Ritstjórnargreinar
Að nota lyf þegar hætt er að reykja
Það er gagnlegt að eiga fleiri valkosti en nikótínlyf þegar glímt er við reykingar. Reykingar valda krabbameinum og flýta fyrir æðakölkun. Þær leiða einnig til kransæðasjúkdóms, æðaþrengsla í fótum, æðagúls og heilaslags. Dýratilraunir gefa til kynna að nikótín geti stuðlað að æðakölkun en engin afgerandi gögn um það hafa komið fram við rannsóknir á mönnum (1). Það er ekki unnt að fullyrða að nikótín sé skaðlaust í þessu tilliti þótt alltént megi segja að nikótín eitt sér sé skárra en reykingar.
Við reykbindindi er staðfesta reykingamannsins aðalatriðið og sá stuðningur sem hann nýtur. Það er ekki lengur umdeilt að nota nikótínlyf sem hækju þegar hætt er að reykja enda hafa þau sannað gildi sitt í yfir 80 rannsóknum (2). Ýmis lyfjaform nikótíns hafa verið þróuð til að auðvelda varanlegt reykbindindi. Má þar nefna tyggigúmmí, forðaplástur, nefúðalyf, innsogslyf og tungurótartöflur. Í grófum dráttum má segja að slík lyf tvöfaldi árangurinn og er hann þá mældur sem samfellt reykbindindi í 365 daga (2-3). Þetta þýðir að 10-30% þeirra sem reyndu að hætta eru enn reyklausir einu ári síðar, allt eftir því hve mikill stuðningur var veittur ásamt nikótínlyfinu. Önnur lyf hafa ekki staðið til boða.
Hvers vegna er árangurinn ekki betri en raun ber vitni? Mannleg breytni með öllum leynihólfum sínum er eins og fjölmúlavíl sem ekki verður upp lokið "nema til komi kvæðið". Sumir reykja vegna eftirsóknarverðra áhrifa nikótíns eins og þeirra að auka árvekni, minnka þreytu og auðvelda slökun. Aðrir reykja vegna þess unaðar sem fyrstu sígarettur dagsins veita en fá ekkert út úr hinum. Mismunandi ástæður eru líka fyrir því að tilraunir til að hætta að reykja fara út um þúfur svo sem skapillska, stöðugt hungur og streita. Einnig erfiðleikar að einbeita sér og of mikil áfengisneysla. Hræðsla við að nota nikótínlyf grefur oft undan árangri. Svo er hitt að nikótínlyf verka misvel og svörun við þeim er einstaklingsbundin. Þeim eldri gengur betur að hætta en þeim yngri.
Fráhvarfseinkenni eins og leiði og þunglyndi, eru algeng fyrstu vikurnar en oft líka mörgum mánuðum eftir upphaf reykbindindis. Kunnugt er að hjá þeim sem hætta að reykja er verkun boðefna eins og dópamíns, nóradrenalíns og serótóníns í lágmarki og þunglyndislyf geta framlengt og aukið áhrif þessara boðefna. Í tilraunum með þunglyndislyf í reykbindindi hefur það sýnt sig að einkum tvö lyf, nórtryptilín og búprópíon standa upp úr og auka líkur á árslöngu samfelldu reykbindindi. Prófun á öðrum lyfjum, til dæmis sertraline (4), venlafaxine(4) og citalopram (5) bar engan árangur. Prófun á flúoxetíni hefur ekki sýnt einhlítar niðurstöður (5-6).
Tvær rannsóknir hafa sýnt fram á virkni nórtryptilíns við meðferð reykinga (7-8). Svipað og búprópíon hindrar það endurupptöku nóradrenalíns í taugaenda og minnkar boð frá bláskák (locus ceruleus). Það hindrar endurupptöku serótóníns en ekki endurupptöku dópamíns, hvort tveggja öfugt við búprópíon (6). Hall notaði 100mg á dag og mat árangur sem samfellt reykbindindi í 12 mánuði en Prochazka notaði 75mg á dag og mat árangur sem samfellt reykbindindi í sex mánuði. Reykbindindi í þessum tveimur rannsóknum var 2,83 falt líklegra í nórtryptilínhópi heldur en lyfleysuhópi, 95% öryggismörk: 1,59-5,03 (3). Algengasta aukaverkun nórtryptilíns var munnþurrkur, breytt bragðskyn, syfja og óþægindi frá meltingarfærum. Það getur valdið alvarlegum og jafnvel lífshættulegum hjartsláttartruflunum ef það er tekið í hærri skömmtum en mælt er með.
