Lifrarmeinvörp frá krabbameini í ristli og endaþarmi. Yfirlitsgrein um skurðmeðferð.

Ágrip

Lifrarmeinvörp eru tíður fylgifiskur krabbameina í ristli og endaþarmi. Í vissum tilvikum er hægt að lækna slík meinvörp með skurðaðgerð. Í þessari yfirlitsgrein er greint frá bættum árangri lifrarskurðaðgerða og hvernig best er að velja sjúklinga sem hafa gagn af slíkri skurðaðgerð.

English Summary

Guðbjartsson T, Magnússon J Colorectal liver metastasis. An evidence based review on surgical treatment Læknablaðið 2001; 87: 609-12 Liver metastases are common in patients with colorectal cancer, liver resection being the only well documented curative treatment. In this evidence based review, improved results after liver resection are presented and stated how patients are best selected for surgery using specific selection criteria. Key words: colorectal liver metastasis, liver resection, review. Correspondence: Tómas Guðbjartsson. E-mail: tomas.gudbjartsson@lund.mail.telia.com

Inngangur

Krabbamein í ristli og endaþarmi var þriðja algengasta krabbameinið á Íslandi á árunum 1995-1999 hjá báðum kynjum. Árlega greinast um það bil 110 einstaklingar með sjúkdóminn og tæplega helmingur þeirra deyr af völdum hans (1). Við greiningu eru 10-25% sjúklinganna með meinvörp í lifur (synchronous metastases). Síðar bætast 30-40% sjúklinga í þennan hóp (metachronous metastases) (2-8) en án meðferðar lifa flestir þessara sjúklinga í kringum hálft ár og fáir lengur en tvö ár (2,9-11). Krabbameinslyfjameðferð lengir líf sjúklinga með lifrarmeinvörp, en þó aðeins upp að vissu marki og ekki er hægt að búast við lækningu nema í algerum undantekningartilvikum (12-16). Engu að síður hafa krabbameinslyf hlutverki að gegna sem líknandi meðferð og sama á við um geisla- og frystimeðferð (cryo-surgery) (19-23).

Lifrarúrnám sem læknanadi meðferð

Brottnám lifrarmeinvarpa með skurðaðgerð, eða svokallað lifrarúrnám (resection), er á hinn bóginn vel rannsökuð meðferð með talsverðum möguleika á lækningu. Í dag eru skráðar í gagnabönkum lífvísindagreina (Medline) 25 afturvirkar rannsóknir, með að minnsta kosti 100 sjúklingum hver, sem gengist hafa undir lifrarúrnám vegna meinvarpa í kjölfar ristil- og endaþarmskrabbameins. Samtals náðu rannsóknirnar til rúmlega 7000 sjúklinga og fimm ára lífshorfur þeirra voru 29% (miðtala, bil 22-43%) og skurðdauði 3,3% (dauði innan 30 daga eftir aðgerð) (miðtala, bil 0-6%) (24-49). Ein rannsóknanna tók til 24 bandarískra sjúkrahúsa og 859 sjúklinga sem gengust undir lifrarúrnám á árunum 1948-1984. Fimm ára lífshorfur reyndust 32% og sjúkdómsfrí fimm ára lifun 24% (25), en síðarnefnda talan er víða notuð sem mælikvarði á fjölda þeirra sem læknast eftir lifrarúrnám (50). Stærsta rannsóknin er frá Memory Sloan-Kettering Cancer Center í New York. Þar var framkvæmd 1001 aðgerð á 13 árum, með 37% fimm ára og 22% 10 ára lífshorfum (miðtölur) (46). Í sænskri rannsókn með 111 sjúklingum voru fimm ára lífshorfur heldur lakari en í bandarísku rannsóknunum sem nefndar voru áður, eða 25% (48). Engin rannsóknanna 25 sem nefndar voru hér á undan voru slembaðar og vel skilgreindur viðmiðunarhópur því ekki til staðar. Engu að síður er ljóst að árangur eftir lifrarúrnám er miklu betri en þar sem engin meðferð eða eingöngu krabbameinslyfjameðferð er veitt (11,12,16,39).

