæknir er ekki hægt að velja sér viðmælendur þar sem sjúklingar velja sér lækni. Þess vegna verður maður að læra að umgangast fólk, sjálfs sín og annarra vegna. Mennirnir eru eins misjafnir og þeir eru margir. Miklu skiptir að sjúklingur geti skipt um lækni komi þeim ekki saman en jafnframt að lækni sé gert kleift að segja upp sjúklingi. Bezt er þó að geta tekið á málum þannig að til þess þurfi ekki að koma en víða á landinu þar sem ekki er hægt að velja milli lækna hefur enginn neitt val. Ekki heldur læknirinn. Allir kannast við sjúklinga sem koma sér út úr húsi hjá hverjum lækninum á fætur öðrum án þess að einn viti af öðrum og nokkurn tímann sé tekið á vandanum.

Hvernig er læknir undir það búinn í lífsstarfi sínu að vinna með reiðu fólki? Nægir að kunna að telja upp að tíu? Eru til patent lausnir, einhverjir töfrahnappar til að þrýsta á þegar kringumstæður kalla eftir því? Já, til eru lausnir og leiðir, margvíslegar og misaðgengilegar.

Í fyrsta lagi vil ég nefna hve mikilvægt er að vera sjálfur í jafnvægi. Fá góðan svefn, rétta næringu og lifa því lífi sem manni hentar. Vera á réttri hillu í lífinu og sáttur í einkalífi.

Í öðru lagi er að mínu viti nauðsynlegt fyrir lækna í erilsömu starfi að hafa farveg til að ræða erfið mál af ýmsu tagi. Sá farvegur sem ég þekki bezt eru Balinthópar, en þar kemur læknahópur saman með reglulegu millibili til þess að ræða saman undir stjórn eins eða tveggja leiðtoga. Slík vinnubrögð hjálpa læknum til ræða um þá erfiðleika sem geta steðjað að þeim í starfi, hjálpað til að geta skilið sjálfan sig og kannski lært eitt og eitt töfrabragð í leiðinni. Samtalstækni er eitt slíkt töfrabragð og kennir manni meðal annars að spyrja opinna spurninga í stað þess að leggja sjúklingi orð í munn. Einnig getur verið gagnlegt að hafa orð á því sem er að gerast, eins og til dæmis að segja: Ég tek eftir því að þér líður illa. Eða: Ég hef tekið eftir því að þér er mikið niðri fyrir. Eða: Ég sé að þú er reið/ reiður, gætirðu sagt mér nánar frá því hvað er að?

Í þriðja lagi tel ég skipta miklu að vinna stöðugt að því að þroska sjálfan sig, bæta við sig faglegri þekkingu en skapa sér einnig hugðarefni: útivera, bóklestur og tónlist eru ágæt dæmi. Maður er því ekki að svíkjast um þegar maður les fleira en Lancet eða BMJ! Það þarf ekki að hafa samvizkubit yfir því! Vegna námsálags og skilningsskorts í flestum háskólum hafa læknanemar og unglæknar síðustu áratuga orðið að neita sér um að lesa annað en læknisfræði sjálfum sér oft til mesta skaða. Ein skilgreining á læknanema er sá sem fer með skólabækur með sér í bíó til að geta notað tímann í hléinu. Læknanemar hafa verið í menningarsvelti öll sín háskólaár og geta þannig orðið sjálfhverfir og liðið af alvarlegum menningarskorti sem er ekki síður alvarlegur en B- eða C-vítamínskortur. Það að hafa ekki tíma til að lesa bókmenntir er eins og að gefa sér ekki tíma fyrir útiveru og hreyfingu vegna þreytu. En þeir sem fara út og hreyfa sig vita að þeir fá meira þrek, betri andlega og líkamlega líðan og eiga meiri tíma aflögu. Raunar tel ég tímabært að lestur góðra bóka verði hluti af námi og framhaldsnámi lækna og veit að vaxandi áhugi er fyrir því í mörgum læknaskólum. Kenna þarf mannleg samskipti, þar á meðal tilfinningar á borð við reiði. Þar hljóta bókmenntir að skipa veglegan sess til að auka skilning lækna á mannlífinu og á mannlegum vandamálum.