Búprópíon (amfebutamone) er amínóketóna og líkist díetýlprópíoni sem hefur verið notað sem megrunarlyf. Það ræsir semjukerfið (sympatic nervous system) líkt og nikótín gerir. Búprópíon er talið verka með því að koma í veg fyrir endurupptöku dópamíns og nóradrenalíns í taugaenda og mögulega með því að draga úr boðum frá bláskák (5). Örvandi eiginleikar lyfsins gagnast gegn sleni sem er hluti af fráhvarfseinkennum nikótíns. Þegar búprópíon er notað gegn reykinganauð er byrjað viku fyrir reykbindindi og lyfið tekið í sjö til níu vikur. Í skammtarannsókn á áhrifum lyfsins voru lyfleysa, 100mg/dag, 150mg/dag og 300mg/dag borin saman og sýndu niðurstöður jákvætt línulegt samband milli skammta og svörunar (9).
Í annarri rannsókn var búprópíon eitt sér marktækt virkara (18,4% í reykbindindi eftir eitt ár) en nikótínplástur (9,8%). Það gaf enn betri raun að nota búprópíon og nikótínplástur saman (22,5%) en að nota nikótínplástur einan sér (9,8%) (10). Árangur fjögurra birtra rannsókna á einungis búprópíóni mældur sem 12 mánaða samfellt reykbindindi var 2,73 falt líklegri meðal þeirra sem fengu búprópíon heldur en meðal þeirra sem fengu lyfleysu, 95% öryggismörk: 1,90-3,94 (4). Með notkun búprópíons þyngdust þátttakendur síður borið saman við lyfleysuhóp.
Önnur rannsókn kannaði áhrif langvarandi búprópíonnotkunar til að hindra að reykingar tækju sig upp eftir að fráhvarfstíminn (einn til tveir mánuðir) var liðinn (11-12). Búprópíon seinkaði því að reykingar tækju sig upp. Þó kom í ljós að einu ári eftir að meðferð lauk og tveimur árum eftir upphaf reykbindindis voru þrír fjórðu þeirra sem voru í reykbindindi eftir fyrstu sjö vikurnar farnir að reykja aftur og marktækur munur milli samanburðarhópanna var ekki lengur til staðar.
Algengustu aukaverkanir búprópíons eru svefntruflanir (30-40%), munnþurrkur (10%) og ógleði (13). Í rannsókn Hurts (9) urðu 5-8% að hætta á búprópíoni vegna aukaverkana en í 5% í lyfleysuhópi. Í rannsókn Jorenbys (10) voru samsvarandi tölur 12% fyrir búprópíon, 7% fyrir nikótínplástur, 11% fyrir búprópíon og nikótínplástur og 4% fyrir lyfleysuhóp. Fyrri tilraunir með búprópíon, sem lyf gegn þunglyndi, bentu til aukinnar hættu á krampa og hækkuðum blóðþrýstingi. Krampar tengdust styrk lyfsins í sermi og var áhættan 0,1% við 300mg á dag og 0,4% við 450mg á dag (5). Áhættan var meiri hjá þeim sem höfðu fyrri sögu um krampa, heilaáverka eða drykkjusýki. Við notkun á 150mg forðatöflum með dagskömmtum 300mg á dag, gefið í tveimur skömmtum, virðist tíðni krampa ekki vera meiri en 1/1000. Með forðatöflunum frásogast lyfið hægar og hugvirku áhrifin koma ekki eins snöggt. Lyfinu skal alls ekki ávísa þeim sem hafa flogaveiki eða þar sem hætta er á krömpum. Hluti þeirra sem vilja hætta að reykja eru þegar á lyfjum gegn þunglyndi. Nauðsynlegt getur verið að minnka skammta þeirra lyfja ef umbrot búprópíons er á sama stað í lifrinni.
