Umræða fréttir
Úrskurður Siðanefndar Læknafélags Íslands
Ár 2001, fimmtudaginn 5. apríl, kom Siðanefnd Læknafélags Íslands saman á skrifstofu formanns í Dómhúsinu við Lækjartorg. Fyrir var tekið erindi Halldórs Jónssonar jr. og í nefndinni kveðinn upp svohljóðandi
ÚRSKURÐUR
Með bréfi Læknafélags Íslands til Siðanefndar dagsettu 2. október síðastliðinn var nefndinni sent erindi Halldórs Jónssonar jr. dagsett 18. september síðastliðinn en bréfið er svohljóðandi:
"Undirrituðum barst í hendur meðfylgjandi afrit af bréfi til sjúklings sem leitað hefur eftir aðstoð Boga Jónssonar bæklunarskurðlæknis vegna rifins fremra krossbands. Forsaga málsins (eins og hún er þekkt opinberlega) er að þrír bæklunarskurðlæknar (sjá undirskrift á meðfylgjandi bréfi) sem allir unnu á Sjúkrahúsi Reykjavíkur gerðu einnig krossbandaaðgerðir á St. Jósefsspítala í Hafnarfirði. Tveir þeirra (ÁK og SC) sögðu upp störfum á SHR og fluttu alla starfsemi sína í eigin lækningastofu í Álftamýri. Meiningin var að taka þar upp m.a. krossbandaaðgerðir. Þar sem ekki tókst að ná samningum við T.R. var sjúklingum gert að bera allan kostnaðinn sjálfir, en það er í kringum 300.000 kr. Einstaklingar tengdir íþróttafélögum hefur tekist í einhverjum tilvikum að fá þau til að hlaupa undir bagga. Aðrir hafa leitað til annara lækna, þ.á.m. ofangreinds Boga Jónssonar og einnig Brynjólfs Y. Jónssonar, en báðir hafa reynslu af þessum aðgerðum frá Sjúkrahúsi Akraness, þar sem sjúklingar eru inniliggjandi í sambandi við aðgerðina.
Þegar ekki tókst að ná samningum við Álftamýrarlækna, sendi heilbrigðisráðuneytið fyrirspurn til Jóhannesar Gunnarssonar lækningaforstjóra hvort mögulegt væri að aðstoða þá sjúklinga sem verst væru haldnir og hefðu ekki efni á að fara í aðgerð í Álftamýri. Að athuguðu máli hjá undirrituðum fannst ekkert því til fyrirstöðu að aðstoða sjúklingana á Landspítalanum við Hringbraut með aðstoð Boga Jónsssonar og Ríkarðs Sigfússonar ásamt tækjakosti frá St. Jósefsspítala í Hafnarfriði. Heilbrigðisráðuneytið hefur síðan bent sjúklingum sem leitað hafa þangað á að fara til læknanna BJ og RS til hefðbundinnar skoðunar og mats áður en til aðgerðar kæmi.
Ég tel það skyldu mína gagnvart læknum þeim sem ég óskaði aðstoðar frá svo og gagnvart deildinni og stofnunni að fara fram á álit landlæknis og siðanefndar læknafélagsins á innihaldi bréfsins. Ég sendi bréfið einnig sem afrit til heilbrigðsiráðuneytis og lækningaforstjóra sem báðum er málið skylt, ekki síst þar sem einn af undirriturum bréfsins (BJ) vinnur ennþá hjá stofnuninni og þar með undir þeirra valdsviði."
Bréf læknanna Ágústs Kárasonar, Brynjólfs Jónssonar og Stefáns Carlssonar, hljóðar svo:
"Til biðlistasjúklinga vegna krosabandaaðgerða,
Reykjavík 23. ágúst: 2000
Við undirritaðir, bæklunarlæknar Stefán Carlsson, Ágúst Kárason og Brynjólfur Jónsson sem höfum sinnt krossbandsaðgerðum á undanförnum árum m.a. á St. Jósefsspítala í Hafnarfirði höfum frétt af því að taka eigi upp krossbandsaðgerðir með liðspeglunartækni á Landspítala við Hringbraut. Okkur er ekki kunnugt um að reynsla sé til staðar að gera þessar aðgerðir á bæklunardeild Landspítala við Hringbraut því viljum við eindregið benda sjúklingum á kanna reynslu þeirra sem framkvæma eiga þessar aðgerðir þar ef sjúklingar velja þann kostinn.
Samningar hafa enn ekki tekist við Heilbrigðisráðuneytið um krossbandaaðgerðir á St. Jósefsspítala. Við gerum því þessar aðgerðir á okkar skurðstofum án þátttöku Heilbrigðisráðuneytis um greiðslu á þeim, þar til samningar takast.