Verði reiður sjúklingur á vegi manns, á stofu eða á stofnun, þarf maður fyrst að átta sig á hvað sé að gerast. Velta því fyrir sér eitt örstutt andartak að hverjum reiðin beinist. Er um að ræða réttláta reiði gagnvart lækninum, af því að hann hefur gert mistök, gert eitthvað af sér, vanvirt eða ekki uppfyllt þarfir sjúklingsins eða vanrækt að halda samning sinn við hann? Beinist reiði að lækninum af því að sjúklingurinn hefur engan annan til að skeyta skapi sínu á? Er viðkomandi einungis þannig skapi farinn, fúllyndur eða truflaður á geði? Hefur hann ekki vaxið upp úr skapofsaköstum æsku sinnar (tantrum)? Er reiðin merki um ofneyzlu áfengis eða vímuefna? Reiði sjúklings getur beinzt að fleirum en lækninum, til dæmis að samstarfsfólki, þeim sem svara í síma eða starfa í móttöku og stundum þarf læknirinn að koma þeim til hjálpar. Öllu máli skiptir þó að þekkja sjálfan sig, hafa stjórn á eigin tilfinningum, vita hvað maður gerir hverju sinni og þó vera mannlegur. Læknir og mannleg vera. Manneskja. Annars getur illa farið, ekki sízt fyrir lækni sem þarf að geta unnið á faglegan hátt á hverju sem dynur.

Læknar sem skrifa

Reiði getur verið leið sjúklings út úr ógöngum eða óbærilegum aðstæðum, kannski eina leiðin sem hann hefur lært. Miklu skiptir að láta ekki hugfallast og ekki reiðast á móti. Reiði getur verið mikilvægt sem eldsneyti til að komast af undir erfiðum kringumstæðum, samanber Þrúgur reiðinnar eftir Steinbeck. Reiði getur táknað ótta eða óöryggi og oft þarf fólk aðstoð til að læra að beita öðrum aðferðum, til að tjá sig á annan veg. Samtalsmeðferð hjá lækni er ein leið til þess, og Balint-fundir og þjálfun geta verið lækninum nauðsynlegur bakhjarl.



Steinbeck: Jimmi leit til hans með munninn fullan af kanínukjöti. Hann tuggði ákaft og vöðvastæltur hálsinn dróst saman, þegar hann renndi niður. "Jú, það var rétt af þér að tala," sagði hann. "Stundum getur hryggur maður losnað við sorg sína út um munninn með orðunum. Stundum losnar manndrápari við morðfýsnina út um munninn með orðunum og hættir við að drýgja morðið. Það var rétt af þér að tala. Dreptu ekki mann, ef þú getur með nokkru móti forðast það." (Bls. 61.)



Læknar kynnast mannfólkinu um margt á annan hátt en almennt gerist og geta því haft frá mörgu að segja. Allmikið hefur verið ritað um lækna og sjúkdómar koma auðvitað víða fyrir í bókum. Nokkrir læknar hafa gerzt rithöfundar og jafnvel orðið heimsþekktir fyrir skáldsögur sínar eða smásögur, en þeir eru ekki margir. Mikhail Bulgakov var læknir eins og stjúpfaðir hans og tveir frændur. Hann var fæddur 1891 og skrifaði meðal annars Minnisbók sveitalæknis (A Country Doctor´s Notebook) (4) og Meistarann og Margarítu (5), en sú síðarnefnda kom út í bókarformi árið 1973, 20 árum eftir dauða höfundarins. Hún hefur verið gefin út í íslenzkri þýðingu Ingibjargar Haraldsdóttur og þar segir frá seiðskrattanum Woland prófessor sem kemur til Moskvu undir því yfirskini að halda þar einhvers konar sýningu. Hann er í fylgd tveggja aðstoðarmanna, annar er sjö fet á hæð, grannaxla og með háðsglottið ekki langt undan; hinn er svartur köttur sem getur gert ótrúlegustu hluti. Ég fer ekki lengra út í þá sálma enda ekki sérstaklega einblínt á reiðina. Minnisbók sveitalæknis eftir Bulgakov hefur ekki komið út á íslenzku svo ég viti til.