Búprópíon er einfalt í notkun og losar neytandann strax við nikótín. Það er lítið eða ekki ávanabindandi, virkar gegn þunglyndi og má sameina nikótínlyfjum ef þörf krefur. Ókostir þess eru að við mikil fráhvarfseinkenni reykinga er ekki hægt að auka við skammta líkt og gera má við nikótínlyf. Hátt verð og svefntruflanir geta líka spillt fyrir. Krampaáhætta virðist lítil ef gagnábendingar eru virtar og forðatöflur notaðar. Ítarlegri rannsóknir á virkni búprópíons eru nauðsynlegar meðal annars til að meta betur notagildi þess borið saman við nikótínlyf. Það er einnig þörf á fleiri rannsóknum þar sem fleiri lyf eru gefin samtímis með það fyrir augum að minnka hættu á að reykingar taki sig upp þegar frá líður.
Nikótín er það efni í tóbaki sem viðheldur reykingum og þess vegna er eðlilegt að heimila nikótínlyf í lausasölu fyrst sígarettur eru seldar í lausasölu. Reykingamenn sem hætta upp á eigin spýtur og nota nikótínlyf auka líkur sínar á reykbindindi úr um 5% í 10% (3). Ef þeir fara að reykja aftur er ólíklegt að ná betri árangri með sömu aðferð. Þá getur komið til kasta læknis að ráðleggja næsta skref. Við slíka tilraun til reykbindindis geta reykingamenn aukið líkur sínar á reykbindindi úr 10% í 20% ef þeir nota búprópíon og/eða nikótínlyf (14-15). Nórtryptilín er lakari valkostur á þessu stigi. Ekki er unnt að fullyrða að búprópíon sé betra en nikótínlyf eða öfugt en það ætti í öllu falli ekki að ávísa búprópíoni nema eftir viðtal og skoðun. Við valið þarf að taka tillit til vilja sjúklings, fyrri tilrauna til að hætta að reykja, aukaverkana, ávinnings af reykbindindi og annarra þátta. Kostnaðargreining setur aðgerðir gegn reykingum hátt á lista yfir skynsamlega nýtingu fjármuna í heilbrigðisþjónustu.
Búprópíon er góð viðbót í vopnabúrið og fyrsta nýja lyfið gegn reykingum í 15 ár sem ekki er nikótín. Það er virkt gegn reykingum og skapar sóknarfæri til að bæta heilsu einstaklinga og þjóða. Í dag reykja 25% Íslendinga á aldrinum 18-69 ára. Einn af hverjum tveimur sem reykja ævilangt deyja ótímabærum dauða vegna reykingasjúkdóma. Lyfjameðferð þegar hætt er að reykja hefur sannað gildi sitt og er með virkustu leiðum sem þekktar eru að varanlegu reykbindindi.
Heimildir
Við reykbindindi er staðfesta reykingamannsins aðalatriðið og sá stuðningur sem hann nýtur. Það er ekki lengur umdeilt að nota nikótínlyf sem hækju þegar hætt er að reykja enda hafa þau sannað gildi sitt í yfir 80 rannsóknum (2). Ýmis lyfjaform nikótíns hafa verið þróuð til að auðvelda varanlegt reykbindindi. Má þar nefna tyggigúmmí, forðaplástur, nefúðalyf, innsogslyf og tungurótartöflur. Í grófum dráttum má segja að slík lyf tvöfaldi árangurinn og er hann þá mældur sem samfellt reykbindindi í 365 daga (2-3). Þetta þýðir að 10-30% þeirra sem reyndu að hætta eru enn reyklausir einu ári síðar, allt eftir því hve mikill stuðningur var veittur ásamt nikótínlyfinu. Önnur lyf hafa ekki staðið til boða.
Hvers vegna er árangurinn ekki betri en raun ber vitni? Mannleg breytni með öllum leynihólfum sínum er eins og fjölmúlavíl sem ekki verður upp lokið "nema til komi kvæðið". Sumir reykja vegna eftirsóknarverðra áhrifa nikótíns eins og þeirra að auka árvekni, minnka þreytu og auðvelda slökun. Aðrir reykja vegna þess unaðar sem fyrstu sígarettur dagsins veita en fá ekkert út úr hinum. Mismunandi ástæður eru líka fyrir því að tilraunir til að hætta að reykja fara út um þúfur svo sem skapillska, stöðugt hungur og streita. Einnig erfiðleikar að einbeita sér og of mikil áfengisneysla. Hræðsla við að nota nikótínlyf grefur oft undan árangri. Svo er hitt að nikótínlyf verka misvel og svörun við þeim er einstaklingsbundin. Þeim eldri gengur betur að hætta en þeim yngri.