Bréf þetta er ekki skrifað til að vísa sjúklingum af okkar biðlistum, heldur til að upplýsa um aðra möguleika ef fólk vill kynna sér þá. Þess ber að geta að undirritaðir hafa framkvæmt um 300 krossbandaaðgerðir með liðspeglunartækni á síðastliðnum fimm árum."
Þá hefur nefndinni borist bréf Jóns Steinars Gunnlaugssonar hrl., þar sem hann sendir afrit bréfa til landlæknis dagsett 24. október síðastliðinn og 7. nóvember síðastliðinn svo og bréf landlæknis til sín dagsett 29. október.
Í símtali við formann nefndarinnar lýsti lögmaðurinn því að hann teldi ekki þörf á að koma fyrir nefndina og gera grein fyrir sjónarmiðum umbjóðenda sinna, það er læknanna Ágeirs Kárasonar, Brynjólfs Jónssonar og Stefáns Carlssonar enda væru sjónarmið þeirra reifuð í bréfi hans til landlæknis dagsettu 7. nóvember síðastliðinn.
Þar kemur fram sú skoðun að í ummælum felist annars vegar tilgáta um staðreynd, það er að segja að reynsla af aðgerðunum sé ekki til staðar á bæklunardeild Landspítala, og hins vegar ábending til sjúklinga um að kanna réttmæti tilgátunnar. Þessum orðum hafi verið beint til sjúklinga sem þegar hefðu leitað til læknanna. Ekki sé vafi á að reynsla læknis af tiltekinni tegund læknisaðgerðar skipti sjúkling máli, þegar hann ákveður, hvort hann vilji gangast undir hana. Fyrir liggi, að tilgáta læknanna hafi verið rétt; umrædd reynsla hafi ekki verið til staðar. Fráleitt sé að halda því fram að læknarnir hafi brotið gegn 29. gr. siðareglna lækna um að lækni sé "skylt að sýna öðrum læknum drengskap og háttvísi jafnt í viðtali sem umtali, ráðum sem gerðum og hann skal forðast að kasta rýrð á þekkingu eða störf annarra lækna.". Þeir hafi ekki gert annað en að benda sínum eigin sjúklingum á staðreynd um hagi á bæklunardeild Landspítala, sem reynist vera sönn og sannarlega skipti máli fyrir sjúklingana. Það sé eins og telja megi siðaregluna geta bannað læknum að segja satt. Það sé eins og telja megi siðaregluna vernda lækna, sem bjóðast til að taka að sér tilteknar læknisaðgerðir, fyrir því að sjúklingarnir fái fyrirfram vitneskju um reynslu þeirra af slíkum aðgerðum. Að minnsta kosti megi aðrir læknar ekki láta þeim slíka vitneskju í té. Í henni felist einhvers konar "stéttvísi" læknis gagnvart öðrum læknum, sem sé brýnni skyldum hans við sjúklingana, og geti meðal annars bannað honum að upplýsa þá um staðreyndir varðandi sjúkdóma þeirra og heppilegustu læknisaðgerðir við þeim. Læknir virðist samkvæmt þessu alls ekki mega skýra sjúklingi sínum frá því, að óheppilegt kunni að vera fyrir hann að leita með sjúkdóm sinn til læknis sem ekki hafi sérþekkingu eða reynslu af því að fást við hann. Við slíka túlkun á siðareglunum virðist litið framhjá þeim meginviðhorfum sem reglurnar hvíli á og varði skyldu lækna við sjúklinga þeirra. Um það efni megi til dæmis vísa til 1. gr. siðareglnanna, 22. gr. og upphafsákvæðis 23. gr. Raunar komi meginskyldur læknis við sjúklinga sína fram í heitorðum þeim sem hann undirriti við útskrift úr læknadeild Háskóla Íslands. Verði ekki betur séð en fullyrðing um brot gegn 29. gr. siðareglnanna feli hreinlega í sér túlkun á siðareglunum yfir í andhverfu sína. Framar meginskyldum lækna við sjúklinga sína virðast standa skyldur við stéttarbræðurna, sem meðal annars feli þá í sér skyldu til að skýra sjúklingum sínum ekki frá atriðum sem máli skipta við meðferð á sjúkdómi þeirra þó að sönn séu, ef þau atriði snerti þekkingu annarra lækna og reynslu.