Lifrarúrnám er því fýsilegur kostur í völdum tilfellum en er þó ekki lækning fyrir alla sjúklinga sem hún er reynd á. Lifunartölurnar eftir skurðaðgerð gefa til kynna að meirihluti sjúklinga deyi innan fárra ára frá aðgerð og alvarlegir fylgikvillar eins og sýkingar, blæðingar og lifrarbilun eru fylgifiskar aðgerðar. Ábending fyrir aðgerð er því ekki fyrir hendi nema ákveðnum ströngum skilmerkjum sé fullnægt. Ef þeim er ekki fylgt er lifrarúrnám ekki möguleg læknandi aðgerð.

Val á sjúklingum fyrir lifrarúrnám

Til þess að vanda sem best valið á sjúklingum fyrir lifrarúrnám er hægt að kanna forspárþætti lífshorfa. Á síðustu 20 árum hafa birst 29 rannsóknir þar sem litið er sérstaklega á forspárþætti lífshorfa í þessum hópi sjúklinga (28-32,34,35,40,41,43,46-49,51-65). Rannsóknirnar eru allar afturskyggnar en að öðru leyti eru þær mismunandi að gæðum, ekki síst hvað varðar fjölda sjúklinga og tölfræðilega úrvinnslu. Sumir forspárþættir hafa reynst veigameiri en aðrir. Þegar litið er á sex stærstu rannsóknirnar, sem allar eru með yfir 200 sjúklingum og tölfræðileg úrvinnsla gerð með fjölbreytugreiningu, kemur í ljós að eftirfarandi þættir reyndust sjálfstæðir/óháðir áhættuþættir í þeim öllum: 1. krabbamein staðbundið í lifur (það er ekki vöxtur utan lifrar); 2. útbreiðsla/dreifing æxlisins innan lifrar; 3. stærð og 4. fjöldi meinvarpa í lifur. Í fjórum rannsóknanna reyndust horfur síðri við lifrarmeinvörp sem greinast samtímis frumæxlinu og þar sem stuttur tími líður frá greiningu frumæxlis og meinvarps í lifur. Einnig eru lífshorfur taldar verri, komi í ljós við aðgerð að frumæxli hafi sáð sér í eitla í garnahengi (stig Dukes C) og ef CEA (carcinoembryonic antigen) mælist hátt í sermi. Aðrar rannsóknir hafa þó ekki getað staðfest þetta og sennilega eru síðastnefndu þættirnir ekki eins sterkir forspárþættir og þeir fjórir fyrstnefndu (30,51,56,57,59).

Aldur og kyn hafa óverulega þýðingu hvað varðar lífshorfur sjúklinga eftir skurðaðgerð. Hins vegar eru krabbameinsfríar skurðbrúnir eftir lifraraðgerð mikilvægar og í mörgum rannsóknum er miðað við yfir 10 mm til að telja megi lifraraðgerðina mögulega læknandi (25,30,31,57,59,46,47). Svokölluð útskotsæxli (satelite lesions) í lifrinni eru einnig slæmt teikn og benda til dreifingar krabbameinsins innan lifrarinnar (29-31).

Áðurnefnda rannsókn frá Memory Sloan Kettering Cancer Center verður að telja þýðingarmestu rannsóknina í þessu sambandi, bæði vegna fjölda sjúklinga og hversu vel rannsóknin er uppbyggð (46). Þar er stungið upp á stigakerfi (Clinical Score System) til þess að velja út sjúklinga fyrir lifrarúrnám. Kerfið byggir á sex þáttum sem hver vegur eitt stig. Þættirnir eru: 1. ífarandi krabbameinsvöxtur utan lifrar; 2. ristilæxli sem sáð hefur sér í garnahengiseitla; 3. innan við 12 mánuðir líða frá greiningu lifrarmeinvarps og frumæxlis í ristli; 4. fjöldi lifrarmeinvarpa er meira en eitt; 5. stærsta lifrarmeinvarp er yfir 5 cm og 6. CEA er yfir 200 ng/ml. Niðurstaðan var sú að horfur sjúklinga með færri en tvö stig voru góðar eftir skurðaðgerð en enginn með fleiri en fimm stig læknaðist (46). Svipuðu stigakerfi hefur verið lýst í að minnsta kosti þremur öðrum rannsóknum (34,47,59).