Fráhvarfseinkenni eins og leiði og þunglyndi, eru algeng fyrstu vikurnar en oft líka mörgum mánuðum eftir upphaf reykbindindis. Kunnugt er að hjá þeim sem hætta að reykja er verkun boðefna eins og dópamíns, nóradrenalíns og serótóníns í lágmarki og þunglyndislyf geta framlengt og aukið áhrif þessara boðefna. Í tilraunum með þunglyndislyf í reykbindindi hefur það sýnt sig að einkum tvö lyf, nórtryptilín og búprópíon standa upp úr og auka líkur á árslöngu samfelldu reykbindindi. Prófun á öðrum lyfjum, til dæmis sertraline (4), venlafaxine(4) og citalopram (5) bar engan árangur. Prófun á flúoxetíni hefur ekki sýnt einhlítar niðurstöður (5-6).
Tvær rannsóknir hafa sýnt fram á virkni nórtryptilíns við meðferð reykinga (7-8). Svipað og búprópíon hindrar það endurupptöku nóradrenalíns í taugaenda og minnkar boð frá bláskák (locus ceruleus). Það hindrar endurupptöku serótóníns en ekki endurupptöku dópamíns, hvort tveggja öfugt við búprópíon (6). Hall notaði 100mg á dag og mat árangur sem samfellt reykbindindi í 12 mánuði en Prochazka notaði 75mg á dag og mat árangur sem samfellt reykbindindi í sex mánuði. Reykbindindi í þessum tveimur rannsóknum var 2,83 falt líklegra í nórtryptilínhópi heldur en lyfleysuhópi, 95% öryggismörk: 1,59-5,03 (3). Algengasta aukaverkun nórtryptilíns var munnþurrkur, breytt bragðskyn, syfja og óþægindi frá meltingarfærum. Það getur valdið alvarlegum og jafnvel lífshættulegum hjartsláttartruflunum ef það er tekið í hærri skömmtum en mælt er með.
Búprópíon (amfebutamone) er amínóketóna og líkist díetýlprópíoni sem hefur verið notað sem megrunarlyf. Það ræsir semjukerfið (sympatic nervous system) líkt og nikótín gerir. Búprópíon er talið verka með því að koma í veg fyrir endurupptöku dópamíns og nóradrenalíns í taugaenda og mögulega með því að draga úr boðum frá bláskák (5). Örvandi eiginleikar lyfsins gagnast gegn sleni sem er hluti af fráhvarfseinkennum nikótíns. Þegar búprópíon er notað gegn reykinganauð er byrjað viku fyrir reykbindindi og lyfið tekið í sjö til níu vikur. Í skammtarannsókn á áhrifum lyfsins voru lyfleysa, 100mg/dag, 150mg/dag og 300mg/dag borin saman og sýndu niðurstöður jákvætt línulegt samband milli skammta og svörunar (9).
Í annarri rannsókn var búprópíon eitt sér marktækt virkara (18,4% í reykbindindi eftir eitt ár) en nikótínplástur (9,8%). Það gaf enn betri raun að nota búprópíon og nikótínplástur saman (22,5%) en að nota nikótínplástur einan sér (9,8%) (10). Árangur fjögurra birtra rannsókna á einungis búprópíóni mældur sem 12 mánaða samfellt reykbindindi var 2,73 falt líklegri meðal þeirra sem fengu búprópíon heldur en meðal þeirra sem fengu lyfleysu, 95% öryggismörk: 1,90-3,94 (4). Með notkun búprópíons þyngdust þátttakendur síður borið saman við lyfleysuhóp.
Önnur rannsókn kannaði áhrif langvarandi búprópíonnotkunar til að hindra að reykingar tækju sig upp eftir að fráhvarfstíminn (einn til tveir mánuðir) var liðinn (11-12). Búprópíon seinkaði því að reykingar tækju sig upp. Þó kom í ljós að einu ári eftir að meðferð lauk og tveimur árum eftir upphaf reykbindindis voru þrír fjórðu þeirra sem voru í reykbindindi eftir fyrstu sjö vikurnar farnir að reykja aftur og marktækur munur milli samanburðarhópanna var ekki lengur til staðar.