NIÐURSTAÐA
Bréf læknanna þriggja verður ekki skilið öðruvísi en svo að ástæða sé til þess að efast um hæfni og reynslu þeirra lækna sem fyrirhugað er að framkvæmi umræddar aðgerðir. Slík ummæli um starfsbræður geta verið brot á 29. gr. siðareglna lækna. Til þess ber þó að líta að því eru takmörk sett hverjar skorður læknum eru settar í þessu efni. Of þröng túlkun gæti leitt til þess að menn teldu sér ekki fært að veita "second opinion" svo alþekkt dæmi sé tekið. Verður því að líta til þess í hvaða samhengi ummæli eru sett fram og af hvaða ástæðum.
Læknarnir þrír segjast í bréfi sínu hafa frétt að taka ætti upp krossbandaaðgerðir á bæklunardeild Landspítala Hringbraut en í gögnum þeim sem Siðanefnd hefur borist kemur fram að deila var á milli þeirra og heilbrigðisyfirvalda um hver þátttaka ríkisins skyldi vera í kostnaði vegna aðgerða sem þeir framkvæmdu. Ekki kemur fram að haft hafi verið samband við sjúklinga þeirra og þeim boðnir aðrir valkostir, einungis að það hafi verið í bígerð.
Af síðustu málsgrein bréfsins má ráða að bréfritarar vilji upplýsa sjúklinga sína um að aðrir kostir séu í boði, vilji menn fá gert að krossböndum með liðspeglunartækni, væntanlega þeir kostir að leita til lækna á Landspítala háskólasjúkrahúsi. Hins vegar tekst ekki betur til en svo að fyrr í bréfinu láta þeir að því liggja að reynsla sé ekki til staðar þar og benda á það í lokin að þeir sjálfir hafi framkvæmt um 300 krossbandaaðgerðir á síðastliðnum fimm árum. Á Landspítala háskólajúkrahúsi eru starfandi sérfræðingar í bæklunarskurðlækningum sem eru fullfærir um að framkvæma krossbandaaðgerðir þar á meðal Brynjólfur Jónsson og er því reynsla til staðar þar.
Telur siðanefnd að með bréfi sínu brjóti læknarnir Ásgeir Kárason, Brynjólfur Jónsson og Stefán Carlsson gegn 29. gr. siðareglna lækna.
ÚRSKURÐARORÐ
Læknarnir Ásgeir Kárason, Brynjólfur Jónsson og Stefán Carlsson brutu gegn siðareglum lækna með bréfi sínu frá 23. ágúst síðastliðnum.
Allan V. Magnússon
Ásgeir B. Ellertsson
Haukur Magnússon
ÚRSKURÐUR
Með bréfi Læknafélags Íslands til Siðanefndar dagsettu 2. október síðastliðinn var nefndinni sent erindi Halldórs Jónssonar jr. dagsett 18. september síðastliðinn en bréfið er svohljóðandi:
"Undirrituðum barst í hendur meðfylgjandi afrit af bréfi til sjúklings sem leitað hefur eftir aðstoð Boga Jónssonar bæklunarskurðlæknis vegna rifins fremra krossbands. Forsaga málsins (eins og hún er þekkt opinberlega) er að þrír bæklunarskurðlæknar (sjá undirskrift á meðfylgjandi bréfi) sem allir unnu á Sjúkrahúsi Reykjavíkur gerðu einnig krossbandaaðgerðir á St. Jósefsspítala í Hafnarfirði. Tveir þeirra (ÁK og SC) sögðu upp störfum á SHR og fluttu alla starfsemi sína í eigin lækningastofu í Álftamýri. Meiningin var að taka þar upp m.a. krossbandaaðgerðir. Þar sem ekki tókst að ná samningum við T.R. var sjúklingum gert að bera allan kostnaðinn sjálfir, en það er í kringum 300.000 kr. Einstaklingar tengdir íþróttafélögum hefur tekist í einhverjum tilvikum að fá þau til að hlaupa undir bagga. Aðrir hafa leitað til annara lækna, þ.á.m. ofangreinds Boga Jónssonar og einnig Brynjólfs Y. Jónssonar, en báðir hafa reynslu af þessum aðgerðum frá Sjúkrahúsi Akraness, þar sem sjúklingar eru inniliggjandi í sambandi við aðgerðina.