Frábendingar lifrarúrnáms

Meinvörp annars staðar en í lifur, þar á meðal í svokölluðu lifrarbandi (hepatic ligament), eru frábending lifrarúrnáms (31,46-49). Útbreiðsla krabbameinsins innan lifrar hefur einnig þýðingu. Sænsk rannsókn sýndi 22% fimm ára lífshorfur við meinvörp sem náðu til innan við 25% lifrarinnar en 0% fimm ára lifun ef meira en helmingur lifrarinnar var undirlagður (7). Í flestum rannsóknanna virðast lífshorfur lakari ef meinvörp í lifur eru fleiri en þrjú (3,25,40,47,51,53,61). Nýlegar rannsóknir hafa þó ekki getað staðfest þetta. Auk þess eru fjölmörg dæmi um sjúklinga með fleiri en fjögur meinvörp, jafnvel í báðum lifrarblöðum, sem eru á lífi mörgum árum eftir aðgerð (30,31,48,55). Því getur orkað tvímælis að neita sjúklingi, sem hefur mörg skurðtæk lifrarmeinvörp, um lifrarúrnám enda þótt búast megi við að lífshorfur séu lakari en hjá sjúklingum með færri en þrjú lifrarmeinvörp.

Endurtekið lifrarúrnám

Eftir lifrarúrnám fá 50-70% sjúklinganna endurvakinn sjúkdóm, oftast að nýju í lifur (29,66-68). Ekki hefur tekist að sýna fram á sannfærandi aukningu í lifun með því að bæta við krabbameinslyfjum fyrir eða eftir lifraraðgerðina (adjuvant), hvort sem um er að ræða staðbundna (intrahepatic/intraportal) eða hefðbundna krabbameinslyfjameðferð (3,25,48,54,69). Endurtekið lifrarúrnám kemur til greina ef meinvörp eru bundin við lifur (20-30% sjúklinganna) (34,68,70,71). Árangur er oft góður en í samtals 24 rannsóknum gekkst 191 sjúklingur undir endurtekið lifrarúrnám með 1,2% skurðdauða og 26% fimm ára lifun (71,74).

Önnur meðferðarúrræði

Þegar meinvörp ristil- og endaþarmskrabbameina greinast er meirihluti þeirra (þrír fjórðu) óskurðtækur (71,72). Í völdum tilvikum hefur verið reynt að gefa krabbameinslyf og freista þess að fá óskurðtæk lifrarmeinvörp til að skreppa saman þannig að þau verði skurðtæk. Bismut og félagar lýstu nýlega marktækri stiglækkun (downstaging) hjá 16% af 330 sjúklingum með óskurðtæk lifrarmeinvörp. Meðferðin samanstóð af 5-Fu og oxaliplatíni og 53 þessara sjúklinga gengust undir lifrarhögg með 40% fimm ára lifun (73). Niðurstöður sem þessar vekja vonir um bættan árangur eftir skurðaðgerðir en fleiri rannsóknir eru nauðsynlegar áður en hægt er að beita slíkri meðferð í stórum stíl.

Svipað á við um frystimeðferð þar sem æxlið er fryst staðbundið í lifur (in situ), en slík meðferð kemur fyrst og fremst til greina við óskurðtæk lifrarmeinvörp (19-23). Í rannsókn Ravikumar og félaga lifðu 28% af 32 sjúklingum tveimur árum eftir frystimeðferð (20). Aðeins ein rannsókn er framskyggn og slembuð þar sem frystimeðferð er borin saman við lifrarúrnám. Í þessari tiltölulega litlu rannsókn reyndust sjúklingar sem fengu frystimeðferð (n=63) hafa betri lífshorfur en þeir sem gengust undir hefðbundna skurðmeðferð (n=60), eða 44% miðað við 36% fimm ára lifun (21). Fleiri rannsóknir þarf þó til áður en hægt er að mæla með frystingu sem fyrstu meðferð skurðtækra lifrarmeinvarpa.