Anton Chekov var einnig læknir. Eftir honum er höfð þessi dásamlega tilvitnun: "Ég er sáttari þegar ég átta mig á því að ég stunda tvö störf, en ekki bara eitt. Læknisfræði er lögleg eiginkona mín og bókmenntir hjákonan. Verði ég leiður á annarri, eyði ég nóttinni með hinni. Hvorug líður fyrir ótryggð mína." (9)

Reyndar myndu flestir nútíma kynlífsfræðingar og hjónabandsráðgjafar vera ósammála síðustu setningunni og halda því fram að þarna væri um að ræða hugarfar og sjálfsblekkingu framhjáhaldarans. Það rýrir þó ekki snilld málsgreinarinnar.

Kafka og frændinn

Franz Kafka skrifaði stutta smásögu sem nefnist Sveitalæknir (A Country Doctor) (6) en þar segir meðal annars að það sé auðvelt að skrifa lyfseðil en erfitt að skilja fólk (To write prescriptions is easy but coming to an understanding with people is hard). Brezkur vinur minn og heimilislæknir, John V. Salinsky, og fleiri hafa sagt að þessi setning ætti að vera leiðarljós fyrir heimilislækna, þeirra gullkorn (9). Ekki er nóg að krota eitthvað á receptblað heldur þarf að tengjast sjúklingum sem mannlegum verum, finna til samkenndar og nýta sér allt það mannlega og læknisfræðilega sem í okkur býr til að geta sýnt þeim samúð, innsæi og vizku.

Kafka átti nákominn frænda, Siegfried, sem var heimilislæknir og maður sér þann frænda fyrir sér þegar læknirinn í sögunni rymur reiðilega yfir því hve ósanngjarnir og vanþakklátir sjúklingar séu. Hann þarf að fara í vitjun um miðja nótt í vondu veðri, vitjun sem honum finnst vera óþörf og vekur hjá honum gremju. Reiðin víkur þó fyrir skilningi þegar hann uppgötvar loksins svöðusár með iðandi maðkakös á síðu unga mannsins sem hann hafði í fyrstu atrennu ekki fundið neitt að. Tárvot augu móðurinnar og blóðidrifinn vasaklútur systurinnar koma honum á sporið.

Anna Karenína eftir Leo Tolstoj (7), hefst á þessum orðum í enskri útgáfu: "All happy families are alike but an unhappy family is unhappy after its own fashion," sem útleggst svo í íslenzkri þýðingu: Allar hamingjusamar fjölskyldur eru eins, en sérhver óhamingjusöm fjölskylda er óhamingjusöm á sinn einstaka hátt. Þýðendur Önnu Karenínu voru þeir Magnús Ásgeirsson og Karl Ísfeld, og bókin kom út í fjórum bindum á árunum 1941 til 1944.

Í sögunni um Önnu Karenínu kynnumst við öllum þáttum mannlegs lífs. Tolstoy var þó ekki læknir. Hann lýsir heilsubresti og heilbrigðu lífi, tryggð og brennandi ást, ófullnægðri ást, losta og svikum, framhjáhaldi og sáttum, áhyggjum foreldra af börnum sínum, afbrýðisemi, taugaáfalli, sjálfsmorði, reiði og tilraunum fólks til þess að skilja lífið og tilveruna. Segja má að í Önnu Karenínu birtist fjölskrúðugt mannlegt líf eins og það getur blasað við af sjónarhóli heimilislæknis.