Þegar ekki tókst að ná samningum við Álftamýrarlækna, sendi heilbrigðisráðuneytið fyrirspurn til Jóhannesar Gunnarssonar lækningaforstjóra hvort mögulegt væri að aðstoða þá sjúklinga sem verst væru haldnir og hefðu ekki efni á að fara í aðgerð í Álftamýri. Að athuguðu máli hjá undirrituðum fannst ekkert því til fyrirstöðu að aðstoða sjúklingana á Landspítalanum við Hringbraut með aðstoð Boga Jónsssonar og Ríkarðs Sigfússonar ásamt tækjakosti frá St. Jósefsspítala í Hafnarfriði. Heilbrigðisráðuneytið hefur síðan bent sjúklingum sem leitað hafa þangað á að fara til læknanna BJ og RS til hefðbundinnar skoðunar og mats áður en til aðgerðar kæmi.
Ég tel það skyldu mína gagnvart læknum þeim sem ég óskaði aðstoðar frá svo og gagnvart deildinni og stofnunni að fara fram á álit landlæknis og siðanefndar læknafélagsins á innihaldi bréfsins. Ég sendi bréfið einnig sem afrit til heilbrigðsiráðuneytis og lækningaforstjóra sem báðum er málið skylt, ekki síst þar sem einn af undirriturum bréfsins (BJ) vinnur ennþá hjá stofnuninni og þar með undir þeirra valdsviði."
Bréf læknanna Ágústs Kárasonar, Brynjólfs Jónssonar og Stefáns Carlssonar, hljóðar svo:
"Til biðlistasjúklinga vegna krosabandaaðgerða,
Reykjavík 23. ágúst: 2000
Við undirritaðir, bæklunarlæknar Stefán Carlsson, Ágúst Kárason og Brynjólfur Jónsson sem höfum sinnt krossbandsaðgerðum á undanförnum árum m.a. á St. Jósefsspítala í Hafnarfirði höfum frétt af því að taka eigi upp krossbandsaðgerðir með liðspeglunartækni á Landspítala við Hringbraut. Okkur er ekki kunnugt um að reynsla sé til staðar að gera þessar aðgerðir á bæklunardeild Landspítala við Hringbraut því viljum við eindregið benda sjúklingum á kanna reynslu þeirra sem framkvæma eiga þessar aðgerðir þar ef sjúklingar velja þann kostinn.
Samningar hafa enn ekki tekist við Heilbrigðisráðuneytið um krossbandaaðgerðir á St. Jósefsspítala. Við gerum því þessar aðgerðir á okkar skurðstofum án þátttöku Heilbrigðisráðuneytis um greiðslu á þeim, þar til samningar takast.
Bréf þetta er ekki skrifað til að vísa sjúklingum af okkar biðlistum, heldur til að upplýsa um aðra möguleika ef fólk vill kynna sér þá. Þess ber að geta að undirritaðir hafa framkvæmt um 300 krossbandaaðgerðir með liðspeglunartækni á síðastliðnum fimm árum."
Þá hefur nefndinni borist bréf Jóns Steinars Gunnlaugssonar hrl., þar sem hann sendir afrit bréfa til landlæknis dagsett 24. október síðastliðinn og 7. nóvember síðastliðinn svo og bréf landlæknis til sín dagsett 29. október.
Í símtali við formann nefndarinnar lýsti lögmaðurinn því að hann teldi ekki þörf á að koma fyrir nefndina og gera grein fyrir sjónarmiðum umbjóðenda sinna, það er læknanna Ágeirs Kárasonar, Brynjólfs Jónssonar og Stefáns Carlssonar enda væru sjónarmið þeirra reifuð í bréfi hans til landlæknis dagsettu 7. nóvember síðastliðinn.