Lokaorð

Erfitt er að segja til um nákvæmlega hversu margir sjúklingar hér á landi þarfnast lifrarúrnáms vegna lifrarmeinvarpa, ristil- og endaþarmskrabbameins. Nútíma tækni í skurðlækningum og gjörgæslu gerir kleift að fjarlægja allt að 80% lifrarinnar með skurðdauða undir 5% (25,30,31,46-48,55,59). Gera má ráð fyrir að 10-30% af lifrarmeinvörpum frá krabbameini í ristli og endaþarmi séu skurðtæk ef atriðin að ofan eru höfð til hliðsjónar við val á sjúklingum fyrir skurðaðgerð (68,71-73). Á Íslandi greinast árlega 110 sjúklingar með krabbamein í ristli og endaþarmi. Því gætu 10 til 12 sjúklingar á ári komið til greina fyrir lifrarúrnám og af þeim gætu þrír til fjórir læknast, sé miðað við ofannefndar lifunartölur eftir skurðaðgerð. Staðreyndin er sú að örfáir þessara sjúklinga gangast undir lifrarúrnám hér á landi. Þess vegna er mikilvægt að koma þeim skilaboðum til lækna að árangur eftir lifrarúrnám fer batnandi og full ástæða er til að rannsaka sjúklinga með lifrarmeinvörp nánar með lifrarskurðaðgerð í huga.

Þakkir

Roland Anderson prófessor og yfirlæknir við skurðdeild Háskólasjúkrahússins í Lundi fær sérstakar þakkir fyrir yfirlestur greinarinnar og ábendingar.

Heimildir

1. Skýrsla 2000. Ársskýrsla Krabbameinsfélags Íslands lögð fram á aðalfundi 6. Maí 2000. Reykjavík: Krabbameinsfélag Íslands; 2000.

2. Bengmark S, Hafström L. The natural history of primary and secondary malignant tumors of the liver: I. The prognosis for patients with hepatic metastases from colonic and rectal carcinoma by laparotomy. Cancer 1969; 23: 198-202.

3. Fortner JG, Silva JS, Golbey RB, Cox EB, Maclean BJ. Multivariate analysis of a personal series of 247 consecutive patients with liver metastases from colorectal cancer. I. Treatment by hepatic resection. Ann Surg 1984; 199: 306-16.

4. Kemeny N, Schneider A. Regional treatment of hepatic metastases and hepatocellular carcinoma. Curr Probl Cancer 1989; 13: 199-283.

5. Welch JP, Donaldsson GA. The clinical correlation of an autopsy study of recurrent colorectal cancer. Ann Surg 1979; 189: 496-500.

6. Pestana C, Reitemeier RJ, Moertel CG. The natural history of carcinoma of the colon and rectum. Am J Surg 1964; 108: 826-9.

7. Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, Lundstedt C, Hagerstrand I, Ranstam J, et al. Pattern of recurrence in liver resection for colorectal secondaries. World J Surg 1987; 11: 541-7.

8. Bozzetti F, Doci R, Bignami P, Morabito A, Gennari L. Patterns of failure following surgical resection of colorectal cancer liver metastases. Rational for a multimodal approach. Ann Surg 1987; 205: 264-70.

9. Jaffe BM, Donegan WL, Watson F, Spratt JS Jr. Factors influencing survival in patients with untreated hepatic metastases. Surg Gyn Obstet 1968; 127: 1-11.

10. Bengtsson G, Carlsson G, Hafström L, Jonsson PE. Natural history of patients with untreated liver metastases from colorectal cancer. Am J Surg 1981; 141: 586-9.

11. Fong Y, Kemeny N, Paty P, Blumgart LH, Cohen AM. Treatment of colorectal cancer: hepatic metastasis. Semin Surg Oncol 1996; 12: 219-52.

12. Leichman CG, Fleming TR, Muggia FM, Taingen CM, Ardalen B, Doroshow JH, et al. Phase II study of fluorouracil and its modulation in advanced colorectal cancer: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1995; 13: 1303-11.