Lyfseðlar og/eða fólk

John Salinsky sem ég minntist á áðan hefur í nokkur ár skrifað ritdóma af sjónarhóli læknis í tímaritið Education for Primary Care, en það rit hét áður Education for General Practice. Hann hefur valið til þess ýmsar bækur sem telja má til klassískra bókmennta. Þar á meðal er Anna Karenína og nýlega voru ritdómar hans og nokkurra annarra lækna gefnir út af Radcliffe Medical Press undir heitinu Medicine and literature (9) Einnig hefur nýlega komið út bókin What are you feeling, doctor? (8), en John ritstýrði bókinni og skrifaði hluta hennar.

Á allt öðrum nótum en þeir höfundar sem ég hef minnzt á er hin ástralska Germaine Greer, en hún skrifaði Kvengeldinginn (The Female Eunuch) þegar hún var reið ung kona og hefur nýlega sent frá sér The Whole Woman, konuna alla, verandi miðaldra reið kona (10). Henni hefur tekizt að halda í sína feminísku reiði og þótt ég sé ekki sammála öllu sem hún segir er margt af því þó ótrúlega ferskt og hressandi. Margir reiðir sjúklingar birtast í þeirri bók, gjarnan konur, bálöskuillar út í lækna, sem flestir eru karlmenn.

Á löngum ferli í starfi kynnist læknir fólki betur en hægt er að gera í flestum öðrum störfum, gleði fólks og sorgum, kátínu og reiði. Hann lærir smám saman hvernig sjúklingarnir bregðast við áreiti og veikindum, vakir vonandi yfir því hvernig honum sjálfum reiðir af og getur því með tíð og tíma skilið eigin viðbrögð og lært að stjórna skapi sínu.

Ég er þeirrar skoðunar að allt sem maður gerir til þess að þroska sjálfan sig geti orðið til þess að styðja mann í starfi. Þess vegna eru Balint-fundir gagnlegir en einnig lestur fagurbókmennta því að þar má kynnast ýmsum hliðum mannlegs lífs og nýta sér til þess að auka skilning sinn á jákvæðum og neikvæðum hliðum þess.

Skilningssljór læknir má heita líklegur til þess að vekja réttláta reiði sjúklinga sinna og eiga hana skilið. Læknir sem ræktar hið mannlega í sjálfum sér er líklegri til að lifa af í hörðum heimi og brenna síður út í starfi. Það er auðvelt að skrifa lyfseðil en erfitt að skilja fólk.





1. John Steinbeck: Þrúgur reiðinnar, þýð. Stefán Bjarman, íslenzk útgáfa 1943.

2. Böðvar Guðmundsson: Híbýli vindanna, Mál og menning, Reykjavík 1995.

3. Böðvar Guðmundsson: Lífsins tré, Mál og menning, Reykjavík 1996.

4. Mikhail Bulgakov: A country doctor´s notebook, smásaga sem ekki mun hafa verið þýdd á íslenzku.

5. Mikhail Bulgakov: Meistarinn og Margaríta, þýð. Ingibjörg Haraldsdóttir, Mál og menning 1981.

6. Franz Kafka: Sveitalæknir (A Country Doctor), smásaga sem birtist í bókinni: Í refsinýlendunni og fleiri sögur, þýðendur Ástráður Eysteinsson og Eysteinn Þorvaldsson.

7. Leo Tolstoj: Anna Karenina, þýdd af Magnúsi Ásgeirssyni og Karli Ísfeld, kom út í 4 bindum á árunum 1941 til 1944, hefur verið endurútgefin sem kilja, 1991.

8. John Salinsky: What are you feeling, doctor? London 2001.

9. John Salinsky: Medicine and literature, The doctor´s companion to the classics, Radcliffe Medical Press, London 2002

10. Germaine Greer: The Whole Woman; Anchor 2000 (kom fyrst út hjá Doubleday 1999).