Algengustu aukaverkanir búprópíons eru svefntruflanir (30-40%), munnþurrkur (10%) og ógleði (13). Í rannsókn Hurts (9) urðu 5-8% að hætta á búprópíoni vegna aukaverkana en í 5% í lyfleysuhópi. Í rannsókn Jorenbys (10) voru samsvarandi tölur 12% fyrir búprópíon, 7% fyrir nikótínplástur, 11% fyrir búprópíon og nikótínplástur og 4% fyrir lyfleysuhóp. Fyrri tilraunir með búprópíon, sem lyf gegn þunglyndi, bentu til aukinnar hættu á krampa og hækkuðum blóðþrýstingi. Krampar tengdust styrk lyfsins í sermi og var áhættan 0,1% við 300mg á dag og 0,4% við 450mg á dag (5). Áhættan var meiri hjá þeim sem höfðu fyrri sögu um krampa, heilaáverka eða drykkjusýki. Við notkun á 150mg forðatöflum með dagskömmtum 300mg á dag, gefið í tveimur skömmtum, virðist tíðni krampa ekki vera meiri en 1/1000. Með forðatöflunum frásogast lyfið hægar og hugvirku áhrifin koma ekki eins snöggt. Lyfinu skal alls ekki ávísa þeim sem hafa flogaveiki eða þar sem hætta er á krömpum. Hluti þeirra sem vilja hætta að reykja eru þegar á lyfjum gegn þunglyndi. Nauðsynlegt getur verið að minnka skammta þeirra lyfja ef umbrot búprópíons er á sama stað í lifrinni.
Búprópíon er einfalt í notkun og losar neytandann strax við nikótín. Það er lítið eða ekki ávanabindandi, virkar gegn þunglyndi og má sameina nikótínlyfjum ef þörf krefur. Ókostir þess eru að við mikil fráhvarfseinkenni reykinga er ekki hægt að auka við skammta líkt og gera má við nikótínlyf. Hátt verð og svefntruflanir geta líka spillt fyrir. Krampaáhætta virðist lítil ef gagnábendingar eru virtar og forðatöflur notaðar. Ítarlegri rannsóknir á virkni búprópíons eru nauðsynlegar meðal annars til að meta betur notagildi þess borið saman við nikótínlyf. Það er einnig þörf á fleiri rannsóknum þar sem fleiri lyf eru gefin samtímis með það fyrir augum að minnka hættu á að reykingar taki sig upp þegar frá líður.
Nikótín er það efni í tóbaki sem viðheldur reykingum og þess vegna er eðlilegt að heimila nikótínlyf í lausasölu fyrst sígarettur eru seldar í lausasölu. Reykingamenn sem hætta upp á eigin spýtur og nota nikótínlyf auka líkur sínar á reykbindindi úr um 5% í 10% (3). Ef þeir fara að reykja aftur er ólíklegt að ná betri árangri með sömu aðferð. Þá getur komið til kasta læknis að ráðleggja næsta skref. Við slíka tilraun til reykbindindis geta reykingamenn aukið líkur sínar á reykbindindi úr 10% í 20% ef þeir nota búprópíon og/eða nikótínlyf (14-15). Nórtryptilín er lakari valkostur á þessu stigi. Ekki er unnt að fullyrða að búprópíon sé betra en nikótínlyf eða öfugt en það ætti í öllu falli ekki að ávísa búprópíoni nema eftir viðtal og skoðun. Við valið þarf að taka tillit til vilja sjúklings, fyrri tilrauna til að hætta að reykja, aukaverkana, ávinnings af reykbindindi og annarra þátta. Kostnaðargreining setur aðgerðir gegn reykingum hátt á lista yfir skynsamlega nýtingu fjármuna í heilbrigðisþjónustu.
Búprópíon er góð viðbót í vopnabúrið og fyrsta nýja lyfið gegn reykingum í 15 ár sem ekki er nikótín. Það er virkt gegn reykingum og skapar sóknarfæri til að bæta heilsu einstaklinga og þjóða. Í dag reykja 25% Íslendinga á aldrinum 18-69 ára. Einn af hverjum tveimur sem reykja ævilangt deyja ótímabærum dauða vegna reykingasjúkdóma. Lyfjameðferð þegar hætt er að reykja hefur sannað gildi sitt og er með virkustu leiðum sem þekktar eru að varanlegu reykbindindi.