13. Levi F, Zidani R, Misset JL. Randomized multicenter trial of chronotherapy with oxaliplatin, fluorouracil, and folinic acid in metastatic colorectal cancer. International Organization for Cancer Chronotherapy. Lancet 1997; 350: 681-6.

14. Kemeny MM, Goldberg D, Beatty D, Blayney D, Browning S, Doroshow J, et al. Results of a prospective randomized trial of continuous regional chemotherapy and hepatic resection as treatment of hepatic metast from colorectal primaries. Cancer 1986; 57: 492-8.

15. Reappraisal of hepatic arterial infusion in the treatment of nonresectable liver metastases from colorectal cancer. Meta-Analysis Group in Cancer. J Natl Inst 1996; 88: 252-8.

16. Cunningham D, Pyrhonen S, James RD. Randomised trial of irinotecan plus supportive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 1998; 352: 1413-8.

17. Mohiuddin M, Chen E, Ahmad N. Combined liver radiation and chemotherapy for palliation of hepatic metastases from colorectal cancer. J Clin Oncol 1996; 14: 722-8.

18. Holt RW, Nauta RJ, Lee TC, Heres EK, Dritschilo A, Harter KW, et al. Introperative interstitial radiation therapy for hepatic metastases from colorectal carcinomas. Am Surg 1988; 54: 231-3.

19. Morris DL, Ross WB. Australian experience of cryoablation of liver tumors: metastases. Surg Oncol Clin N Am 1996; 5: 391-7.

20. Ravikumar TS, Kane R, Cady B, Jenkins R, Clouse M, Steele GJ. A 5-year study of cryosurgery in the treatment of liver tumors. Arch Surg 1991; 126: 1520-3.

21. Korpan NN. Hepatic cryosurgery for liver metastases. Longterm follow-up. Ann Surg 1997; 225: 193-203.

22. Adam R, Akpinar E, Johann M, Kunstlinger F, Majno P, Bismuth H. Place of cryosurgery in the treatment of malignant liver tumors. Ann Surg 1997; 63: 63-8.

23. Tandan VR, Harmantas A, Gallinger S. Long-term survival after hepatic cryosurgery versus surgical resection for metastatic colorectal carcinoma: a critical review of the literature. Can J Surg 1997; 40: 175-81.

24. Adson MA, van Heerden JA, Adson MH, Wagner JS, Ilstrup DM. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Arch Surg 1984; 119: 647-51.

25. Huges KS, Simon R, Songhorabodi S, Adson MA, Ilstrup DM, Fortner JG, et al. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of patterns of recurrence. Surgery 1988; 100: 278-88.

26. Schlag P, Hohenberger P, Herfarth C. Resection of liver metastases in colorectal cancer. Competitive analysis of treatment results in synchronous versus metachronous metastases. Eur J Surg Oncol 1990; 16: 360-5.

27. Ringe B, Bechstein WO, Raab R, Meyer HJ, Pichlmayr R. Leberresectionen bei 157 Patienten mit colorectalen Metastasen. Chirurg 1990; 61: 272-9.

28. Doci R, Gennari L, Bignami P, Montalto F, Morabito A, Bozzetti F. One hundred patients with hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection: analysis of prognostic determinants. Br J Surg 1991; 78: 797-801.

29. Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofman A, Gall FP. Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries. Surgery 1991; 110: 13-29.

30. Rosen CB, Nagorney DM, Taswell HF, Helgeson SL, Ilstrup DM, van Heerden JA, et al. Perioperative blood transfusion and determinants of survival after liver resection for metastatic colorectal carcinoma. Ann Surg 1992; 216: 493-504.

31. Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofman A, Paul M. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg 1995; 19: 59-71.

32. Doci R, Bignami P, Montalto F, Gennari L. Prognostic factors for survival and disease-free survival in hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection. Tumori 1995; 81: 143-6.

33. Jaeck D, Bachellier P, Weber JC, Mourad M, Walf P, Boudjema K. Surgical treatment of synchronous hepatic metastasis of colorectal caners. Simoultaneous or delayed resections? Ann Chir 1996; 50: 507-12.

34. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC, Balladur P, Boudjema K, Bachellier P, Jaeck D. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Asssociation Francaise de Chirurgie. Cancer 1996; 77: 1254-62.

35. Taylor M, Forster J, Langer B, Taylor BR, Greig PD, Mahut C. A study of prognostic factors for hepatic resection for colorectal metastases. Am J Surg 1997; 173: 467-71.

36. Nadig DE, Wade TP, Fairchild RB, Virgo KS, Johnson FE. Major hepatic resection. Indications and results in a national hospital system from 1988 to 1992. Arch Surg 1997; 132: 115-9.

37. Jenkins LT, Millikan KW, Bines SD, Staren ED, Doolas A. Hepatic resections for metastatic colorectal cancer. Am Surg 1997; 63: 605-10.

38. Beckurts KT, Holscher AH, Thorban S, Bollschweiler E, Siewert JR. Significance of lymph node involvement at the hepatic hilum in the resection of colorectal liver metastases. Br J Surg 1997; 84: 1081-4.

39. Rees M, Plant G, Bygrave S. Late results justify resection for multiple hepatic metastases from colorectal cancer. Br J Surg 1997; 84: 1136-40.

40. Bakalakos EA, Kim JA, Young DC, Martin EW Jr. Determinants of survival following hepatic resection for metastatic colorectal cancer. World J Surg 1998; 22: 399-404.

41. Elias D, Cavalcanti A, Sabourin JC, Lassau N, Pignon JP, Ducreux M, et al. Resection of liver metastases from colorectal cancer: the real impact of surgical margin. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 174-9.

42. Hardy KJ, Fletcher DR, Jones RM. One hundred liver resections including comparison to non-resected liver-mobilized patients. Aust N Z J Surg 1998; 68: 716-21.

43. Ambiru S, Miyazaki M, Isono T, Ito H, Nakagawa K, Shimizu H, et al. Hepatic resections for colorectal metastases: analysis of prognostic factors. Dis Col Rectum 1999; 42: 632-9.

44. Harmon KE, Ryan JA Jr, Biehl TR, Lee FT. Benefits and safety of hepatic resection for colorectal metastases. Am J Surg 1999; 177: 402-4.

45. Bradley AL, Chapman WC, Wright JK, Marsh JW, Geevarghese S, Blair KT, et al. Surgical experience with hepatic colorectal metastasis. Am Surg 1999; 65: 560-6.

46. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999; 230: 309-29.

47. Iwatsuki S, Dvorchik I, Madariaga JR, Marsh JW, Dodson F, Bonham AC, et al. Hepatic resection for metastatic colorectal adenocarcinoma: a proposal of a prognostic scoring system. J Am Coll Surg 1999; 189: 291-9.

48. Ohlsson B, Stenram U, Tranberg KG. Resection of colorectal liver metastases: 25-year experience. World J Surg 1998; 22: 268-76.

49. Seifert JK, Bottger TC, Weigel TF, Gonner U, Junginger T. Prognostic factors following liver resection for hepatic metastases from colorectal cancer. Hepatogastroenterology 2000; 47: 239-46.

50. Jamison RL, Donohue JH, Nagorney DM, Rosen CB, Harmsen WE, Ilstrup DM. Hepatic resection for metastatic colorectal cancer results in cure for some patients. Arch Surg 1997; 132: 505-10.

51. Foster JH. Survival after liver resection for secondary tumors. Am J Surg 1978; 135: 389-94.

52. Butler J, Attiyeh FF, Daly JM. Hepatic resection for metastases of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet 1986; 162: 109-13.

53. Ekberg H, Tranberg KG, Anderson R, Lundstedt C, Hägerstrand I, Ranstam J, et al. Determinants of survival in liver resection for colorectal secondaries. Br J Surg 1986; 73: 727-31.

54. Iwatsuki S, Esquivel CO, Gordon RD, Starzl TE. Liver resection for metastatic colorectal cancer. Surgery 1986; 100: 804-10.

55. Nordlinger B, Quilichini MA, Parc R, Hannoun L, Delva E, Huguet C. Hepatic resection for colorectal liver metastases. Influence on survival of preoperative factors and surgery for recurrences in 80 patients. Ann Surg 1987; 205: 256-63.