Þar kemur fram sú skoðun að í ummælum felist annars vegar tilgáta um staðreynd, það er að segja að reynsla af aðgerðunum sé ekki til staðar á bæklunardeild Landspítala, og hins vegar ábending til sjúklinga um að kanna réttmæti tilgátunnar. Þessum orðum hafi verið beint til sjúklinga sem þegar hefðu leitað til læknanna. Ekki sé vafi á að reynsla læknis af tiltekinni tegund læknisaðgerðar skipti sjúkling máli, þegar hann ákveður, hvort hann vilji gangast undir hana. Fyrir liggi, að tilgáta læknanna hafi verið rétt; umrædd reynsla hafi ekki verið til staðar. Fráleitt sé að halda því fram að læknarnir hafi brotið gegn 29. gr. siðareglna lækna um að lækni sé "skylt að sýna öðrum læknum drengskap og háttvísi jafnt í viðtali sem umtali, ráðum sem gerðum og hann skal forðast að kasta rýrð á þekkingu eða störf annarra lækna.". Þeir hafi ekki gert annað en að benda sínum eigin sjúklingum á staðreynd um hagi á bæklunardeild Landspítala, sem reynist vera sönn og sannarlega skipti máli fyrir sjúklingana. Það sé eins og telja megi siðaregluna geta bannað læknum að segja satt. Það sé eins og telja megi siðaregluna vernda lækna, sem bjóðast til að taka að sér tilteknar læknisaðgerðir, fyrir því að sjúklingarnir fái fyrirfram vitneskju um reynslu þeirra af slíkum aðgerðum. Að minnsta kosti megi aðrir læknar ekki láta þeim slíka vitneskju í té. Í henni felist einhvers konar "stéttvísi" læknis gagnvart öðrum læknum, sem sé brýnni skyldum hans við sjúklingana, og geti meðal annars bannað honum að upplýsa þá um staðreyndir varðandi sjúkdóma þeirra og heppilegustu læknisaðgerðir við þeim. Læknir virðist samkvæmt þessu alls ekki mega skýra sjúklingi sínum frá því, að óheppilegt kunni að vera fyrir hann að leita með sjúkdóm sinn til læknis sem ekki hafi sérþekkingu eða reynslu af því að fást við hann. Við slíka túlkun á siðareglunum virðist litið framhjá þeim meginviðhorfum sem reglurnar hvíli á og varði skyldu lækna við sjúklinga þeirra. Um það efni megi til dæmis vísa til 1. gr. siðareglnanna, 22. gr. og upphafsákvæðis 23. gr. Raunar komi meginskyldur læknis við sjúklinga sína fram í heitorðum þeim sem hann undirriti við útskrift úr læknadeild Háskóla Íslands. Verði ekki betur séð en fullyrðing um brot gegn 29. gr. siðareglnanna feli hreinlega í sér túlkun á siðareglunum yfir í andhverfu sína. Framar meginskyldum lækna við sjúklinga sína virðast standa skyldur við stéttarbræðurna, sem meðal annars feli þá í sér skyldu til að skýra sjúklingum sínum ekki frá atriðum sem máli skipta við meðferð á sjúkdómi þeirra þó að sönn séu, ef þau atriði snerti þekkingu annarra lækna og reynslu.
NIÐURSTAÐA
Bréf læknanna þriggja verður ekki skilið öðruvísi en svo að ástæða sé til þess að efast um hæfni og reynslu þeirra lækna sem fyrirhugað er að framkvæmi umræddar aðgerðir. Slík ummæli um starfsbræður geta verið brot á 29. gr. siðareglna lækna. Til þess ber þó að líta að því eru takmörk sett hverjar skorður læknum eru settar í þessu efni. Of þröng túlkun gæti leitt til þess að menn teldu sér ekki fært að veita "second opinion" svo alþekkt dæmi sé tekið. Verður því að líta til þess í hvaða samhengi ummæli eru sett fram og af hvaða ástæðum.
Læknarnir þrír segjast í bréfi sínu hafa frétt að taka ætti upp krossbandaaðgerðir á bæklunardeild Landspítala Hringbraut en í gögnum þeim sem Siðanefnd hefur borist kemur fram að deila var á milli þeirra og heilbrigðisyfirvalda um hver þátttaka ríkisins skyldi vera í kostnaði vegna aðgerða sem þeir framkvæmdu. Ekki kemur fram að haft hafi verið samband við sjúklinga þeirra og þeim boðnir aðrir valkostir, einungis að það hafi verið í bígerð.
Af síðustu málsgrein bréfsins má ráða að bréfritarar vilji upplýsa sjúklinga sína um að aðrir kostir séu í boði, vilji menn fá gert að krossböndum með liðspeglunartækni, væntanlega þeir kostir að leita til lækna á Landspítala háskólasjúkrahúsi. Hins vegar tekst ekki betur til en svo að fyrr í bréfinu láta þeir að því liggja að reynsla sé ekki til staðar þar og benda á það í lokin að þeir sjálfir hafi framkvæmt um 300 krossbandaaðgerðir á síðastliðnum fimm árum. Á Landspítala háskólajúkrahúsi eru starfandi sérfræðingar í bæklunarskurðlækningum sem eru fullfærir um að framkvæma krossbandaaðgerðir þar á meðal Brynjólfur Jónsson og er því reynsla til staðar þar.
Telur siðanefnd að með bréfi sínu brjóti læknarnir Ásgeir Kárason, Brynjólfur Jónsson og Stefán Carlsson gegn 29. gr. siðareglna lækna.
ÚRSKURÐARORÐ
Læknarnir Ásgeir Kárason, Brynjólfur Jónsson og Stefán Carlsson brutu gegn siðareglum lækna með bréfi sínu frá 23. ágúst síðastliðnum.
Allan V. Magnússon
Ásgeir B. Ellertsson
Haukur Magnússon