56. Younes RN, Rogato A, Brennan MF. The influence of intraoperative hypotension and perioperative blood transfusion on disease - free survival in patients with complete resection of colorectal liver metastases. Ann Surg 1991; 214: 107-13.

57. Cady B, Stone MD, McDermott WV Jr, Jenkins RL, Bothe A, Lavin PT, et al. Technical and biological factors in disease-free survival after hepatic resection for colorectal cancer metastases. Arch Surg 1992; 127: 561-8.

58. Ooijen B, Wiggers T, Meijer S, Heijde MN, Slooff MJH, van der Velde CJH. Hepatic resections for colorectal metastases in the Netherlands. Cancer 1992; 70: 28-34.

59. Gayowski TJ, Iwatsuki S, Madariaga JR, Selby R, Todo S, Irish W, et al. Experience in hepatic resectin for metastatic colorectal cancer: analysis of clinical and pathological risk factors. Surgery 1994; 116: 703-10.

60. Seifert JK, Junginger T. Resection of liver metastases of colorectal tumors. A uni- and multivariate analysis of prognostic factors. Langenbecks Arch Chir 1996; 381: 187-200.

61. Wanebo HJ, Chu QD, Vezeridis MP, Soderberg C. Patient selection for hepatic resection of colorectal metastases. Arch Surg 1996; 131: 322-9.

62. Wang JY, Chiang JM, Jeng LB, Changchien CR, Chen JS, Hsu KC. Resection of liver metastases from colorectal cancer: are there any truly significant clinical prognosticators? Dis Colon Rectum 1996; 39: 847-51.

63. D'Angelica M, Brennan MF, Fortner JG, Cohen AM, Blumgart LH, Fong Y. Ninety-six five year survivors after liver resection for metastatic colorectal cancer. J Am Coll Surg 1997; 185: 554-9.

64. Jaeck D, Bachellier P, Guiguet M, Boudjema K, Vaillant JC, Balladur P, Nordlinger B. Long-term survival following resection of colorectal hepatic metastases. Association Francaise de Chirurgie. Br J Surg 1997; 84: 977-80.

65. Cady B, Jenkins RL, Steele GD Jr, Lewis WD, Stone MD, McDermott WV, et al. Surgical margin in hepatic resection for colorectal metastasis: a critical and improvable determinant of outcome. Ann Surg 1998; 227: 566-71.

66. Holm A, Bradley E, Aldrete JS. Hepatic resection of metastases from colorectal carcinoma. Morbidity, mortality, and pattern of recurrence. Ann Surg 1989; 209: 428-34.

67. Lise M, Da Pian PP, Nitti D, Pilati PL. Colorectal metastases to the liver: present results and future strategies. J Surg Oncol Suppl 1991; 2: 69-73.

68. Pedersen IK, Burcharth F, Roikjaer O, Baden H. Resection of liver metastases from colorectal cancer. Indications and results. Dis Col Rectum 1994; 37: 1078-82.

69. O'Connell MJ, Adson MA, Schutt J, Rubin J Moertel CG, Istrupu DM. Clinical trial of adjuvant chemoterapy after surgical resection of colorectal cancer metastatic to the liver. Mayo Clin Proc 1985; 60: 517-20.

70. Fernandez-Trigo V, Shamsa F, Sugarbaker PH, and other members of the Repeat Hepatic Resection Registry. Repeat liver resections from colorectal metastasis. Surgery 1995; 117: 296-304.

71. Wagner JS, Adson MA, Van Heerden JA, Adson MH, Ilstrup DM. The natural history of heptaic metastases from colorectal cancer. Ann Surg 1984; 199: 502-8.

72. Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofmann A. Hepatic metastases from colorectal carcinoma: impact of surgical resection on the natural history. Br J Surg 1990; 77: 1241-6.

73. Bismuth H, Adam R, Levi F, Farabos C, Waechter F, Castaing D, et al. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 1996; 224: 509-20; discussion 520-2.

74. Neeleman N, Andersson R. Repeated liver resection for recurrent liver cancer. Br J Surg 1996; 83: 893-901.